Поскольку рекомендованное ВОЗ финансирование потребностей здравоохранения в Украине еще долго будет напоминать журавля в небе, государство предлагает синицу в руках — гарантированный минимум медицинской помощи. Впрочем, по аналогии с размером прожиточного минимума в нашей стране, граждане сомневаются в том, что и с медицинскими гарантиями кому-то удастся выжить. Почему закон о гарантированном пакете медицинских услуг предлагают принять поспешно? И почему в нем так мало конкретики? Возможно, синица не так уж и надежна?
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий юридическим отделом Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления здравоохранением ЛНМУ им. Даниила ГалицкогоВ частности, полностью на бесплатной основе гражданам Украины предлагают оказывать первичную, паллиативную и экстренную медицинскую помощь (в том числе в стационаре). Касательно вторичного (специализированного) и третичного (высокоспециализированного) звеньев (на этот сегмент приходится самое дорогостоящее лечение), пациенты будут получать такие услуги на основе сооплаты, то есть частично за счет средств государственного солидарного медицинского страхования, частично — из собственных средств (или других источников).
Роль страховщика в этом случае выполняет Национальная служба здоровья Украины, которая будет осуществлять оплату (сооплату) медицинских услуг в рамках государственного гарантированного пакета путем заключения договоров о медицинском обслуживании населения с учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности и частными предпринимателями, которые осуществляют медицинскую практику.
Перечень конкретных видов медицинских услуг и лекарственных средств, оплата которых гарантируется полностью или частично за счет государства, определяется в детальном описании, что будет утверждаться Правительством не позднее 15 сентября на каждый следующий календарный год. Причем такое описание может регулировать и перечень медицинских услуг, не входящих в гарантированный пакет, то есть их стоимость пациенты должны оплачивать полностью (например, лечение на вторичном или третичном уровнях без направления врача).
Государственный гарантированный пакет описывается в законопроекте лишь в общих чертах, конкретный объем медицинских услуг, оплачиваемый за счет бюджетных средств полностью или частично, ежегодно будет регулироваться Правительством и МОЗ Украины на уровне подзаконных нормативно-правовых актов. При этом такая корректировка может происходить как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения финансирования за счет государственного страхования. Кроме того, законопроектом не предусмотрены никакие минимальные государственные гарантии оплаты медицинской помощи на вторичном и третичном уровнях за счет бюджетных средств. Также не определен четкий критерий разграничения сооплаты между государством и пациентом: это будет оплата за конкретные медицинские услуги или определенный процент стоимости каждой из них?
Законопроект обязывает граждан оплачивать часть медицинских услуг, чтобы стимулировать их ответственно относиться к своему здоровью. В то же время он не определяет взаимных прав и обязанностей учреждения здравоохранения (поставщика медицинской услуги) и пациента (застрахованного лица), а также конкретного механизма взаимодействия между ними. Прежде всего это касается порядка внесения или взыскания средств по тарифу сооплаты и наличия оснований для возможного отказа от предоставления медицинских услуг. Например, пациент должен вносить собственные средства в качестве предоплаты или по факту лечения? И как быть, если у него нет средств для оплаты своей части стоимости полученной медицинской услуги? Поэтому, несмотря на слишком большую часть населения, находящегося за чертой бедности, вопрос об улучшении доступности медицинской помощи остается открытым.
Еще один очень важный аспект. Установление государственного гарантированного пакета медицинских услуг и сооплаты гражданами за медицинскую помощь на вторичном и третичном уровнях противоречит ст. 22 и ст. 49 Конституции Украины (с учетом официального толкования КСУ). Ведь согласно ст. 49 Конституции Украины здравоохранение обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ, а в государственных и коммунальных лечебных учреждениях медицинская помощь предоставляется бесплатно; сеть таких заведений не может быть сокращена.
Несмотря на это Минздрав планирует ввести новый порядок финансирования первичного звена уже с 1 июля 2017 года. Поэтому особое внимание следует уделить расчету стоимости услуг первичной медицинской помощи, который содержится в финансово-экономическом обосновании к проекту Закона №6327. В частности, в нем указывается, что при минимальном финансировании первичного звена субъект оказания первичной медицинской помощи, обслуживающий 2 тыс. пациентов, ежемесячно в среднем будет получать доход в 35 тыс. грн, а максимальная сумма, которую он должен отдать за диагностические тесты, расходные материалы и амортизацию оснащения, составит 9,081 тыс. грн в месяц. Таким образом, на выплату зарплаты и другие текущие расходы у него останется в среднем 25,919 тыс. грн в месяц.
