Украина стоит на пути глобальных медицинских реформ. В нашей стране внедряется семейная медицина, активно обсуждается необходимость приватизации государственных больниц и введение добровольного медицинского страхования. Несколько лет назад по этому пути пошла Латвия. Повысилось ли качество медицинских услуг и их доступность для населения этого государства? Проанализировать результаты реформирования отрасли согласился Министр здравоохранения Латвии – доктор Гунтис Белевич.
ВЗ Опишите, пожалуйста, модель латвийской медицины.
– Система здравоохранения Латвии построена таким образом. Есть первичное звено — институт семейного врача (1373 специалиста на всю Латвию). Оно финансируется по так называемой капитационной модели, которая предусматривает выделение семейному врачу определенной суммы в год на каждого зарегистрированного у него больного. Из этих средств врач должен расплачиваться за назначаемые обследования и консультации узких специалистов, а остальное – сэкономленное – составляет его зарплата. Каждый семейный врач заключает договора с государством и Национальной службой здоровья, которая занимается распределением финансов в системе.
Все население страны закреплено за этими семейными врачами (автоматически или по личному выбору пациента), и деньги по капитационной модели выделяются врачам из расчета на 2 млн 400 тыс. жителей – хотя последняя перепись населения показала, что латышей меньше двух миллионов. Следовательно, ситуацию надо менять таким образом, чтобы семейные врачи не пострадали в материальном плане. Механически сократить дотации, вычтя сумму, которую государство тратит приблизительно на 400 тыс. человек — неправильно. Сейчас из-за эмиграции мы теряем сельских жителей, а, выбрав такой путь, потеряем и сельского семейного врача. Поэтому оплачивать его труд нужно, безусловно, с определенным коэффициентом.
Ґунтіс Бєлєвіч, Міністр охорони здоров’я ЛатвіїЧасть медицинских услуг финансируются государством — это так называемая бесплатная медицина. Ею пользуются далеко не все: существует система доплат, а те в свою очередь иногда настолько велики, что для 12% населения Латвии медицинская помощь недоступна! Еще для 20% наших граждан медицина доступна лишь частично. Это самая глобальная наша проблема. Также неприятная характеристика латвийской системы здравоохранения — большие очереди на получение медицинской помощи, оплаченной государством. Эти два негативных нюанса возникли, по моему убеждению, по причине резкого сокращения финансирования с началом кризиса. Незадолго до этого латвийская медицина начала бурно развиваться, но с наступлением кризиса мы совершили большую ошибку, переместив пациентов в платный сектор.
ВЗ Сейчас в Латвии добровольное медицинское страхование. А планируете ли вы вводить обязательное?
– Мы никак не решимся посмотреть в зеркало и определить, насколько неприятно лицо, которое там видим. А именно с этого надо начинать, что я и планирую сделать. Сейчас мы собираем и анализируем всю необходимую информацию: сколько нас, чем болеем, какие услуги наиболее востребованы, какова их себестоимость (без накруток). Пока не соберем всю эту информацию — об обязательной страховой медицине не может быть и речи. Эту систему можно ввести, только имея утвержденные таблицы риска. Без статистики нам не стоит начинать двигаться по этому пути – мы даже не сможем определить, реально ли в такой стране, как Латвия, ввести обязательное медицинское страхование. Сама система такого оказания медицинских услуг базируется на принципе солидарности, когда здоровые платят за больных. А наше здоровое население массово уезжает за границу, удельный же вес больных и пенсионеров растет. Очень большое количество трудоспособного населения эмигрировало в Ирландию и Англию: налоги они платят там, а лечиться приезжают домой — в Латвию. Получается, что работающих латышей, которые способны оплачивать услуги обязательной страховой медицины, очень мало, и мы не уверены, что введение обязательного медицинского страхования сейчас оправданно.
Еще одна отличительная черта нашей медицины — мы любим конкурировать друг с другом. Это конкуренция разного уровня. Есть ряд региональных больниц, которые принадлежат муниципалитету. Они также получают государственное финансирование, но курирует их деятельность местная власть. Врачи – личности популярные в народе. Сейчас они все чаще уходят из медицины в политику, становясь депутатами местных советов. Обрастают там нужными связями, и, когда их политическая карьера заканчивается, им приходится искать себе применение. Так чаще всего и рождаются региональные больницы в статусе ООО. Их специализация зависит от специальности конкретного врача – вчерашнего политика. И начинается в регионе бурное развитие гинекологии или ортопедии, а за этим следует логичная конкуренция с университетскими больницами. Например, в стране закуплено несметное количество МРТ и КТ-аппаратов – их больше, чем людей, нуждающихся в такой диагностике!
Следующий вид конкуренции – между государственными учреждениями и частными. Тарифы разные, но как только на какую-либо услугу снижают цену, это становится предпосылкой для бурного развития бизнеса в конкретной области. Процесс идет по классической схеме капитализма: прибыль приватизируется, а убытки социализируются.
ВЗ Каковы первоочередные задачи реанимирования латвийской медицины?
