Доступная и качественная медицина начинается с финансирования

Идеальных методов финансирования здравоохранения (как и универсальной его модели) не существует. Все зависит от удачного или, наоборот, неудачного их сочетания. Позитивным примером в этом смысле является финансирование здравоохранения Республики Молдова. Страна, стартовавшая с таким же «багажом», как у и других советских республик, сумела значительно опередить их в реформах медицинской отрасли, которые способствовали реальному улучшению здоровья населения. Стоит ли Украине поучиться у соседки?

Равные возможности, универсальная доступность

Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наук

В Единой программе обязательного медицинского страхования (гарантированный объем медицинской помощи) указаны виды медицинской помощи, предоставляемые всем застрахованным лицам и являющиеся универсальным пакетом услуг, который должным образом обязан удовлетворить потребности населения. Его разрабатывают с учетом демографических тенденций в государстве, уровня смертности и приоритетов общественного здравоохранения с целью обеспечения равноправного доступа граждан к основным качественным медицинским услугам (внимание акцентировано на уязвимых слоях населения и группах риска). Пакет услуг также должен соответствовать принципу «соотношения цены и качества», поэтому прежде всего он предусматривает профилактику заболеваний.

Важно и то, что всем гражданам Молдовы, в том числе и незастрахованным лицам, бесплатно предоставляется ургентная догоспитальная и первичная медицинская помощь — в объеме, установленном Единой программой (это касается и назначения лекарств, стоимость которых компенсируется). Также всем без исключения гражданам предоставляется специализированная амбулаторная и стационарная медицинская помощь при социально обусловленных заболеваниях с высоким риском для общественного здоровья. Согласно законодательству эти расходы покрываются за счет средств фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с законодательством Республики Молдова медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования предоставляется поставщиками медицинских услуг, независимо от их формы собственности и организационно-правовой формы.

В 2015 г. с поставщиками были заключены договоры на такие виды медицинской помощи:

• скорая догоспитальная;
• первичная;
• амбулаторная специализированная;
• стационарная;
• высокоспециализированные медицинские услуги;
• домашний уход.

Договоры предусматривают разные методы оплаты поставщикам медицинских услуг:

• подушный;
• за услугу;
• за пролеченный случай;
• за койко-день;
• за посещение;
• метод глобального бюджета;
• ретроспективная оплата за услугу в рамках контрактованного бюджета;
• надбавка за показатели эффективности.

Однако комбинация разных методов зависит от того, какой вид медицинской помощи оплачивается.

Методы на выбор

Например, для оплаты скорой догоспитальной медицинской помощи используется подушный метод плюс надбавки за показатели эффективности. К последним относятся:

• отсутствие расхождений между диагнозом, установленным службой скорой догоспитальной медицинской помощи, и клиническим диагнозом (не менее 85% случаев);
• обеспеченность зональной станции врачами (2,5 на 10 тыс. населения). Подушный тариф для скорой медицинской помощи составляет 3,73 дол., отдельно выделяются средства на стимулирование работников.

Учреждения здравоохранения ПМП заключают договоры с Национальной медицинской страховой компанией на основании соответствующих критериев. В частности, учитывается общее количество лиц (застрахованных и незастрахованных), зарегистрированных в Реестре учреждений здравоохранения и предоставляющих ПМП. Тарифы корректируются с учетом возраста прикрепленного населения:

• от 0 до 4 лет 11 месяцев и 29 дней — 14,39 дол.;
• от 5 до 49 лет 11 месяцев и 29 дней — 8,46 дол.;
• от 50 лет — 12,7 дол. (по курсу Национального банка Молдовы).

Для оплаты ПМП применяют подушный метод, глобальный бюджет (для центров здоровья, дружественных к молодежи; центров психического здоровья), надбавки за показатели эффективности. Работу врачей первички оценивают ежеквартально по определенным критериям.

Первый критерий — это профилактика, раннее выявление и наблюдение заболеваний.

