Уже на старте медицинских реформ в Украине говорили о создании госпитальных округов. Планировалось, что реформы пойдут «как по маслу», они же забуксовали еще на первичном уровне. Поэтому идея разделения «медицинского пирога» на округа была отложена. Ее возрождение при нынешнем безденежье в государстве рассматривается как средство группового выживания. Так чего же больше в этой идее: желания сэкономить или попытки интегрироваться в мировое медицинское пространство с его высокими стандартами?
ВЗ Украина не имеет опыта создания госпитальных округов. Избежит ли она ошибок на этом пути?
Валерия ЛЕХАН, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Организация и управление здравоохранением», доктор медицинских наук, профессорВ Украине же представление о госпитальных округах нечто особенное. То есть мы так же понимаем под этим создание единого учреждения интенсивного лечения, но кроме этого на территории так называемого округа существует много других стационарных учреждений (так сложилось исторически) — преимущественно небольших больниц. В свое время они выполняли возложенную на них миссию, но сейчас низкотехнологическая стационарная помощь неприемлема. Встал вопрос: что делать с этими учреждениями, которые не могут предоставлять все виды вторичной медицинской помощи? Был предложен такой вариант: кроме создания разветвленной системы экстренной помощи и мощной окружной больницы нужно трансформировать упомянутую сеть. Некоторые маломощные учреждения можно трансформировать в амбулатории первичной помощи, другие — в больницы восстановительного лечения или хосписы (подобных учреждений в Украине совсем не хватает), а более мощные и современные — в больницы планового лечения. Последние должны стать своеобразным промежуточным звеном на этапе реформ, их нужно оставить, чтобы люди получали поддерживающее лечение, там же можно выполнять малые оперативные вмешательства.
ВЗ По какому принципу будет избираться «главная» больница округа?
— В качестве окружных больниц предлагается выбирать, во-первых, учреждения достаточно мощные (лучше оборудованные, лучше обеспеченные квалифицированным персоналом), во-вторых, размещенные «на перекрестке дорог», то есть в тех местах, куда люди уже сами «протоптали тропу» — туда удобно добираться, они размещены примерно на одинаковом расстоянии от других населенных пунктов. Это основные требования. Такую больницу можно создать из одного учреждения или за счет объединения нескольких учреждений. Например, в некоторых райцентрах функционируют и городская больница, и районная, они находятся близко друг от друга (иногда — через дорогу), обе относительно маломощные и технологически слабые, к тому же имеют дублирующие подразделения. Со всеми остальными, отдаленными, учреждениями объединяться не стоит, потому что управлять ими дистанционно будет сложно. К тому же, эти учреждения будут оказывать медицинскую помощь различной интенсивности. И даже если одна из них будет укомплектована всем необходимым оборудованием (потому что на все больницы средств точно не хватит), то оно будет использоваться недостаточно эффективно.
То же касается и квалификации персонала — нужно, чтобы был достаточный «поток» специфических вмешательств для конкретных специалистов, персонал должен постоянно поддерживать навыки — за счет предоставления определенного объема медицинских услуг. Если хирург не будет делать 200 операций в течение года, это — плохой хирург. В конце концов, упомянутое объединение с жестким определением маршрутов пациентов приведет к новым барьерам для доступа населения к медицинской помощи. Американский экономист Майкл Портер отмечал: «Важна не география, не дислокация учреждений, а качество помощи, которую они могут предоставить».
ВЗ Сейчас говорят о добровольной интеграции заведений в лечебно-госпитальные объединения — по инициативе общин. Захочет ли кто-то делиться «вотчиной»?
— Я тоже сомневаюсь в добровольности такого объединения. У нас нет мотивации к тому, чтобы учреждения захотели расстаться со своей автономией. Да и из опыта предыдущих реформ можно сделать вывод: большинство конфликтов возникали в связи с тем, что определенные учреждения теряли статус юридического лица. Например, когда происходило объединение амбулаторий в ЦПМСП (в частности, в Днепропетровской, Донецкой областях), это вызвало протест у медицинского персонала, особенно у руководства заведений. Надо понимать, что такой механизм встретит сопротивление менеджмента. Так же мы наблюдаем протесты медиков в России, где тоже хотят уменьшить количество медицинских учреждений. И это при том, что медикам, которых сократят, предложили неплохие компенсации (от 50 до 200 тысяч рублей), бесплатное переобучение. Учреждения не хотят терять автономии, а врачи понимают, что должны стать специалистами высшего профессионального уровня, чтобы выдержать конкуренцию.
ВЗ То есть вы допускаете сопротивление медицинской общественности и следующему этапу реформ — на вторичном уровне?
— Да, оно возможно. Нежелание перемен присуще многим людям. К тому же нужно честно признать: объем доходов (в том числе и теневых) выше, когда происходят большие вмешательства, операции и т. п. Поэтому каждое учреждение, как говорят, обеими руками за то, чтобы стать «главной» больницей округа, и против, если оказывается не в первом ряду.