Создается впечатление, что в таких расчетах скрыта большая манипулятивная составляющая, призванная создать иллюзию увеличения финансирования первичной медицинской помощи (а соответственно, и увеличения заработной платы семейного врача) за счет уменьшения расходов. Об этом свидетельствует и терминология МОЗ «медицинская практика, обслуживающая 2000 пациентов (врач, медсестра)», которая не учитывает хозяйственной составляющей такой деятельности. Таким образом, обществу навязывают стереотип о том, что зарплата семейного врача будет достигать 35 тыс. грн в месяц. Неправильное информирование населения приведет к безосновательно завышенным требованиям к семейному врачу со стороны пациентов.
Такое впечатление, что подобный расчет разработан только под частного семейного врача (физическое лицо-предпринимателя) и вовсе не касается существующих учреждений здравоохранения, а именно поликлиник, центров ПМСП, амбулаторий. Полностью выпали из такой модели финансирования ФАПы. Оплата предоставления медицинских услуг ПМП такими заведениями по капитационной формуле (в расчете 210 грн на прикрепленного жителя), где учитывается только семейный врач и одна медицинская сестра, приведет к существенному уменьшению объемов финансирования по сравнению с нынешними бюджетными ассигнованиями согласно медицинской субвенции. А это в свою очередь может вызвать ухудшение оказания ПМП и необходимость сокращения численности и штата работников. Ведь сегодня заведения ПМП максимально загружены приемом и обслуживанием пациентов, у них отсутствует коечный фонд, за счет сокращения которого можно найти дополнительные ресурсы.
В частности, в упомянутые уже расчеты заложены ежемесячные расходы на материально-техническое оснащение (2,712 тыс. грн), компьютерную технику (113 грн), расходные материалы для регулярных визитов к врачу (от 739 до 3,696 тыс. грн — в зависимости от количества населения), лабораторные тесты (в среднем 3,2 тыс. грн). Однако отсутствует какое-либо объяснение или обоснование таких показателей — на основании чего они выведены? Например, какие конкретные расходы на «компьютерное обеспечение» должны покрывать указанные 113 грн? Вызывает сомнение и обоснованность достаточности средств (3,279 тыс. грн) на лабораторные тесты, поскольку они должны покрывать гематологические исследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, СОЭ), биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови, анализ мочи, исследование кала. Ведь субъект оказания ПМП, не имеющий собственной лаборатории, вынужден будет на коммерческой основе заказывать эти услуги в других учреждениях.
Если же в заведении есть собственная аккредитованная лаборатория, в предложенном расчете вообще не учтены расходы на функционирование такого подразделения и зарплату соответствующего штата медицинского персонала. Также не учтены расходы на содержание и обслуживание помещения (или его аренду), коммунальные услуги, энергоносители, содержание лаборатории, транспортных средств, административно-хозяйственное обслуживание (в том числе и штата соответствующих работников), начисления на заработную плату (22% ЕСВ), льготы и гарантии в сфере трудовых отношений (отпускные, повышение квалификации пр.).
К тому же ориентирование на экономическую выгоду от обслуживания максимального количества пациентов (2 тыс. человек) не всегда оправданно. Во-первых, имеет место искусственное (для экономии бюджетных средств) увеличение нагрузки на врача общей практики (сейчас это 1,5 тыс. пациентов в городе и 1,2 тыс. в сельской местности). Во-вторых, лишь незначительная часть семейных врачей сможет подписать декларации с таким количеством человек. Зато в случае обслуживания менее 1 тыс. пациентов экономическая выгода, приведенная в расчетах, теряет актуальность. При этом нужно учесть, что введение порядка оказания медицинской помощи на вторичном и третичном уровнях только по направлению врача ПМП приведет к существенному увеличению количества обращений к последним. К тому же возникает вопрос, смогут ли только один врач и одна медсестра обеспечить обслуживание максимального количества населения.
Валерия ЛЕХАН, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Организация и управление здравоохранением», доктор медицинских наук, профессорБольшинство стран мира формировали такой пакет по видам медицинской помощи. Этим путем следует двигаться и Украине, обеспечив полное государственное возмещение первичной и экстренной (как внестационарной, так и стационарной) медицинской помощи. Касательно последней — аргументы «за» очевидны: в экстренных случаях у пациента нет возможности выискивать средства на сооплату за лечение, например, инфаркта или инсульта. Относительно первичной помощи, государство должно обеспечить бесплатное ее предоставление в полном объеме, чтобы пациент, как говорится, вошел в систему.
Инфекционные болезни также должны быть включены в бесплатный пакет или в отдельную программу, иначе страну охватят эпидемии.
Для других видов медицинской помощи можно устанавливать сооплату, процент которой будет определяться в зависимости от приоритетов (что больше всего влияет на здоровье людей — то государство покрывает в большей степени) и от объема бюджетных средств. Речь идет прежде всего о плановой помощи. Государство обязательно должно частично покрывать ее стоимость — это будет своеобразным мотиватором для пациентов, иначе они станут откладывать плановое лечение, пока болезнь не перейдет в запущенную стадию и наступит экстренный случай, уже оплачиваемый из государственного бюджета, поэтому расходы на покрытие гарантий будут расти.
