В Україні поняття «громадське здоров’я» сприймається як «привид комунізму» — «бродить» повсюди, але ніхто його не бачив. У розвинених країнах існують цілісні системи охорони громадського здоров’я, які «зв’язують» у єдиний ланцюг державні органи, наукові установи, суспільні інституції. У нашій же країні турбота про здоров’я народу покладена на плечі того ж народу — ані комплексного підходу, ані державної стратегії, ані єдиного центру управління. Тож замість профілактики маємо безкінечну боротьбу з хворобами, замість прорахування ризиків — подолання наслідків, замість міжсекторального підходу — пошук «крайніх». Чи можливо докорінно змінити ситуацію, і хто має це зробити?
ВЗ Які компоненти передбачає система громадського здоров’я у світовому контексті?
Олеся ГУЛЬЧІЙ, експерт ВООЗ, доктор медичних наук, професор, Заслужений працівник охорони здоров’я УкраїниЗдоров’я популяції турбувало всі держави всіх часів. Пригадайте спартанське виховання, яке включало сувору систему загартування. Так само значна частина законів Хамурапі була спрямована на запобігання хворобам. Римські акведуки, античні водопроводи — це також перші паростки турботи про громадське здоров’я. Якщо ж говорити про ГЗ як науку, то перша кафедра соціальної гігієни була організована в 1920 році в Берліні. Хоча, якщо відзначати національні пріоритети, ще в 1905 році у Києві в університеті Св. Володимира український вчений Корчак-Чепурківський читав курс із основ соціальної гігієни та громадської медицини. А в 1871 році в цьому ж університеті була організована кафедра гігієни, медичної поліції, статистики та медичної географії. Тому дуже прикро, що Україна, яка має такі традиції, нині відстає у розбудові системи громадського здоров’я порівняно з іншими країнами світу.
ВЗ Чи можна створити універсальну світову модель такої системи і чи варто це робити?
— Модель ГЗ має бути гнучкою і динамічною. Її покликання — відповідати на запити суспільства й на виклики часу. Тобто залежно від ситуації, конкретних випадків і явищ (суспільних, економічних, екологічних і навіть політичних) акценти і пріоритети охорони громадського здоров’я можуть змінюватися. Втім, існують певні функції ГЗ, які становлять основу всіх національних систем. Два роки тому Європейський регіональний комітет ВООЗ ухвалив «Європейський план дій по зміцненню потенціалу та послуг громадського здоров’я», де було визначено його 10 основних функцій. По-перше це епіднагляд і оцінка стану здоров’я та благополуччя населення (за різними параметрами). По-друге, моніторинг та реагування на небезпеки для здоров’я, в тому числі й у разі надзвичайних ситуацій (стихійного лиха, гуманітарної кризи, збройних конфліктів тощо). По-третє, захист здоров’я через безпеку навколишнього середовища, праці, харчових продуктів тощо. Цими питаннями опікувалася наша ДСЕС (комунальна гігієна, гігієна праці та харчування).
Наступна функція — зміцнення здоров’я, в тому числі й через вплив на його соціальні детермінанти. Це передбачає вивчення чинників ризику (куріння, алкоголь, гіподинамія, нераціональне харчування тощо). У світі ніхто не розглядає епідеміологію як таку, що стосується виключно інфекційних захворювань, що має місце в Україні. Епідеміологія вивчає закономірності формування будь-яких захворювань, а нині на перший план у світі і в Україні виходять неінфекційні недуги.
Наші вчені проводять фрагментарні дослідження в цьому напрямку. Зокрема, серію робіт підготовлено в Інституті педіатрії, акушерства і гінекології НАМНУ (дослідження факторів ризику перебігу вагітності), Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України, Інституті медицини праці НАМНУ. Цікаві напрацювання та профілактичні програми має Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска НАМНУ — там вивчали фактори ризику формування серцево-судинної патології. Однак, щоб такі дослідження стали надбанням громадського здоров’я, вони мають бути системними, а не розрізненими, й об’єднаними «під одним крилом» — тоді теорія втілиться у практику. Таким «крилом» у розвинених країнах слугують інститути громадського здоров’я.
ВЗ Тобто потрібна тісна взаємодія науковців і організаторів охорони здоров’я?
— Безперечно. Роль останніх є визначальною для виконання багатьох функцій системи громадського здоров’я. Зокрема, для забезпечення стратегічного керівництва в інтересах здоров’я та благополуччя населення. Поки що в Україні практично немає управлінців такого рівня, оскільки питання підготовки керівників галузі залишається проблемним. Останнім часом з’явилися певні позитивні зрушення — впроваджено 18-місячні курси підготовки керівників закладів охорони здоров’я, але цього недостатньо.