Если бы у нас было прописано не только право, но и ответственность того, кто берет на себя больше полномочий, тогда подобные вопросы решались бы гораздо спокойнее. Всегда много желающих управлять, если за ошибки и просчеты не придется отвечать. А людям нужно объяснить: работать так, как раньше, уже нельзя. К тому же проводить реформы нужно мягко, поэтапно, не прибегая к крайностям. Тогда не будет «страшилок» о том, что все больницы закроют, а всех врачей уволят.
Когда разрабатывался план формирования округов, предполагалось, что в каждом районе останется больница планового лечения. Там можно будет оставить и «хирургию одного дня». Я не вижу особой проблемы с трудоустройством врачей, если изменят больницу №1 на больницу №2. Возможно, эти проблемы в определенной степени коснутся врачей тех «узких» специальностей, которых в Украине неоправданно много. На первичном звене врачей не хватает (имею в виду физических лиц), а на высокоспециализированном — с точностью до наоборот: ставок мало, физических лиц хоть отбавляй. Например, очень много дерматовенерологов, которые работают на 0,25 ставки. А если физическое лицо действительно работает только на 0,25 ставки, то это тоже не очень квалифицированный специалист. Возможно, остальное время врач работает на себя. Но в таком случае это просто бесплатное использование базы и помещений. «Лишним» специалистам нужно создавать возможности для переквалификации.
ВЗ На все это нужны средства. Как и на создание мощных окружных больниц. Хотя некоторые утверждают, что эта реформа делается в целях экономии. А вы как считаете?
— Обе точки зрения верны. Концентрация интенсивной помощи (в одном учреждении) вместо ее распыления действительно повышает эффективность, а, следовательно, экономит средства. С другой стороны, для того, чтобы и окружная больница, и заведение восстановительного лечения, и хоспис работали на должном уровне, в них нужно инвестировать средства. У нас трудно найти учреждение, которое бы отвечало тем требованиям, что предъявляются к учреждениям подобного профиля.
Поэтому нужно учитывать реальные возможности, но при этом не менять стратегию. Потому не стоит делать все и сразу, обещая, что завтра станет совсем иначе — главное, чтобы стало не просто иначе, а как можно лучше. Да, инвестиции нужны, но это не является препятствием для образования госпитальных округов. Любое дело требует времени и средств, поэтому двигаться нужно поэтапно. Для начала — концентрировать потоки пациентов, медицинский персонал и существующие технологии, обеспечить маршрутизацию пациентов. После этого уже можно создавать окружную больницу, осуществляя соответствующие инвестиции (это не временный, а постоянный процесс). То есть нужен план и постепенное приближение к модели госпитального округа, каким его представляем. Когда мы, как минимум, сконцентрируем ресурсы (кадровые, технические) в заведениях интенсивного лечения, пациенты уже будут получать более качественную медицинскую помощь. Пригодится и государственно-частное партнерство. Например, в Днепропетровской области 3 больницы интенсивного лечения будут созданы при поддержке Всемирного банка.
ВЗ Днепропетровщина, как пилотная область, сделала хотя бы первые шаги в направлении формирования госпитальных округов?
— На части территорий Днепропетровской области была осуществлена маршрутизация акушерской и хирургической помощи. И пациенты это восприняли как позитивное изменение, ведь их госпитализировали в учреждения с лучшими условиями и уровнем лечения. В регионе планируется создать 12 округов — там будут больницы интенсивного лечения первого и второго уровней (последних планируется 5). Для этого мы выбрали наиболее приоритетные заведения, которые готовы к трансформации.
Больницы первого уровня будут иметь меньшее количество подразделений и предоставлять меньший спектр услуг, возможно, меньшей сложности. Но нам действительно нужна двухуровневая система медицинской интенсивной помощи (исходя из удаленности населенных пунктов и необходимости учитывать привычные для пациента маршруты).
ВЗ Как считаете, формирование госпитальных округов уже можно начинать за пределами пилотов?
— Если двигаться поэтапно, то можно. Я считаю, что идея маршрутизации полностью себя оправдала, и ее можно постепенно и взвешенно распространять по всей стране (ведь это не такое уж и простое дело, как кому-то может показаться). Нужно разработать маршруты по отдельным специальностям, определиться с окружными больницами, наработать соответствующие документы на уровне областных департаментов здравоохранения. Можно начинать формировать «маршрутные потоки».
Я считаю, что «пилоты» доказали как минимум две вещи: должен быть пул средств на областном уровне и маршрутизация пациентов на вторичке (часть которой реализует служба экстренной помощи). Эта служба имеет пункты постоянного и временного базирования, за счет чего радиус доезда к пациенту уменьшается. Если же машины «скорой» оборудованы должным образом (в том числе и аппаратурой для поддержания жизненно важных функций), время довоза пациента в окружную больницу может достигать 1 часа. Следовательно, мы должны определять «радиус» госпитального округа — около 60 км.
Скорее всего, населенные пункты, где будут базироваться окружные больницы, будут центрами новых административных образований. В то же время я считаю, что «привязывать» административную реформу к медицинской не нужно. Границы административных территорий и госпитальных округов могут накладываться друг на друга (там, где это целесообразно), а могут и не совпадать (если это повредит своевременному предоставлению и доступности качественной медицинской помощи).