Также в первую очередь необходимо четко определиться с формой сооплаты. Для пациента очень неудобно, когда ему, например, предлагают заплатить определенный процент стоимости услуги. Обычно в мире сооплата не «привязывается» к услугам, стоимость которых трудно посчитать. К тому же чем сложнее будет такая система, тем меньше в ней прозрачности. Этот процесс предусматривает моделирование. То есть нужно, к примеру, спрогнозировать, сколько будет случаев экстренной помощи, какова средняя стоимость такого случая, что сможет покрыть государство. Чтобы все это посчитать, необходима детальная финансово-экономическая информация. Потому что, например, то, что МОЗ назвало гарантированным пакетом услуг первичной медицинской помощи, на самом деле является перечнем только задач и функций ПМП — никаких расчетов там нет. И хотя не нужно платить за каждую услугу отдельно, следует иметь представление об объеме необходимых средств для обеспечения государственных гарантий. Приблизительные расчеты здесь не помогут, а основательные требуют определенного времени, и так быстро, как нам обещают, их сделать нереально. Только поняв, сколько нужно средств и сколько в состоянии предоставить государство, можно спрогнозировать, кто, за что и сколько будет платить.
Некоторые сетуют на отсутствие системы общеобязательного медицинского страхования в Украине, которая, дескать, обеспечила бы поступление дополнительных средств, помогла бы расширить гарантированный пакет медицинских услуг и «смягчить» сооплату для пациентов. Впрочем, в условиях финансово-экономического кризиса и высоких социальных налогов в Украине невозможно ввести дополнительный страховой взнос — нужно дождаться стабилизации экономической ситуации. Можно развивать разве что добровольное страхование, однако по тем же причинам и на него не стоит возлагать особых надежд.
На самом деле проблема в другом. Внедрению государственных гарантий препятствует не задержка с медицинским страхованием, а отсутствие четких правил игры. МОЗ настаивает на срочном принятии Закона «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств», но никто не представляет, что именно они предусматривают, ничего не подсчитано.
Не понимаю, как можно принимать закон, если в нем не прописаны четкие правила? Да, конкретный перечень государственных гарантий может быть очерчен в подзаконном акте, к тому же его ежегодно должны пересматривать и утверждать — вместе с законом о Государственном бюджете. Но если закон выглядит как декларация, если он не наполнен конкретным содержанием, в нем не указано, как формируется гарантированный пакет, как он покрывается и т. д. — зачем его вообще принимать?
Кроме того, возникает много юридических вопросов относительно возможности внедрения такой новации. Требования Конституции Украины, которая гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь, нарушать нельзя. Не удастся обойти и решение Конституционного суда Украины, четко указывающее на недопустимость введения какой-либо оплаты за медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения. Кто-то рассчитывает, что выходом из ситуации станет автономизация медицинских учреждений? Но она изменяет только хозяйственный статус коммунальных и государственных учреждений, а не их собственность. Если мы назовем их предприятиями, это не освободит их от выполнения решений Конституционного суда Украины.
Эти противоречия нужно решать (но не принятием закона, противоречащего Конституции Украины!). Вводить гарантированный пакет крайне необходимо, поскольку сегодня пациенты вообще не представляют, на что они имеют право, а на что нет, поэтому по сути оказываются бесправными. Хотя они добросовестно платят налоги и, соответственно, рассчитывают получить медицинскую помощь. Наличие гарантий на охрану здоровья — это незыблемое право каждого человека. А если их нет, строки Конституции превращаются в популистский лозунг.
Возвращаясь к «правилам игры», необходимо заметить, что, обещая гарантированный минимум, МОЗ не объясняет, будут ли сохранены целевые медицинские программы и какие именно. Например, о какой сооплате со стороны граждан можно говорить, если речь идет о дорогостоящем лечении рака? В области онкологии всегда действовали государственные программы. Другой вопрос, насколько они финансировались? Но хотя бы часть больных таки получала определенное лечение за счет государства. Что будет сейчас? Или и дальше украинские онкобольные будут умирать от тех видов рака, которые в мире сегодня успешно лечат? Поэтому беспокойство людей по поводу того, что им гарантируют минимум, который не спасет жизнь, не беспочвенны. Когда нет конкретики — никому ничего не понятно, поэтому все ожидают худшего, например, тотальной коммерциализации отечественной медицины. Пустые обещания вроде «все будет хорошо» никого не радуют.
