1 апреля 2014 Кабинет Министров Украины утвердил Концепцию реформирования местного самоуправления и территориальной организации власти в Украине. Среди прочих его положений особое внимание привлекает идея децентрализации финансирования здравоохранения и системы управления ею. В частности, на органы местного самоуправления будет возложено обеспечение деятельности скорой медицинской помощи, первичного звена, а также профилактического направления. Забота же о вторичном звене останется компетенцией власти районного уровня. Медицинская общественность неоднозначно восприняла такую инициативу. Некоторые подняли обе руки «за», кто-то расценил это, как первоапрельскую шутку об удельных княжествах в здравоохранении, большинство же считает, что в случае закрепления идеи в Конституции Украины всем нам будет не до шуток.
Валерия ЛЕХАН, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Организация и управление здравоохранением», доктор медицинских наук, профессор
Сергей ДЯЧЕНКО, эксперт по подготовке международных проектов в области здравоохранения, директор ООО «CIET Holding»
Только при такой организации больницы становятся достаточно мощными учреждениями, обеспечивающими достаточную медицинскую практику для персонала и постоянный рост профессиональной квалификации, предоставление пациентам качественной медицинской помощи, эффективное использование имеющихся ресурсов, благоприятный инвестиционный климат.
Следует отметить, что в рамках реализации Закона Украины 2011 года «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и городе Киеве» удалось реализовать некоторые из этих подходов. В частности, консолидировано пул финансов на областном уровне для оказания вторичной и третичной медицинской помощи, обеспечено экономическую мотивацию медицинского персонала первичного контакта, сформировано единую система экстренной медицинской помощи на уровне области. В случае же реализации Концепции КМУ не стоит рассчитывать на повышение качества медицинской помощи, внедрение стандартов качества медицинских услуг, соответствующих международным критериям и т.д., поскольку у персонала больницы будет отсутствовать мотивация по совершенствованию, а тем более введению международной системы качества ISO. Следствием воплощения идей Концепции является то, что и государство, и соответствующие общины в дальнейшем будут содержать неэффективные и высокозатратные заведения здравоохранения с низким уровнем качества медицинской помощи. Такого страна долго не выдержит! К тому же в итоге мы получим разочарование медицинского сообщества о возможности любых позитивных изменений в отрасли и, соответственно, еще большее сопротивление реформам. Необходимо скорректировать тактику и стратегию реформ, не изменяя их фундаментальных основ, которые, в частности, были поддержаны Всемирным банком. Возвращение к старой организации системы здравоохранения, которая доказала свою неэффективность за 20 последних лет и является слишком затратной для государства и для населения, не удовлетворит ни власть, ни общины. Бесспорно, более мощные общины, имеющие необходимые средства, научный потенциал и менеджеров для развития системы здравоохранения, более-менее справятся с этими вызовами. Но таких общин очень мало — например, даже элементарные экономические расчеты доказывают несостоятельность сельских общин содержать систему экстренной медицинской помощи надлежащего качества за собственные средства. Это возможно лишь при условии объединения общин и создания единой диспетчерской службы. Впрочем, дело не только в средствах. Прежде всего, говорится об отсутствии необходимых знаний у руководителей системы здравоохранения, главных врачей, экономистов, бухгалтеров для работы в новых экономично-административных условиях. Идеальным выходом из такой ситуации также является объединение общин — для формирования единого пула знаний и, соответственно, профессионального руководства.
Кроме того, в случае отсутствия системы экономической мотивации больниц к предоставлению эффективной и качественной медицинской помощи в Украине не удастся ввести медицинское страхование. Кстати, один из компонентов будущего проекта Всемирного банка направлен именно на внедрение системы возмещения расходов больницам за пролеченные случаи (на основе диагностически родственных групп), что является одним из «китов» страховой медицины. Так вот подходы, предложенные Концепцией, не позволят воплотить эту идею. Наконец, шаг назад может не только окончательно разрушить систему здравоохранения, но и убить веру населения в перемены к лучшему при новой власти.
Марина ШЕВЧЕНКО, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидат медицинских наук
Мы отошли от финансирования «первички» органами местного самоуправления базового уровня еще в 2010 году. Ведь известно: чем мощнее финансирование, тем больше возможностей для развития медицинских учреждений, а районные и областные бюджеты более самодостаточны, чем сельские и поселковые.
Области, которые были определены базовыми в пилотном реформировании, доказали, что централизованное финансирование является эффективным. Это помогло модернизировать первичное звено, расширить и оснастить сеть амбулаторий семейной медицины, особенно в сельской местности, создать центры ПМСП, подготовить кадры семейных врачей.
Так же внедрение принципа региональной экстерриториальности в деятельность реформированной службы экстренной медицинской помощи значительно улучшило ее работу. Если же финансирование этого вида медицинской помощи перевести на общины сел и поселков, «скорая» вообще не всегда сможет доехать до больного.
Кто-то может упрекнуть, мол, в Польше довольно успешно прошла реформа местного самоуправления, в том числе и в медицинской отрасли. Но мы не можем приравнивать себя к Польше, так как там введено медицинское страхование, а, следовательно, действует совсем другая система.
К сожалению, упомянутую Концепцию, которая уже принята Правительством, не было согласовано с Минздравом Украины. Очень надеюсь, что и руководство профильного министерства, и медицинская община объективно оценят нежелательные последствия внедрения идей Концепции и выскажут свое принципиальное несогласие по этому поводу.
