Каталония является мировым лидером в области донорства органов, что объясняет богатый опыт и блестящие результаты в области трансплантологии. Специалисты Barnaclinic Группы Hospital Clinic в Барселоне и ключевые персоны — координаторы системы трансплантологии — делились с корреспондентом «ВЗ» собственными наработками и своим опытом, который вывел страну в абсолютные лидеры.
Катьяна КАБРЕ, директор BarnaclinicПод защитой закона
В 1979 году в Испании вышел новый закон о трансплантологии. Он содержал несколько важных статей и множество уточнений. Именно закон играет решающую роль в системе трансплантологии. Там подробно прописаны все нюансы, связанные как с донором, так и с реципиентом. Отмечается: семья реципиента не должна знать, кто был донором в случае трупного донорства, а также четко прописано, врачи каких специальностей должны запротоколировать смерть донора.
Для живых доноров в законе тоже прописаны определенные правила, пренебрегать которыми мы не имеем права. «Во-первых, донор должен быть не моложе 18 лет, но и 18-летние доноры — нежелательны, поэтому мы стараемся искать донора более зрелого возраста. Во-вторых, человек должен иметь крепкое здоровье и четко понимать суть и последствия отказа, например, от собственной почки. Донор не обязательно должен быть членом семьи больного, как того требуют законы других стран: достаточно, чтобы люди были в дружеских отношениях или имели отношения как пара. Но в любом случае — никакой материальной заинтересованности. Это проверяет специальная комиссия: донор проходит множество психологических тестов и комиссий, которые должны подтвердить его альтруистические намерения. На следующем этапе собирается консилиум из врачей разных специальностей, которые обсуждают — подходит этот донор или нет. Дальше дело переходит в комитет по этике и на следующем этапе — в суд. Именно там, перед судьей, донор должен окончательно доказать свою готовность и гуманность целей. Как правило, весь процесс длится два месяца. Это достаточный срок, который позволяет донору внимательно ознакомиться с документами, хорошо подумать и принять взвешенное решение.
В 1982 году в закон была внесена поправка о том, что во всех медицинских учреждениях, имеющих целью заниматься трансплантациями, должны быть созданы координационные центры (в Каталонии таких клиник семь). В данном центре должны работать люди, ответственные как за подбор доноров, так и за соблюдение буквы закона, за коммуникации, сохранение органов при трупном донорстве и т. п. Всеми координационными центрами руководит Национальный координационный центр Испании и отдельные центры автономий в составе страны. Координаторы всех уровней собираются ежемесячно, чтобы обсудить ситуацию, отдельные проблемы и общие стратегии. Благодаря этой организационной инновации мы ежегодно наращиваем количество трупных трансплантаций — постепенно мы вышли на первое место. Ставку на трупное донорство было сделано еще и потому, что в таком случае мы можем забрать в среднем 3,5 органа. Это увеличивает эффективность: большое количество материала и нулевая инвалидность. Но система трупного донорства сама по себе требует тщательной организации: одно дело, когда мы имеем живого донора и заранее планируем одну операцию, и совсем другое дело — ДТП, когда необходимо оперативно забрать органы и распределить их по разным клиникам страны, в зависимости от потребностей. Это требует не только идеальной координации, но и надлежащей транспортной системы.
Отдельно хочу сказать о координаторах, ведь иногда это ключевые персоны. Координатор должен быть, во-первых, гениальным клиницистом — ведь определять состояние органов и отсутствие сопутствующих заболеваний у трупа удается не каждому. Кроме того, он должен быть очень эмпатичной личностью, на плечи которой ложатся беседы с родственниками погибшего, уговоры и поиск нужных аргументов, помощь в организации похорон и т.п. К слову, в последнее время отказов родственников отдать органы почти нет».
Лидеры в почечной трансплантации
Федерико ОППЕНГЕЙМЕР, Глава отделения трансплантации почкиСтоит сказать, что живые доноры имеют определенные риски. Первый — хирургический. Степень риска очень мал, но он есть. Мировая статистика говорит, что трое из 10 000 доноров умирают во время операции или после нее вследствие осложнений. Доноры госпитализируются только на несколько дней, ведь мы достаем почку лапароскопом через единый доступ — пупок. У женщин широко используется метод забора почки через влагалище. Причем для этого не принципиально, рожала ли уже женщина, как в некоторых странах. Второй риск связан с тем, что человек остается без одной почки. Нам известно, что единственная почка постепенно увеличивается в размерах, чтобы удовлетворять все потребности организма. Даже анализы не покажут никаких изменений. Но в течение жизни у донора может возникнуть любое заболевание (даже если на момент трансплантации он был абсолютно здоров): гипертензия, диабет, ожирение и т.п. Артериальные проблемы всех болезней не обходят и почку. Поэтому все доноры должны ежегодно проходить медицинское обследование, чтобы предотвратить возможные проблемы. Более того, закон о трансплантологии отмечает: если по каким-либо причинам (авария, онкологическая болезнь и т.п.) донор сам будет нуждаться в пересадке, он автоматически становится «номер один» в списке тех, кто ожидает трансплантацию…
Когда мы говорим о результатах пересадки почек, то их два, в зависимости от типа донора. Первый — среднюю продолжительность жизни пациента, которому пересадили трупную почку, мы можем гарантировать сроком 15 лет. При пересадке от живого донора этот срок увеличивается на 10 лет. Когда мы пересаживаем почку от близнецов или единокровных детей с AHL-совместимостью — речь идет о 30 годах полноценной жизни. Но очень часто родители выступают против таких пересадок: они не хотят, чтобы оба ребенка подвергались риску. Второй результат касается отторжения пересаженной почки. Оно возможно по технической или иммунологической причине. Как правило, отторжения бывают ранние и очень бурные. Изредка мы наблюдаем хроническую форму отторжения. Иногда организм запускает заболевание снова, и оно травмирует и пересаженную почку. Тогда нужна новая пересадка.