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Ирина МИКИЧАК, заместитель директора Департамента — начальник управления организации медицинской помощи населению Департамента здравоохранения Львовской ОГАМы и в дальнейшем планируем работать в этом направлении. Специалисты области считают возможным создать на Львовщине 12 госпитальных округов. В области 20 районов и 8 городов, некоторые из них нужно выводить в отдельные госпитальные округа — из-за удаленности друг от друга или неудобного транспортного сообщения для быстрого проезда. Хотя разработчики админреформы в Киеве в проекте для Львовской области предусматривают создание 6 округов, которые впоследствии станут и новыми территориально-административными единицами.
По моему мнению, админреформа должна состояться до «нарезки» госпитальных округов. Слишком болезненно для медицинской отрасли «опробовать» изменения административно-территориального деления именно на медицинских округах. Здравоохранение — не та отрасль, на которой уместно экспериментировать. Медиков нельзя делать заложниками.
Инициаторам реформ нужно максимально прислушиваться к специалистам на местах, чтобы формировать госпитальные округа по принципу целесообразности и учета возможностей, а не делить медицинскую карту страны линейкой и циркулем. Легко представить госпитальный округ, если, например, расстояние между Дрогобычем, Трускавцом и Бориславом по 7-10 км. Такой «треугольник» обслуживать достаточно просто. А как быть с территориями, где больницы отдалены на 80 км, а вместо дорог, как говорится, только «направления»? Например, мы не можем закрыть большинство маломощных акушерских стационаров (их на территории области осталось 8), особенно в горной местности, потому что если будут снежные заносы, роженицам наша реформа не поможет. Еще раз подчеркиваю: админреформа должна идти впереди формирования госпитальных округов, а не за ним. Иначе неприятие населением даже очень положительных шагов в реформировании медицинской отрасли будет усиливаться.
Еще одна проблема, которую крайне сложно решать при формировании госпитальных округов, — нежелание со стороны депутатов местных советов укрупнять свои «владения». Ведь департамент здравоохранения согласно действующему законодательству может только рекомендовать районным советам, окончательное же решение — за депутатским корпусом. Хотя ответственность (а, следовательно, и недовольство населения) возлагается именно на исполнительную власть, то есть на департамент.
Стрыйское госпитальное объединение в этом плане стало положительным исключением — оно работает благодаря взаимодействию и взвешенной позиции местной власти и областного департамента здравоохранения. Но так случается далеко не всегда. Например, даже в городах областного значения с отдельным пригородным районом, где дублируются больницы (городского и районного подчинения), их трудно объединить в единое медицинское пространство, хотя, казалось бы, такое решение напрашивается. Что уж говорить об объединении 2-3 территорий! Поэтому мы и имеем очень громоздкую коечную сеть и перенасыщенность медицинскими кадрами на Дрогобиччине, Самбирщине.
Кроме всего, на формирование госпитальных округов нужны значительные средства. Где их брать в ближайшее время? Поэтому я считаю, что в условиях нынешних реалий и тяжелой экономической ситуации в стране нужно сохранить мощную ЦРБ в каждом районе. Участковые сельские больницы нужно переводить в статус стационаров сестринского ухода или передавать их в подчинение социальным службам — для центров ухода за пожилыми людьми. Также очень важно обеспечить все ЦРБ достаточным количеством надежного медицинского транспорта.
Татьяна БАБИЙ, директор Департамента здравоохранения и курортов Винницкой ОГАЧто нам удалось в этом плане? В прошлом году на территории области созданы 3 мощные больницы интенсивного лечения — у них достаточная материальная база и подготовленные кадры. Вокруг этих больниц созданы 3 госпитальные округа. На базе Бершадской и Могилев-Подольской ЦРБ созданы перинатальные центры вторичного уровня. Применялся программно-целевой метод финансирования упомянутых заведений, вследствие чего высвободилось почти 20 млн грн, которые были направлены на улучшение их материально-технической базы и поощрение персонала. В трех райцентрах области создано отделение экстренной и неотложной помощи для пациентов, госпитализированных в ургентном порядке. Там в экстренной ситуации могут принять роды и предоставить несложную хирургическую помощь, госпитализировать отдельных больных на определенное время. В госпитальных округах возросло количество родов, которые были приняты в нормальных условиях. Например, раньше в Черновцах и Мурованокуриловецком районах были высокие показатели младенческой смертности, а в этом году они снизились до нуля.
В больницах, где есть круглосуточная нагрузка на врачей и достаточная материальная база, не чувствуется особой проблемы с кадрами. Мы трудоустроили высвобожденных во время реорганизации работников (после их переквалификации) в учреждения нового типа. Уволились только некоторые работники глубоко пенсионного возраста. Кое-где кадров даже не хватает, и мы направляем туда молодых специалистов.
Пилотный проект не завершился, его следовало бы продолжить (об этом говорили и в Кабинете Министров Украины), но каким будет окончательное решение, нам неизвестно. Для продолжения реформ не хватает нормативной базы — до сих пор нет положения о больницах нового типа и о госпитальном округе. Это существенно тормозит реформы.