Виктор ЛЫСАК, директор департамента здравоохранения Полтавской облгосадминистрации
Одним из главных факторов успешности реформы первичной медицинской помощи в Полтавской области стала именно централизация средств территориальных общин на уровне районных бюджетов. Благодаря этому наконец достигнут удовлетворительный уровень финансирования потребностей «первички», что значительно улучшило ее качество и профилактическую составляющую.
Смогут ли территориальные общины делать это так же эффективно? Нет, и еще раз нет! В конечном итоге мы получим остаточный принцип финансирования учреждений здравоохранения на селе, и врачи там будут работать каждый сам по себе, а не в составе профессиональной команды, как сейчас.
И уж совсем неприемлемо положение Концепции по децентрализации экстренной медицинской помощи. Полтавский областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф с 1 января 2013 года является главным учреждением в регионе, который выполняет функции содержания, финансирования, координации, управления, обеспечения, мониторинга деятельности службы, прогнозирования его потребностей (кадровых, ресурсных, материальных и т.п.). До вступления в силу закона об экстренной помощи все эти вопросы решались на местах — не всегда качественно и эффективно. Одним из главных принципов деятельности службы экстренной медицинской помощи в ее нынешнем формате является региональная экстерриториальность, что помогает ускорить доставку больного в больницу, привлекать и эффективно использовать все ресурсы службы в случае чрезвычайных ситуаций и т.п.
А что будет, когда мы, согласно Концепции, переведем финансирование этой службы на уровень местных общин? Не вернет ли это нас в проблематичное прошлое, когда на уровне одного района решали, поедет ли карета «скорой» в соседний район, где нет свободной машины?
22 апреля 2014 мы обратились к Министру здравоохранения Украины с письмом, в котором изложили свою оценку положений Концепции по децентрализации первичной и экстренной медицинской помощи к базовому уровню местного самоуправления: такая децентрализация является нецелесообразной и нерациональной.
Татьяна БАБИЙ, директор департамента здравоохранения и курортов Винницкой областной государственной администрации
Сейчас управлению отраслью на местах уже передана часть полномочий, которые когда-то были закреплены исключительно за центральными органами исполнительной власти, в частности, аккредитации учреждений здравоохранения. Я уверена, что именно местные органы исполнительной власти могут дать реальную оценку работы медицинских учреждений на соответствующей территории (с учетом всех особенностей).
На сегодня мы уже построили четкую структуру первичного звена, создав 33 юридически самостоятельных центра ПМСП, которые являются основными распорядителями средств отрасли на уровне районов и непосредственными участниками формирования бюджетов районных советов. Формирование сети учреждений первичного звена продолжается. И, по моему мнению, передача их на финансирование сельским и поселковым бюджетам (в контексте децентрализации местного самоуправления) на сегодня экономически не обоснована: большинство таких бюджетов не способно полноценно содержать медицинское учреждение. Анализ функционирования и финансирования отрасли здравоохранения области (до разграничения бюджетов и перевода первичного уровня на районный бюджет) показал, что значительная часть средств, выделенных на сельское здравоохранение, в медицинские учреждения не доходила, иногда председатели сельских советов перераспределяли их на другие, немедицинские, потребности. Некоторые поселковые и сельские советы финансировали ФАПы и врачебные амбулатории в пределах 200-300 грн — на медикаменты для неотложной помощи в год. А на их капитальные и текущие ремонты иногда не выделялось ни единой копейки. Благодаря аккумуляции ПМП на уровне районных бюджетов в области отремонтировано помещение сельских учреждений здравоохранения, подведены газо- и водоснабжение на общую сумму 62 млн грн, что в 5 раз больше, чем до 2011 года, когда эти заведения были на балансе сельских советов. К тому же исполнительная власть в районах области всячески привлекает внебюджетные средства, в результате чего в 2013 году отремонтировано большинство заведений «первички». Также они получили новое медицинское оборудование и автотранспорт на общую сумму более 63 млн грн. Кроме того, руководители районов заботятся о закреплении медицинских кадров в сельской местности. Этому способствует программа «местных стимулов» — в Винницком медуниверситете учатся 58 студентов из числа сельской молодежи, которые будут трудоустроены на должности семейных врачей в селах области, в 2013 году началось строительство по программе «Доступное жилье».
Считаю, что децентрализация позволит обеспечить действенный контроль расходов бюджетных средств, устранит дублирование медицинских услуг (путем создания единого медицинского пространства), обеспечит развитие системы здравоохранения через объединение всех программ в областную программу развития здравоохранения, будет способствовать развитию межотраслевой деятельности на районном или областном уровне.
ОТ РЕДАКЦИИ: 11 июня 2014 года Правительство одобрило еще один законопроект в направлении реформы местного самоуправления «О добровольном объединении территориальных общин», который предусматривает, что малочисленные территориальные общины могут объединяться на добровольной основе, чтобы быть способными решать вопросы местного уровня. Несколько ранее Правительство направило в Верховную Раду Украины еще один законопроект «О сотрудничестве территориальных общин», где говорится о возможности заключать соглашения между общинами, создавать совместные органы управления и т.д. Станут ли эти законы прочными заплатками, которые закроют пробелы Концепции в области медицины?