– Во-первых, необходимо перевести пациентов из платного сектора в государственный. Хотя есть отрасли, которые полностью принадлежат частному сектору и успешно развиваются. Это, к примеру, фармацевтика: аптек в государственном секторе Латвии нет. Так же обстоит дело со стоматологией и лабораторной диагностикой. Это примеры эффективной работы частной медицины. С остальными нюансами нужно работать – планов и идей у нас много. Конечно, как всегда, все упирается в финансирование. Латвия является членом ВООЗ, и нам есть с чем сравнивать. В данное время финансирование отрасли здравоохранения составляет лишь 3% от ВВП. Это ничтожно мало! Как минимум в два раза меньше, чем в развитых странах Европы. Поэтому нам нужна уверенность, что все средства расходуются грамотно. Налогоплательщики должны видеть для себя пользу и иметь полную уверенность, что платить налоги нужно.
Вторая задача – 2015: мы должны запустить программы системы «е-здоровье» и пилотировать проекты «е-рецепт» и «е-направление на исследование». Это полная компьютеризация пути больного для получения правильных статистических данных. Программа «е-здоровье» позволит избежать ненужного дублирования: сейчас у нас «принято» в каждой больнице, к примеру, повторять пациенту МРТ на своем аппарате, что необоснованно приводит процесс лечения к удорожанию. А в Греции, например, в период кризиса правительство нанимало частных врачей для контроля государственных больниц: они проверяли необходимость длительной госпитализации, оперативных вмешательств и т. д. В результате удалось без урона для качества существенно снизить затраты на оказание медицинской помощи.
ВЗ Как перераспределяются 3% от ВВП внутри отрасли?
– При Министерстве здравоохранения Латвии функционирует Национальная служба здоровья, которая получает львиную долю из бюджета – 780 млн Евро. Служба здоровья распределяет их таким образом: 500 млн Евро идет лечебным, муниципальным учреждениям и семейным врачам, то есть на ту самую капитационную модель. 120 млн Евро тратится на компенсацию стоимости лекарств в амбулаторном секторе. К слову, согласно государственным программам существует три уровня такой компенсации. Есть препараты, которые компенсируются на 100%, 75% и на 50%. Также некоторые рецептурные препараты пациент должен приобрести за свой счет. Но это неправильно: для того чтоб сделать лечение доступным и минимизировать самолечение, мы должны ввести компенсацию на всю рецептурную группу лекарств. Но идти по этому пути следует постепенно – согласно росту финансирования. В итоге мы придем к тому, что все рецептурные препараты будут компенсироваться на 100%. Это долгий путь, который вынуждает искать деньги внутри системы, пока они не поступили извне.
ВЗ Что уже успели сделать в качестве Министра здравоохранения Латвии?
– С 1 января 2015 года мы перешли на новую модель оплаты медицинских услуг: теперь расчет медицинских тарифов производится с помощью теории диагностически родственных групп. В такие группы объединяют случаи, аналогичные друг другу с медицинской точки зрения и требующие приблизительно одинаковых финансовых затрат. Это скандинавская модель, согласно которой уже несколько лет работает наш сосед Эстония. Основное отличие инновационной модели от предыдущей – в ее справедливости. Например, до конца прошлого года в Латвии за лечение несложных травм (таких как перелом ноги) платили столько же, сколько за политравму после тяжелого ДТП. Пациентов с мелкими травмами лечили в региональных больницах, а с более сложными отправляли в Ригу — в университетские клиники. Эти учреждения до сих пор работали в убыток, несмотря на то, что оказывали высокоспециализированную помощь. Ввиду того, что все больницы функционируют в форме ООО, должен существовать орган при Министерстве здравоохранения, который курировал бы деятельность этих учреждений. 5 ноября, в свой первый рабочий день на посту Министра, в числе первых я задал вопрос: кто же отвечает за эти ООО? Оказалось, что такой структуры вовсе нет, и за все в ответе держатель долей — государственный секретарь. Считаю, что такой орган нужно создать, без него мы не сможем навести порядок в отрасли.
ВЗ Пожалуйста, опишите структуру Министерства здравоохранения Латвии.
– Наше Министерство устроено таким образом, что фигура Министра сугубо политическая. Он приходит и уходит со сменой правящей власти. Но в Министерстве здравоохранения Латвии есть административное управление. Главный администратор — тот самый государственный секретарь, в подчинении которого находятся разные департаменты. По количеству чиновников наше Министерство небольшое — 170 человек. Ранее, конечно, было больше, но во время кризиса произошло сокращение кадров. Сейчас мы начали реорганизацию самого Министерства: для того, чтобы этот орган власти начал заниматься решением проблем, которыми раньше было просто некому заняться.
ВЗ В Латвии очень дорогие лекарственные препараты. Чем это объясняется?