В частности, по сердечно-сосудистым болезням учитывают:

• количество пациентов с повышенным артериальным давлением, которые находятся на учете и получают лечение согласно национальному клиническому протоколу под наблюдением семейного врача (3,5 балла за каждого человека);
• число лиц в возрасте от 40 до 65 лет без сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), которым рассчитан показатель SCORE (5 баллов);
• количество людей с впервые выявленным повышенным артериальным давлением, которые прошли учебу по программе «Школа пациента с гипертонией» (4 балла).

Относительно сахарного диабета (СД):

• число лиц в возрасте старше 40 лет из группы риска, у которых определен уровень глюкозы в крови (4 балла);
• количество больных СД, которые находятся на учете и получают лечение согласно национальному клиническому протоколу под наблюдением семейного врача (3,5 балла);
• численность пациентов с впервые выявленным СД, обученных по программе «Школа пациента с сахарным диабетом» (4 балла).

Также критериями по онкологическим заболеваниям являются:

• количество женщин в возрасте от 25 до 61 года, которым выполнен тест Бабеш — Папаниколау (один раз в 3 года; 5 баллов);
• численность женщин, обследованных врачом-онкогинекологом методом кольпоскопии с учетом результатов цитологического исследования упомянутого мазка (4 балла);
• количество женщин в возрасте старше 18 лет из группы риска, которым ежегодно проводят пальпацию молочных желез и которых обучают методу самообследования (3 балла);
• число женщин с подозрением на патологию молочной железы, выявленных в результате ежегодного пальпаторного обследования и направленных на маммографическое/УЗ-обследование (4 балла);
• количество лиц, впервые взятых на учет по поводу злокачественных новообразований (визуальные формы — I стадия, невизуальные формы — I-II стадии; 10 баллов).

Настороженность врача первички относительно туберкулеза оценивают по:

• количеству обследованных им пациентов на наличие этого заболевания (4 балла);
• численности впервые взятых на учет больных туберкулезом (10 баллов);
• количеству случаев завершенного лечения болезни в амбулаторных условиях согласно требованиям протоколов DOTS (80 баллов).

Следующий показатель эффективности ПМП — наблюдение беременных. Здесь учитывается:

• количество женщин, взятых на учет до 12 недель беременности (20 баллов);
• количество беременных, которым назначена фолиевая кислота в І триместре беременности с выпиской рецепта, стоимость которого компенсируется (3 балла), и тех, кому так же назначили препараты железа (3 балла);
• число беременных, которым в утвержденные сроки проведены УЗИ (5 баллов) и реакция Вассермана (3 балла);
• количество беременных, которые своевременно посетили семейного врача и акушера-гинеколога (по 5 баллов).

Третий показатель эффективности работы первички — наблюдение детей первого года жизни. Его оценивают по:

• количеству детей, которые в утвержденные сроки посетили семейного врача (20 баллов) и профильных специалистов (10 баллов);
• численности малышей, которым назначен профилактический курс витамина D (5 баллов) и вовремя проведены общие исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи; 5 баллов за каждого ребенка);
• количеству детей в возрасте до 1 года, у которых была реализована программа вакцинации (20 баллов).

Очевидно, читателей интересует, насколько результативным оказалось внедрение таких критериев и надбавок за достижение показателей эффективности. Судите сами. Первичная заболеваемость туберкулезом в Молдове снизилась с 102,9 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 77,2 в 2014 г., распространение этой болезни — с 144 до 106 на 100 тыс. С 2005 г. в стране постепенно уменьшается показатель младенческой смертности (на 01.10.2015 г. он составлял 9,4 на 1 тыс. рожденных живыми). Своевременная вакцинация и соответствующие профилактические меры способствовали снижению заболеваемости паротитом эпидемическим: если в 2010 г. на 100 тыс. жителей приходилось 3,5 случая паротита, то в 2014-м — лишь 1,4.

