Еще год назад тема инфекционных заболеваний участников локальных войн была для украинских медиков второстепенной, можно сказать, экзотической. Сегодня даже крохи информации об инфекционных заболеваниях в зоне АТО на вес золота не только для эпидемиологов, но и для специалистов клинической и профилактической медицины. Именно поэтому доклад профессора кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии, доктора медицинских наук Владимира Трыхлиба был заслушан с огромным вниманием на научно-практической конференции «Эпидемиологические исследования в клинической и практической медицине: достижения и перспективы».
Поучительная история
После Второй мировой войны в мире уже насчитано более 200 вооруженных конфликтов длительностью свыше 6 месяцев.
В период войны в Афганистане в разных регионах этой страны санитарные потери от инфекционных заболеваний составляли от 45% до 68%. В структуре инфекционных болезней вирусный гепатит занимал ведущее место (51%), далее шли острые кишечные инфекции (20%), брюшной тиф и паратиф А и В (27%), малярия (5%) ,амебиаз (11%). Достаточно часто наблюдались смешанные инфекции: тифо-паратифозные заболевания объединялись с малярией, вирусным гепатитом, амебиазом и другими, и хотя они имели меньшую долю (4%), протекали в тяжелой, усложненной форме.
Владимир Трыхлиб, профессор кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии, доктор медицинских наукВсе эти проблемы и угрозы сегодня появились и в Украине. Опыт наших коллег-инфекционистов из европейских стран и США является бесценным для отечественных врачей, подавляющее большинство которых даже не подозревают, что ожидает их в ближайшем будущем. Уже год как длятся боевые действия на Востоке нашего государства, а у военных медиков имеется первая собственная эпидемиологическая статистика, и они считают необходимым поделиться ею с врачами, работающими в мирных условиях.
На передовой и в тылу
Мы детально изучили и сегодня делимся данными о структуре инфекционных заболеваний в 2 военных частях, которые находятся в зоне АТО. Первая — на передовой линии. Среди заболеваний у бойцов преобладали ОРЗ: 36% переболели ринофаринготрахеобронхитом, 33% — бронхитом, 9% — трахеитом, 8% — ларинготрахеитом. Остальные болезни, 2-3%, — пневмония, ангина и ларингит.
Среди заболеваний у воинов второй военной части, которая находилась в тылу, также основное место заняла группа респираторных инфекций — 81% солдат переболели ринофаринготрахеобронхитом.
Нас очень удивил тот факт, что бойцы, как правило, заражались респираторными инфекциями, а диарейных практически не было, за исключением отдельных случаев легкого энтерита. Главную роль сыграло то, что еду готовили для небольших групп, и она не оставалась надолго. Следует отдать должное и волонтерам, которые обеспечивали наших воинов качественными продуктами.
Не вписывается в протокол
Это касается лечения респираторной группы инфекций, рост количества которых сейчас происходит по всей стране, а не только в зоне боевых действий и в армейских учебно-тренировочных центрах, расположенных во всех регионах. Заболевания сопровождаются вирусно-бактериальными осложнениями, которые, к сожалению, уже привели к летальным случаям, в том числе и среди медицинского персонала. В нынешнем сезоне причиной заболеваний был вирус гриппа В, против которого у населения Украины нет иммунитета: это напоминает ситуацию 2009 года с вирусом Н1N1 — он вызывал эпидемию и был следствием значительного числа разнообразных осложнений.
С годами изменялась и клиническая картина болезни. Да, в 2009-2010 гг. у 50% больных наблюдался диарейный синдром, а в 2011-2012 гг. процент пациентов с таким симптомом снизился.
В этом сезоне росло количество осложнений в виде пневмоний, бронхитов, миокардитов. Вероятно, это было обусловленно вирусно-бактериальными инфекциями. Причем пневмонии возникали на 5-7 сутки на фоне нормоцитоза в крови, практически не прослушивались, флюорография в первые дни заболевания их не обнаруживала — лишь компьютерная томография окончательно подтверждала диагноз. Ранняя диагностика пневмоний осуществлялась с помощью тщательного осмотра больных, аускультативных данных. В итоге асимптомного протекания в некоторых случаях назначение необходимых для лечения препаратов происходило с задержкой, да и ко многим лекарственным средствам возбудители были стойкими.
Новое оружие — новые риски
Второй по значимости проблемой во время ведения локальных войн считаются инфекционные осложнения при ранениях. В оказании помощи раненым стоит ориентироваться на опыт, приобретенный медиками во время войны на Северном Кавказе, где, как и в Украине, применялись установки «Град» и минно-подрывные устройства. Для такого оружия характерными являются сложные ранения нескольких анатомических областей одновременно (у более 24% раненых). Среди ранений от минно-взрывных устройств лидировали травмы конечностей (до 53%), при подрывах транспортных средств — нижних конечностей, головы (свыше 26%), груди (более 8%), позвоночника (до 2%). Поражения брюшины встречаются у 10% раненых, закрытые ранения у 42% сопровождаются подавляющим поражением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), при осколочных ранениях часто травмируются еще и полости.