Виникає ще одне запитання: чому практичні лікарі — клініцисти, науковці чи викладачі — проходять атестацію і повинні підтверджувати свою категорію, вдосконалювати свої знання (так само для головних лікарів існує система атестації, курси тематичного вдосконалення тощо), а от місцеві управління охорони здоров’я та МОЗ акредитації не потребують? Керманичів галузі ніхто не перевіряє на профпридатність — їм не треба вдосконалюватися? До речі, минулого року в США почали акредитацію департаментів охорони здоров’я в різних штатах. Поки що вона добровільна, але «сміливців» виявилося достатньо, серед них і Державний департамент охорони здоров’я Вашингтона. До атестаційних комісій входить і вище керівництво галузі, і представники реципієнтів медичної допомоги, і професійні асоціації, і недержавні організації. У нас же часто на посади головних лікарів призначають тих, хто не має відповідної категорії. Тож хто керує і приймає рішення — такі результати і маємо.
ВЗ Тоді як забезпечити кваліфікованими кадрами систему громадського здоров’я, яку, сподіватимемося, таки створять в Україні?
— Чекати, доки створять, не можна. Потрібно готувати такі кадри вже сьогодні. Бо вони й займатимуться створенням цієї системи. Передусім фахівцями в галузі ГЗ мають стати випускники нинішніх медико-профілактичних факультетів. Навчальна дисципліна «Громадське здоров’я», як правило, є в програмі підготовки лікарів усіх фахів (на додипломному рівні). Адже будь-який лікар повинен знати основи профілактики, оцінити фактори ризику для здоров’я тощо. Однак найгрунтовніша програма з ГЗ розроблена для медико-профілактичних факультетів.
Але це не той рівень, який існує у світі. По-перше, наші випускники медико-профілактичних факультетів — сироти у вітчизняній охороні здоров’я і бідні родичі своїх зарубіжних колег. Адже у країнах Європи існує триступенева освіта за фахом ГЗ — бакалаври, магістри та доктори філософії. Ми маємо відповідні кадри й кафедри для того, щоб організувати таку ж систему підготовки. Їх потрібно лише оновити за назвою та змістом. Зрештою, і самі медико-профілактичні факультети потрібно трансформувати у факультети громадського здоров’я. А ще — внести зміни у номенклатуру медичних спеціальностей (в Україні фаху «Громадське здоров’я» немає). Тоді випускники згаданих факультетів дійсно знайдуть своє місце в системі.
ВЗ Чи зможе нова «армія» мобілізувати суспільство в потрібне русло?
— Для цього ВООЗ і визначило однією з основних функцій системи ГЗ інформаційну роботу, комунікацію та соціальну мобілізацію в інтересах здоров’я. Важливо те, як ми «подаємо» реформи і як ми їх проводимо. Приміром, пояснення скорочення лікарняних ліжок тим, що за кордоном їх менше, ніж у нас, населення не сприймає (ми це спостерігаємо у пілотних регіонах). Бо обіцяна «гарна» лікарня буде так далеко, що люди згодні на не дуже гарну, але доступну, яка буде поряд. До того ж не треба лукавити: скорочення заради скорочення — це не реформа. Інша справа — зменшити потужності, щоб ефективніше використовувати ліжковий фонд, але при цьому мати добре організовану позастаціонарну допомогу.
Щоб пацієнта раніше виписати зі стаціонару, треба мати гарантії того, що він отримає необхідну допомогу на амбулаторному етапі чи вдома. Наприклад, у США і країнах Європи існують агенції з надання позастаціонарної допомоги, їх представники разом із лікуючим лікарем пацієнта вирішують, що потрібно пацієнту після виписки (перев’язки, нагляд, візити до фахівців, обстеження тощо). А чи знають наші лікарі, куди вони виписують своїх хворих? Чи є у них автомобіль, щоб приїхати в клініку на контроль, сприятливі для одужання побутові умови вдома, чи людина самотня, зрештою, чи є лікар за місцем проживання пацієнта, не кажучи вже про домашній стаціонар?
Яка потреба у соціальних ліжках? Скільки створити відділень медсестринського догляду? Чітких відповідей поки що немає, а прагнення щось скорочувати — є. Нам потрібно відходити від стереотипу, що турбота про здоров’я людини закінчується її випискою зі стаціонару чи із закриттям листка непрацездатності.
ВЗ Але для цього зусиль галузі медицини замало!
— Так. Громадське здоров’я — результат міжсекторального підходу. Практично в усіх державних програмах (а не лише в медичних) мають бути присутні питання охорони здоров’я. Для цього потрібна політична воля найвищого керівництва держави і його контроль. Приміром, генерального хірурга США (так традиційно називається посада провідного фахівця системи громадського здоров’я у цій країні) призначає Президент за поданням та згодою Сенату (на 4 роки). У його підпорядкуванні — 6,5 тис. осіб, які працюють «на виклику» 24 години на добу.
Всі розвинені країни світу мають інститути громадського здоров’я — це «мозок» системи. Міністерство охорони здоров’я — виконавець. Класична схема управління галуззю: суб’єкт управління (міністерство), об’єкт (населення), між ними — блок наукового регулювання (інститут громадського здоров’я). Він займається напрацюванням даних, аналізує їх, на підставі чого й приймаються управлінські рішення.