Методы оплаты амбулаторной специализированной медицинской помощи еще более разнообразны — их сочетание зависит от того, за что именно платит заказчик услуг. Помощь профильных врачей-специалистов оплачивается согласно подушному методу. Для врачей, которые работают в Центре реабилитации больных наркоманией, применяется метод за пролеченный случай. Методом за визит оплачиваются заместительная терапия метадоном у потребителей инъекционных наркотиков в упомянутом Центре и лиц с нарушением психического здоровья, включенных в реестр Республиканского наркологического диспансера. Услуги, определенные специальным перечнем ЗОЗ, покрываются из глобального бюджета. Ретроспективная оплата за услугу в пределах контрактованного бюджета покрывает расходы на питание и транспортировку пациентов из дома/домой, амбулаторное лечение больных туберкулезом (новые случаи и рецидивы). Отличаются даже методы оплаты за стоматологическую медицинскую помощь в учреждениях здравоохранения в столице Молдовы (подушная оплата — 3,31 дол. и глобальный бюджет) и в заведениях других городов и районов (исключительно подушная оплата — 3,35 дол.).

Вместо отклонения — анализировать

Чуть ли не больше всего дискуссий ведется в Украине по вопросу методов оплаты стационарной медицинской помощи. В частности, сокрушительной критике подвергся метод финансирования койко-дней. Оказывается, все может понадобиться, если выбирать с умом. Да, в Молдове для оплаты стационарной помощи используют метод за пролеченный случай — при непродолжительном пребывании больного в стационаре или при оказании специализированной помощи лицам с социально обусловленными заболеваниями, существенно влияющими на общественное здоровье. В контракте больниц, которые финансируются в зависимости от сложности случаев (DRG и Case Mix), указываются сумма контракта и индивидуальный тариф. Оплата за пролеченный случай также применяется при трансплантации почек и печени. Зато метод оплаты за койко-день используется во фтизиатрии и паллиативной помощи (в условиях больницы или хосписа).

Методом глобального бюджета оплачивается стационарная медицинская помощь застрахованным пациентам в приемных отделениях, если они не были госпитализированы; в отделениях скорой специализированной медицинской помощи и ургентного приема (в рамках стационара); в отделениях диализа (здесь глобальный бюджет предусматривает все расходы — от приобретения расходных материалов до питания пациентов); по профилям «Психиатрия» и «Наркология», в том числе и за принудительное лечение, а также услуги службы Aviasan (медицинская помощь с использованием наземного и воздушного транспорта). Ретроспективная оплата за услугу в пределах контрактованного бюджета также покрывает расходы пациента на общественный транспорт из дома/домой с целью проведения диализа.

Высокоспециализированная медицинская помощь оплачивается «за услугу». Поставщики высокоспециализированных медицинских услуг в пределах договора планируют их объем и вид, обеспечивая равный доступ пациентов. Уход и паллиативные медицинские услуги в домашних условиях, предоставленные мобильной группой, оплачиваются «за посещение».

Все расходы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам в объеме, предусмотренном Единой программой медицинского страхования, страховщик оплачивает ежемесячно или ежеквартально, в зависимости от имеющихся у него средств, по счетам-фактурам, которые предоставляются поставщиком медицинских услуг (ретроспективная оплата) или авансом (проспективная оплата), либо сочетая оба способа: законодательство позволяет использовать все варианты.

Рациональный подход

При заключении договоров между заказчиком и поставщиком медицинских услуг учитывается реальный поток застрахованных лиц и обоснованное распределение средств. Если рассмотреть структуру расходов по видам медицинской помощи в Молдове, то в 2015 г. она выглядела так: на предоставление скорой догоспитальной медицинской помощи запланировано 8,5% от общих объемов расходов на здравоохранение, на первичную помощь — 30,4%, стационарную и специализированную амбулаторную — суммарно 57% (см. рисунок).

Надо отметить, что подавляющее большинство граждан Молдовы лечатся в местных медицинских заведениях государственного уровня. Районные больницы и поликлиники «покрывают» собой значительный процент медицинской помощи. У частных заведений также имеются свои пациенты, но их не очень много.

Анализируя изменения в финансировании системы здравоохранения Республики Молдова, стоит еще раз напомнить: каждая страна, осуществляющая медицинские реформы, должна непременно учитывать как исторический опыт, так и лучшие мировые практики. При этом необходимо помнить, что любые методы оплаты, которые вводятся в систему, прежде всего должны стимулировать медицинских работников к предоставлению качественной помощи при наименьших расходах, обеспечивать их предсказуемость, минимизировать административные траты, а также способствовать самому эффективному перераспределению объемов медицинской помощи.