Те лекарства, которые мы используем на сегодняшний день, чтобы предотвратить отторжение, — очень качественные, однако полной толерантности пока не достигнуто. Более того, иммуносупрессоры достаточно токсичны, и до сих пор встречаются случаи, когда пациент умирает от терапии, которая проводится после пересадки. Но мы и из этой ситуации нашли выход: чтобы не возникало таких проблем, используем доноров, несовместимых по группам крови.
Еще один путь: использование доноров, несовместимых по AHL. Все знают, что при пересадке почки человеку, у которого есть антитела AHL, отторжение будет мгновенным. Поэтому мы решили готовить их заранее, убирая антитела из организма. То есть, когда мы имеем донора, несовместимого по группе крови или AHL, мы включаем его в программу перекрестной трансплантации и в 98% удачно находим выход».
Гематологическая помощь на дому
Франческ Фернандес АВИЛЕС, Глава отделения трансплантации костного мозгаВ случаях, когда по ряду причин пациенту не подходит собственный костный мозг, приходится обращаться к другим методам, и наиболее совместимыми донорами выступают братья или сестры больного. В 70% других случаев мы вынуждены обращаться в Национальный банк крови и донорских тканей. Если мы и там не находим нужного донора, ищем родственников с неполной совместимостью. Процент таких трансплантаций достигает 60. Необходимость трансплантации костного мозга у детей значительно меньше, чем у взрослых, но и она существует. Например, дети гораздо лучше отвечают на химиотерапию. Сейчас в случаях, когда раньше требовалась трансплантация, мы часто можем помочь альтернативным путем. Во многих случаях для ребенка самый лучший донор — кордовая кровь. На сегодняшний день в Международном реестре костного мозга, которым мы пользуемся, есть 22 миллиона доноров, поэтому никакой проблемы нет как для каталонских детей, так и для иностранных пациентов.
Еще одна наша инновация: уже 14 лет мы проводим трансплантации… на дому у пациента. В госпитале мы делаем только химиотерапию. Остальные этапы возможны в комфортных для пациента условиях с помощью специально обученного персонала».
Печень «с примеркой»
Хуан Карлос Гарсия ВАЛЬДЕКАСАС, Глава отделения трансплантации печениДругое наше известное ноу-хау называется «Барселонская модель». Мы создали систему кровообращения, которая сохраняет печень мертвого донора. Сейчас эту систему пытаются внедрить у себя наши соседи французы. Стоит помнить: найти подходящий орган для трансплантации очень трудно, поэтому за каждую донорскую печень мы несем большую ответственность. Когда орган не приживается или отторгается — это целая драма. Чтобы предотвратить это, мы создали аппарат, который позволяет «примерить» печень реципиенту. Орган помещается в устройство, подключается канюлями к больному человеку, и с помощью вычислений множества параметров мы видим: стоит трансплантировать или нет. Сам аппарат во время «примерок» сохраняет печень живой. Если печень не подходит, у нас есть шанс трансплантировать ее другому человеку. Вроде все просто, да? Но на создание этого ноу-хау ушло 20 лет, и мы им очень гордимся. Сейчас методика апробирована и с этой недели мы начинаем активно ее использовать.
Но, несмотря на все наши достижения в области трупного донорства, мы не можем обеспечить такими органами всех больных. Поэтому с 2000 года мы активно практикуем пересадку печени от живого донора. Наш госпиталь — единственное медицинское учреждение Испании, которое может это делать. В этой сфере мы имеем достижения, которыми гордимся на мировом уровне. В настоящее время совершено 120 таких пересадок, и вряд ли их количество будет расти. Причина в том, что печень — непарный орган и пациент подвергается большему риску, чем, скажем, при пересадке почки. Трансплантация от живого донора целесообразна, когда мы имеем дело с раком печени. Такой пациент просто не в состоянии ждать трупную печень в листе ожидания. Кроме того, по закону иностранные граждане не имеют права на трупные органы, поэтому для них живые доноры — единственный выход».
Нюансы организации
Жауме ТОРТ, директор координационного центра трансплантологии КаталонииТакже для всей территории Испании есть такое понятие, как «скорая помощь 0».
Это ситуации, когда жизнь человека зависит только от трансплантации. В этом случае первый орган, который появляется с нужными характеристиками, отдается именно этому человеку. По количеству трансплантаций Каталония является абсолютным лидером. По количеству трансплантаций на миллион населения — мы также в мировых лидерах. Сейчас у нас нет никаких проблем с пересадкой почек — все налажено идеально. А вот некоторые другие органы, например печень, имеют более сложные особенности пересадки…
Единственная «проблема», которую мы сейчас имеем, — возраст доноров. Раньше, как правило, это были люди, попавшие в аварию. А теперь, к счастью, у нас практически нет ДТП, и основные наши доноры — пожилые люди, которые умирают от инсульта. Половине доноров — более 60 лет, а на прошлой неделе мы приняли орган у донора возрастом… 83 года, но он имел здоровые почки, несмотря на возраст».
Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
Абсолютно прозрачно
Жусеп Торрас САНВИСЕНС, хирург-офтальмолог Hospital Clinic BarcelonaХочу отметить, что результаты приживаемости материала после трансплантации (продолжительность прозрачности) — 70,5% всех случаев в течение 2 лет. И это фантастически!»
