В планах новых реформ появился креатив — гонорары врачей. Цивилизованное понимание гонораров — это оплата дополнительных услуг специалиста. В Украине их расценивают как «отбеливание» взяток или легализацию благодарности пациентов. И то, и другое наводит на мысли. Это действительно война с коррупцией в медицине или государство пытается переложить свою обязанность «прокормить» врача на плечи отныне всегда «благодарного» пациента?
Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент факультета правовых наук Национального университета «Киево-Могилянская академия», доктор права
Константин ТРИНУС, врач-невропатолог, доктор медицинских наукБезусловно, такая система «расчетов» несправедлива по отношению и к врачу, и к пациенту. Все мы ожидаем изменений. Одним из элементов реформирования отрасли, как заявили в МОЗ, может стать ввод официальных гонораров для врачей, которые будут строго учитываться, и будто бы это даст достойный отпор коррупции. Поразмышляем, сработает ли такой шаг?
Существует 4 источника финансирования врача.
Первое — заработная плата, которую он гарантированно получает от работодателя (государства или частного собственника). За эту зарплату врач обязан предоставлять четко очерченный спектр медицинских услуг в четко отведенное время.
Если пациент просит врача поработать сверх нормы, тогда больной платит ему гонорар. Это второй источник.
Возможно и третье — взятка, то есть деньги, которые врач незаконно требует у пациента.
И, наконец, четвертый источник — благодарность. Это дело добровольное, врача могут отблагодарить пациенты, довольные оказанными им услугами и оценившие его высокую профессиональность. Дорогие «благодарности» облагаются налогом согласно действующему законодательству.
Поэтому то, что у нас называют гонораром (если он будет добровольным), должно было бы называться благодарностью. Потому что предоставление врачами сверхурочных услуг (за что и выплачивается настоящий гонорар) не может быть распространенным явлением в отечественном здравоохранении, особенно в первичном звене, где на участке врач обслуживает иногда до 4 тыс. пациентов. А вот на благодарность он может рассчитывать, если отлично будет лечить пациента.
Очевидно, инициатива относительно ввода гонораров должна была бы получить юридическую подоплеку: необходимо утвердить четкий перечень тех обязанностей, которые врач должен выполнять за свою заработную плату, а также услуг, которые официально будут оплачены через кассу медучреждения или другим способом. Вопрос в том, будет ли это финансово выгодно самому врачу? Ведь высокими такие гонорары не могут быть, а копейки, прибавленные к мизерным зарплатам, не решат проблемы, а наоборот, заострят ее, вынуждая пациентов платить дважды — в кассу и врачу. В худшем случае (что вероятнее всего) врач даже будет обязан выполнять «план по гонорарам», которые по существу являются отражением нынешней ситуации в медучреждениях и никоим образом не реформаторский шаг.
В цивилизованном мире врачу начисляют такую зарплату, чтобы он мог достойно прожить на нее. Но при этом врач знает: если он повышает свой профессиональный уровень, беспокоится о пациентах, отдает им больше, чем предусмотрено «регламентом», его гонорары будут расти.
По моему мнению, в Украине также следует начать с повышения зарплаты врачам, которые и без того работают много, часто сверхурочно. Вынуждать их прилагать дополнительные усилия, чтобы заработать на прожиточный минимум, — не очень гуманно. Так же, как и вводить плату за медобслуживание без «дополнительных усилий» врача — нечестно по отношению к пациенту.
И не надо бороться с коррупцией! Само слово «борьба» предусматривает постоянное наличие «врага». Не лучше ли создать такие условия, чтобы частная медицина взяла на себя определенную долю государственной нагрузки и стала доступной не только самым богатым слоям населения? Как этого достичь? Возьмем в пример хотя бы Грецию, где, разочаровавшись в безуспешной борьбе с коррупцией силовыми методами, в свое время снизили максимальный суммарный налог — до 11%. И сразу же получили позитивный результат. Нам тоже нужна легкая и прозрачная система налогообложения. И прекращение законотворческой вакханалии. Закон должен быть законом. Когда же его начинают ежедневно менять, переписывать, принимать поправки и подзаконные акты, которые не всегда можно отследить (не говорю уже — в совершенстве выучить), тогда нечего и говорить об уверенности в завтрашнем дне. А без кардинального реформирования отрасли, определения «территорий» государственной и частной медицины мы никогда не решим ни вопрос доступности услуг, ни проблему финансовой стабильности врачей. Никакие половинчатые мероприятия здесь не помогут.
Валентина ГРИЩУК, заведующая отделением экспертизы Житомирского областного информационно-аналитического центра статистикиДолжен ли быть обязательным так называемый гонорар врача? Нет! Если человек хочет отблагодарить специалиста за хорошую работу — в этом ничего криминального нет. Это его добрая воля. Кстати, в Клятве врача, утвержденной Указом Президента Украины от 15 июня 1992 года №349, также не идет речь о запрете благодарности медикам.
Но абсолютно недопустимо, если еще до того как человек получит медицинскую услугу, от него требуют «благодарность». Это касается сегодня и предоставления неотложной помощи — она должна быть бесплатной!
Поэтому моя позиция такова: у высококвалифицированных специалистов должна быть достойная оплата труда. И государству следует определиться, из каких источников будет приходить эта оплата — из бюджета, от страховых компаний или от пациентов — и отработать ее механизм. Врач не должен думать, где найти дополнительную копейку к своей копеечной зарплате. Позорна ситуация, в которой медик вынужден сотрудничать с фармацевтическими фирмами, выписывая пациентам лекарства, которые те ему «рекомендуют», — это уже вымогательство по отношению к больным. У нас просто не ценят настоящей работы врача. Вспоминаю один случай, когда наши коллеги поехали за границу, и там им пришлось обратиться за медицинской помощью. Отечественный менталитет «подсказал» им еще и отблагодарить профессора за качественные медуслуги. Они записались на прием к нему, пришли и подарили дорогую картину. Вся эта церемония заняла 10-15 минут, а когда «благодарные» украинцы вышли из кабинета, помощница мэтра выставила им счет за прием. Время профессора драгоценно!