Хоча в різних країнах функції інститутів громадського здоров’я можуть дещо відрізнятися (відповідно, і їх структура). У США таких інститутів декілька — під егідою Національного інституту громадського здоров’я. Місія такого інституту в Японії полягає в підготовці фахівців галузі ОЗ, гігієни навколишнього середовища і соцзабезпечення, а також дослідження в цих галузях. У Нідерландах інститут працює в напрямках пошуку фундаментальних знань про природу й поведінку живих систем та застосування цих знань для зміцнення здоров’я, збільшення тривалості життя, зниження захворюваності та інвалідності. У Норвегії основні цілі інституту — спостереження за станом здоров’я населення, дослідження впливу різних чинників на нього і профілактика. Діяльність Австралійського інституту спрямована на поліпшення здоров’я бідних громад, а також на проведення наукових досліджень. Інститут Данії проводить дослідження в галузі охорони ГЗ на міжнародному рівні, надає наукові дані для прийняття відповідних рішень органами державної влади, здійснює післядипломне навчання фахівців, вивчає нові тенденції і виявляє нові проблеми.
За нинішніх умов в Україні складно створити подібну інституцію, хоча вона вкрай потрібна. Президент НАМН України академік А.М. Сердюк ініціював створення наукового центру громадського здоров’я на базі Інституту гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва. Тим більше, що ВООЗ визначила як окреме завдання — розвиток досліджень і наукове обґрунтування політики та практики ГЗ. В Україні для цього є необхідні потужності — інститути, кафедри університетів, вони можуть напрацювати доказову базу для прийняття важливих рішень. Але необхідно організувати цей процес і об’єднати зусилля.
ВЗ Дехто стверджує, що Семашківська система ідеально виконувала функцію охорони здоров’я громадян, і достатньо пригадати забуте замість створювати нове…
— Така система працює лише за умови потужного і сталого фінансування. Нині таке фінансування збереглося хіба що в ОАЕ. Там лікарня наприкінці року замовляє бюджет, їй надають кошти і контролюють використання. Ми живемо в ринкових умовах. Та й Семашківську систему також потрібно оцінювати критично. Декларувався щорічний загальний профілактичний огляд. Хтось аналізував, чи його ефективність відповідала затраченим коштам? До того ж «загального» огляду так і не вдалося досягти… Та чи й потрібний він?
Ще один мінус — відсутність мотивації бути здоровим. Стара система стимулювала соціальне утриманство. «Бонуси» отримували ті, хто хворіє (податкові пільги, першочергове забезпечення путівками). Система ГЗ повинна вчити людину зберігати і зміцнювати здоров’я, далі — займатися профілактикою і аж потім — боротися з хворобами. А не навпаки. Але «вимагати» від людини бути здоровою без створення для цього необхідних умов держава не має права. Нині ж не кожен може дозволити собі купити абонемент у спортивний клуб, басейн, забезпечити повноцінний раціон харчування тощо. Зрештою, ВООЗ наполягає на забезпеченні стійких організаційних структур та фінансування системи громадського здоров’я. Адже на одному ентузіазмі жодна ідея працювати не буде.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Володимир Короленко, начальник Управління лікувально-профілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Київської ОДА, доцент НМУ ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наукВ Україні виникла потреба в підготовці нових кадрів менеджерів охорони здоров’я та інших фахівців із Public Health. Її не можуть задовольнити ані двомісячні курси з організації та управління охороною здоров’я (щоправда, тепер є ще й 18-місячні, але через обмежену пропускну здатність вони поки що погоди не роблять), ані єдина у своєму роді Києво-Могилянська школа охорони здоров’я. Тому така підготовка часто залишається на рівні самоосвіти ентузіастів. Аби будувати сучасну систему охорони здоров’я, необхідно готувати відповідно навчені кадри, які не мають бути «більше економістами, ніж медиками» або «керівниками будь-чого, куди пошлють». Охорона здоров’я — специфічна й водночас стратегічна галузь, тому потребує спеціальних менеджерів. Основи біомедичних знань у їх освіті вкрай необхідні.
Побудова сучасного громадського здоров’я в Україні набуває нових відтінків у світлі імплементації Угоди про асоціацію з ЄС. Першочерговим заходам в галузі ГЗ присвячена 22 глава Угоди, а ст. 427 передбачає створення Національного центру громадського здоров’я. Нині існує чимало установ, тією чи іншою мірою дотичних до його функцій (Національний інститут стратегічних досліджень при Президентові України, Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України, спеціалізовані центри Міністерства, регіональні центри медичної статистики та центри здоров’я, органи й заклади напівліквідованої санепідслужби тощо). Проте зрозуміло, що центр буде принципово новою для України структурою, і його створення на основі якоїсь із уже існуючих служб може призвести до «підміни понять» замість реальних змін. Національний центр має стати структурою міжпрофесійною а, можливо, і міжвідомчою. Визначено й терміни його створення — 2014-2017 роки, тобто за цей період потрібно підготувати фахівців, які зможуть ефективно працювати в цій структурі. Значно менше часу залишилось для вироблення Національної стратегії охорони здоров’я, у якій мають бути закладені основні засади громадського здоров’я.