Например, врачей интересует, изменится ли (и как именно) принцип оплаты труда после того, как медицинская услуга наконец получит свою «цену». На какой процент из той сооплаты, которую вносит в кассу больницы пациент, может рассчитывать врач, оказавший ему эту услугу? Удастся ли с принятием упомянутого закона прекратить теневые выплаты в здравоохранении? С одной стороны, можно надеяться: теневые «гонорары» сложнее будет получить, ведь «тень» порождается именно неопределенностью того, на что имеет право пациент, а за что он должен заплатить. С другой стороны, такие выплаты не исчезнут до тех пор, пока медицинским работникам не предложат достойную заработную плату. Речь идет не о тотальном повышении, а именно о справедливой прогрессивной системе оплаты труда, которая будет зависеть от интенсивности работы и качества оказания медицинской помощи.
Я полностью разделяю мнение о том, что тарифы на медицинские услуги должны быть ориентированы на уровень, который обеспечивают лучшие, эффективно работающие медицинские учреждения страны (независимо от того, частные это клиники или государственные больницы). Если заведение хочет удержаться на плаву и получить средства от государства, оно должно предоставлять именно такой уровень медицинских услуг. Так же каждый врач должен решить для себя — работать дальше на жалкую зарплату и по старым схемам или выбрать клинику, где можно получать больше, но не отсиживая рабочие часы, а напряженно работая. И обвинять их в этом трудно, ведь такую ментальность воспитали условия, в которых они работали десятилетиями. Сейчас доказано: 85-95% всех дефектов и ошибок связаны с недостатками и сбоями в системе, в рамках которой оказываются люди.
Поэтому вместо того чтобы обвинять врачей во всех грехах, нужно менять системные взаимоотношения, и большинство медицинских работников под них подстроятся. Некоторые специалисты утверждают, что закон о так называемой автономизации медицинских учреждений даст их руководителям возможность самостоятельно определять, какому врачу заплатить 1,5 тыс. грн, а какому 30 тыс. На основании чего они смогут принимать такие решения? Кто-то предоставил им для этого соответствующие нормативы? Нет! Потому отсутствие системы и разработки ее компонентов приведет разве что к самоуправству, которого в отрасли и без того хватает.
К сожалению, законопроект №6327, предложенный МОЗ Украины, также не предусматривает системного подхода к решению проблемы, которую он якобы призван решить. Зато другой законопроект — об организации медицинского обслуживания населения в Украине, предлагаемый на рассмотрение Верховной Рады, охватывает различные компоненты системы (а не только вырванную из контекста часть по финансированию гарантий). Если его дополнить, доработать, можно достичь комплексного решения проблем.
Системный подход предусматривает в том числе и прогнозирование рисков, которые могут возникнуть на том или ином этапе нововведения, а также мер по предотвращению возможных негативных последствий или «смягчению» их. В частности, если Национальная служба здравоохранения будет платить только за предоставленные услуги высокого уровня, то за какие средства будут выживать маломощные больницы, которые вряд ли смогут ему соответствовать? Очевидно, перспектив у ЦРБ, перепрофилированных в учреждения планового лечения, не будет — со временем там останутся разве что дневные стационары с пансионатами при них и минимум коек на экстренные случаи (до транспортировки больного в учреждение соответствующего уровня). Однако такой переход не должен быть внезапным и болезненным, все это нужно делать постепенно, спланировав все этапы, четко определив альтернативы и заблаговременно проинформировав об этом население и медицинских работников. Люди должны знать, что их ждет в будущем, власть обязана предотвратить кризисные явления, а не прятаться от граждан за красивыми обещаниями и туманными объяснениями перспектив. К тому же нужно дать время и возможность трансформировать такие заведения в другие структуры, например, в амбулаторно-поликлинические или стационар-заменяемые подразделения.
К сожалению, неопределенной остается и судьба медицинских субвенций, которые сейчас получают на местах. Если оплату за услуги больниц будет осуществлять Национальная служба, означает ли это, что и медицинские субвенции она возьмет на себя? Но система здравоохранения не ограничивается этим видом помощи, в ней существует еще и профилактический сектор, санитарно-эпидемиологическая служба, медицинское образование. За счет каких средств будет осуществляться подобная деятельность? Такой план не разработан.
Также в предложенном МОЗ законопроекте не прописаны взаимоотношения ведомства с органами местного самоуправления в данных аспектах деятельности. И неужели при этом кто-то надеется, что местные власти станут вкладывать средства в здравоохранение, где не определены ни их функции, ни сферы влияния? В Законе «О местном самоуправлении в Украине» указано, что именно эти органы (а не Национальная служба) отвечают за здоровье населения, поэтому у них должны быть соответствующие полномочия. А если последние переходят к финансовой организации (даже не в МОЗ!), призванной только оплачивать услуги, получается, что за здоровье населения никто конкретно не отвечает? Такая модель не сбалансирована и не способна решить проблемы, которые в настоящий момент встали перед медицинской отраслью и обществом.