– Мы работаем на едином европейском рынке, по единым европейским ценам. И никаких поблажек в связи с тем, что мы новички в Евросоюзе, нам не делают. Все инновационные препараты, которые находятся под патентной защитой, на европейском рынке стоят приблизительно одинаково. Создание нового лекарства – процесс дорогостоящий. Однако стоимость этих дорогих препаратов компенсируется государством, и пациенты даже не замечают их дороговизны. Это видим мы, так как немалая сумма из бюджета уходит на компенсационные выплаты. Второй вид медикаментов – так называемые патентно-свободные, их может производить любая фармакологическая компания. Вот эта группа препаратов у нас действительно дорогая, ввиду того, что тактика регистрации лекарств была выстроена неграмотно. Ошибка в том, что мы начали регистрировать самые маленькие упаковки, и этот тип регистрации самый дорогостоящий в пересчете на единицу. Мы не регистрировали упаковки, связанные с курсами лечения, утвержденные международными руководствами. В то же время в Латвии очень высокая регистрационная плата. Опять же: в свое время мы создали структуру, отвечающую за регистрацию лекарств как самостоятельную организацию, и сейчас она существует не за счет бюджета, а за счет денег, получаемых от производителей (на 95% – западных). Идя на поводу у западных производителей, эта организация осознанно завышает цены. Также у нас нет дешевых лекарств для небольших групп населения, например, младенцев. Нет доступных антибиотиков в детских дозах. Есть только антибиотики третьего поколения, которые оплачивает государство. А это рано или поздно выливается в проблему мультирезистентности… Я сейчас занимаюсь этим вопросом вплотную и, конечно, намерен сделать лекарства существенно дешевле.
ВЗ Существуют ли в Латвии государственные программы для лечения кардиологических или онкологических пациентов?
– Да, диагностика и лечение таких пациентов оплачивается государством. У нас разработаны очень хорошие онкологические программы: при подозрении на онкодиагноз больной сразу, по так называемому зеленому коридору, попадает на детальное обследование, а если диагноз подтверждается – на операцию, облучение и «химию». Но это, к сожалению, только на бумаге. На самом деле из-за нехватки средств все обстоит немного сложнее. 2015 год назван в Латвии «противораковым», и наша задача – устранить все недоработки и преграды в лечении таких пациентов. Мы намерены усилить профилактику рака, пересмотреть скрининговые программы, с целью диагностики рака на максимально раннем этапе. Однако это непросто: все то, что было хорошего еще при Союзе, кануло в лету – например, диспансеризация в школах и на рабочих местах. Мы поставили перед собой цель вернуть ее обратно в наилучшей форме. Однако для этого нужно изменить законы.
ВЗ Ваша предшественница Ингрида Цирцене хотела внедрить концепцию, согласно которой доступ к бесплатным медицинским услугам должен зависеть от уплаты налогов конкретным пациентом. То есть если человек работает в другой стране и платит налоги там, он не должен получать бесплатную медицинскую помощь в Латвии. Удалось ли внедрить эту модель?
– Нет, сменился Министр. Идея очень смелая и с определенной точки зрения правильная: если мы не будем платить налоги, то потеряем это государство. Такая стратегия должна быть не только в отношении здравоохранения, а и образования тоже. Это революционные подходы, которые очень сложно внедряются. Главная причина – нельзя делать врача финансовым контролером. А вот если бы функционировала программа «е-здоровье» и работала в связке с налоговыми службами – это было бы вполне реально. Хотя эксперты в сфере здравоохранения, самые опытные из которых находятся в Барселоне, предупреждали бывшего Министра об определенных рисках и не советовали идти по этому пути. Потому я для себя еще не решил, будем ли мы поддерживать эту идею и внедрять ее в жизнь. Нужно смоделировать и получить реальные данные, а не сломать систему и затем констатировать, что, увы, эксперимент не удался.
ВЗ Чего конкретно не хватает латвийской медицине, помимо увеличения финансирования?
– Нам не хватает систем реабилитации и паллиативного ухода. Есть великолепный факультет реабилитации, а значит, есть и специалисты – нет государственного подхода, чтоб внедрить систему в жизнь. А без реабилитации процесс лечения никогда не будет полным. Например, при эндопротезировании только 30% успеха зависит от рук хирурга, остальные 70% – заслуга реабилитационных методик. Однако если точечную реабилитацию в Латвии мы все-таки в отдельных учреждениях видим, то с хосписами все совсем плохо – их просто нет. Но мы будем развивать это направление.
ВЗ Несмотря на многочисленные проблемы, у латвийской системы здравоохранения есть и сильные стороны. Какие они?
– Самая сильная сторона нашей медицины – школа, которая нам досталась в наследство. До сих пор великолепные профессора готовят высококлассных специалистов. Наших выпускников с радостью берут на работу в Германию, страны Скандинавии, Индию, Пакистан. В Латвии можно услышать этакую народную мудрость: «Если у вас в кармане есть телефон, в котором записаны номера известных профессоров-медиков и при этом есть деньги, вы здесь получите медицинские услуги на наивысшем уровне! Если не хватает одного из этих составляющих – это проблема. Если двух – катастрофа!» Но у меня есть полная уверенность в том, что ситуацию можно исправить. Есть огромные внутренние резервы. Моя задача – их найти!
Беседовала Татьяна Приходько, «ВЗ»