Существует зависимость частоты развития инфекционных осложнений от тяжести огнестрельного ранения: при легких — нулевой или минимальный уровень, при средней тяжести — до 12%, при тяжелых ранениях — до 32%, при крайне тяжелых — 76%. У раненых средней тяжести 75% инфекционных осложнений приходится на местные и 25% — на висцеральные и генерализованные. У бойцов с тяжелыми и очень тяжелыми ранениями местные осложнения увеличиваются до 52%, висцеральные и генерализованные — до 27% и 21% соответственно.
Это обобщенные данные, но все зависит от места ведения войны: климата страны, где происходит вооруженный конфликт, уровня системы здравоохранения, санитарно-эпидемиологической обстановки в регионе и т. п. Например, на Северном Кавказе в разных госпиталях было зарегистрировано от 17% до 40% инфекционных осложнений при ранениях легкой и средней тяжести, а на Фолклендах — до 25%.
В 2 украинских госпиталях, где мы проводили исследования, лишь у 2% раненых легкой и средней тяжести были инфекционные осложнения. Реальные показатели удивили даже опытных инфекционистов, потому мы тщательным образом их проанализировали. Оказалось, что низкий процент осложнений объяснялся в первую очередь соблюдением режима профилактики инфекций — то есть старая школа нас не подвела. С целью профилактики раненые в плечо получали инъекции антибактериальных препаратов (84% бойцов), из-за чего инфекционных осложнений у этой группы раненых не было.
Раненые в бедро (более 85%) тоже получали антибактериальные препараты. У одного раненого зафиксировано инфекционное осложнение в виде нагноения раны — он не получал на ранней стадии лечения антибактериальное лекарство. Такая же ситуация и при ранениях других анатомических областей. Это исследование сняло дискуссию относительно того, следует ли в условиях боевых действий проводить профилактику инфекционных заболеваний при легких и средних ранениях.
Иным позитивным фактором была оперативная работа медиков полевых госпиталей. По стандартам, прописанным в учебниках, во время эвакуации раненого с передовой хирургическую помощь ему следует оказать в течение 3-6 часов с момента ранения. Однако на практике в зоне АТО время доставки раненого с передовой до операционной занимало 6-12 часов. Наши хирурги применяли новые методики лечения и практиковали раннее назначение антибактериальных препаратов. И хотя ученые до сих пор колеблются, целесообразны ли эти назначения, результаты, полученные во время полевой практики, — вещь упрямая.
О ВИЧ, туберкулезе и других заболеваниях
В период военных конфликтов и после них среди разного контингента растет риск инфицирования ВИЧ, туберкулезом и болезнями, передающимися половым путем. Литература свидетельствует: уровни распространения инфекций, которые передаются половым путем, среди силовых структур могут быть как минимум вдвое выше, чем среди населения в целом. В некоторых странах показатели распространенности ВИЧ в силовых структурах порядка 50-60%. К началу АТО среди украинского военного контингента фиксировались одиночные случаи ВИЧ-инфицирования: в настоящее время среди военнослужащих регистрируются факты заболевания СПИДом.
Достаточно высокий уровень заболеваемости ВИЧ и туберкулезом среди гражданского населения был и остается на территориях Донецкой и Луганской областей. Сегодня эти болезни могут быть перенесены в другие регионы беженцами, демобилизованными военными. К тому же существуют проблемы с учетом: неизвестно, обратились ли больные в поликлиники, получают ли лечение. В последние годы в Украине под маской реформ разрушали инфекционную и санитарно-эпидемиологическую службы. Нынешняя ситуация еще раз доказывает необходимость правильного, взвешенного подхода к проведению разнообразных реформ, чтобы не потерять опытных специалистов.
Для сравнения приведу статистику с Северного Кавказа в период бывших межрегиональных конфликтов 1995-2002 гг. Распространенность туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев составляла там от 459 до 700 случаев на 100 тыс. этого контингента, тогда как в среднем по России — 23. Думаю, аналогичная ситуация сейчас складывается и в Украине. За последний год в туберкулезных отделениях госпиталей стало больше больных с остропрогрессирующими, деструктивными формами болезни, значительное их количество заражены возбудителями, стойкими к 2-4 противотуберкулезным препаратам. Растет количество заболеваний другими серьезными инфекциями, например на Харьковщине, пограничной с АТО областью, — вирусным гепатитом, сальмонеллезом, мононуклеозом. Различными путями они могут передаваться от военнослужащих населению и, наоборот, от населения бойцам, а далее распространяться по всем регионам. Военные и гражданские инфекционисты, эпидемиологи, терапевты, семейные врачи, по крайней мере, те, кого еще не «реформировали», должны быть готовы к вспышкам инфекций.
Об освобожденных пленных следует сказать отдельно, часто они возвращаются уже инфицированные педикулезом и чесоткой. Особая категория военнослужащих — пленные, поддающиеся высокому риску инфицирования, — команды спасателей, которые занимаются сбором тел убитых бойцов. Пока случаи заражения не зарегистрированы, но угроза инфицирования туберкулезом, ВИЧ, гепатитами существует до тех пор, пока длится война.