В случае же легализации гонораров (дополнительных доходов) должна быть предусмотрена уплата соответствующих налогов врачами. Только будут ли медики заинтересованы в легализации, если этот процесс обрастет бюрократической волокитой? Лично я не верю в то, что можно легализировать «благодарности» врачу.
Ирина БОНДАРЕЦ, главный внештатный эндокринолог Департамента здравоохранения Черкасской ОГА, кандидат медицинских наукКонечно, изменения в отрасли необходимы. Медработники и пациенты устали от неопределенности. Отсутствие реформ в сфере здравоохранения лишь усиливает социальное напряжение. Впрочем, по-моему, ввод медицинских реформ должен быть поэтапным и прозрачным. И уже на первом этапе необходимо повысить среднюю заработную плату медицинских работников до уровня средней заработной платы в промышленности, как того требует законодательство. А относительно внедрения гонораров врачей и платных услуг в государственных медучреждениях, это можно делать лишь при условии повышения уровня жизни населения.
Игорь ВИТЕНЬКО, врач частно-государственной клиники им. Яна Палфейна г. Гент (Бельгия), гражданин Украины 
Андрей Олийнык, старший преподаватель кафедры организации и управления охраной здоровья ЛНМУ им. Д. Галицкого, завотделом правовой деятельности Львовской облорганизации Профсоюза работников здравоохранения УкраиныВ ст. 49 Конституции Украины также четко прописано, что в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется безвозмездно. Конституционный Суд Украины в своем решении от 29.05.2002 г. под №10-рп/2002 объяснил, что это касается любой медицинской помощи в любом государственном и коммунальном учреждении. Понятие «бесплатности медицинской помощи» означает невозможность взимания с граждан платы за такую помощь в любых вариантах расчетов (наличных или безналичных) в виде «добровольных взносов» в разнообразные медицинские фонды или обязательных страховых платежей и т. п. Кстати, эта конституционная норма не запрещает платных медицинских услуг, но только тех, что выходят за рамки медицинской помощи (согласно терминологии ВООЗ — «медицинские услуги второстепенного значения», «парамедицинские услуги»).
Следовательно, без изменения ст. 49 Конституции Украины о гонораре как определенной плате пациента за полученную медицинскую помощь, очевидно, следует забыть. Разве что можно установить порядок и размер обязательного отчисления врачу — полностью или определенной части — добровольного пожертвования, которое пациент платил бы на счет учреждения здравоохранения (это можно было бы урегулировать и нормативно-правовыми актами). Однако такой заработок больше похож на чаевые, а не на собственно гонорар.
В настоящее время много говорят и о перспективе ввода лицензирования профессиональной деятельности врачей (хотя точно неизвестно, каким будет правовой статус этого лицензирования). Если, скажем, лицензия даст врачу право и возможность в индивидуальном порядке оказывать медпомощь на принципах самозанятости в профессиональной деятельности (вроде адвокатской практики), а не стать заменителем существующего сертификата врача-специалиста, тогда гонорар врачу возможен. В то же время возникает вопрос: будет ли такая модель адаптирована для тех врачей, которые работают в учреждениях здравоохранения? Не говорю, что это невозможно. Необходимы конкретные механизмы: менять придется не только отраслевое законодательство, но и нормативную базу в сфере трудовых правоотношений.
И последнее. В то время как с одной стороны предлагается узаконивание медицинских гонораров, с другой — государство усиливает ответственность в сфере коррупции. В частности, ст. 184 Криминального кодекса Украины предусматривает ответственность за незаконное требование оплаты за предоставление медицинской помощи в государственных или коммунальных учреждениях здравоохранения (речь идет о требовании оплаты в пользу самого учреждения). Если же неправомерную выгоду за предоставление медицинской помощи извлекает медработник, его действия подпадают уже под признаки преступления, предусмотренного чч. 3,4 ст. 354 ККУ. Под неправомерной выгодой имеется в виду не только фактическое ее получение, но и принятие предложения, обещания, вымогания и даже просьбы. Кстати, если сегодня существует минимальный размер неправомерной выгоды для признания такого деяния криминальным (913 грн), то с 26 апреля 2015 г. с введением в действие нового Закона Украины «О предотвращении коррупции» минимальный предел вообще исключен.
Игорь Матковский, главный врач Винницкого областного центра профилактики и борьбы со СПИДомВо многих странах врач не примет от больного даже коробку конфет. Признание специалиста — в том, что пациенты выбирают именно его, ведь чем больше пациентов, тем больше врач заработал.
Возможен и такой вариант: на переходном этапе гонораром врача считать благотворительные взносы или плату за медицинские услуги. Но тогда нужно разработать обоснованный прейскурант таких услуг; документировать все взносы и облагать их налогом; отчислять определенный процент из гонорара в пользу лечебного учреждения (ведь специалист использует помещение, оборудование больницы и т. п.); определить категорию работников, имеющих льготы, четко размежевать понятия «гонорар» и «взятка»: плата за медицинскую услугу — гонорар, стимул для врача и развития заведения, а плата за безосновательный больничный, липовый диагноз и прочее — взятка, и с этим надо бороться.
