В мире есть немного препаратов с высокой комплаентностью, и на лидерство среди них смело может претендовать аспирин. Особенно сейчас, когда его широко применяют как средство профилактики сердечнососудистых осложнений. Спорить с терапевтической ценностью ацетилсалициловой кислоты (АСК) — то же, что доказывать, что Земля квадратная. Однако в украинских реалиях популярное средство чрезмерно идеализируется — в безопасности его ежедневного применения в определенных лекарственных формах не сомневаются даже специалисты. При этом они забывают одну из главных аксиом медицины: безопасных лекарств не существует.
Вопрос внутренней безопасности
В Украине нет статистики относительно того, сколько людей ежедневно принимают препараты АСК с целью избежать развития сердечнососудистой патологии — прежде всего, из-за безрецептурного отпуска упомянутой группы. Однако, согласно различным аналитическим данным, в пятерку брендов, которые являются лидерами по объему аптечных продаж в денежном выражении по всем регионам, входит препарат «Кардиомагнил» — антиагрегантное средство на основе АСК и гидроксида магния.
Всплеск всенародной любви препарата обеспечила очень простая и логичная маркетинговая стратегия.
Как известно, аспирин при доказанной эффективности в профилактике сердечнососудистых заболеваний имеет не менее убедительную доказательную базу по высокой гастротоксичности. В частности, в последние годы накоплено информацию о большом значении местного действия аспирина на слизистую желудка. Предполагают, что АСК непосредственно или через провоспалительные цитокины может вызывать апоптоз эпителиальных клеток (Tarnawski A., Stachura J., Gergely H., Hollander D. Eur J Clin Invest 1990). Таким образом, чтобы снизить вероятность развития гастропатии на фоне приема АСК, производители принимают меры по защите желудочно-кишечного тракта. Считается, что агрессивное влияние аспирина можно уменьшить при использовании минимальной эффективной дозы (75-150 мг/сутки) и при комбинировании средства с антацидом, который будет играть важную роль «службы безопасности» для желудка.
Звучит очень убедительно: средство, доказавшее свою эффективность не только во вторичной, но и в первичной профилактике сердечнососудистых осложнений (этому вопросу было посвящено уже 5 рандомизированных исследований, в целом охвативших более 55 тыс. больных), будет употребляться в дозах, которые, с одной стороны, обеспечивают выраженное антиагрегантное действие, с другой — являются недостаточно большими, чтобы провоцировать развитие гастропатии. На этом фоне буферизованная форма препарата «Кардиомагнил», которая включает известный антацид, обеспечит нормальную кислотность желудка и, таким образом, будет способствовать повышению безопасности лекарственного средства.
Куда привела такая логика, уже известно: врачи массово назначают «Кардиомагнил», а пациенты «прописывают» его себе самостоятельно, пользуясь «убедительными» аргументами ТВ-рекламы, «сарафанным радио» и отсутствием контроля отпуска упомянутого препарата.
Однако «убедительно» не всегда означает «верно». Чтобы разобраться в вопросе, пройдем по всей цепочке приведенных доказательств.
Мини или макси?
Первым сильным аргументом в пользу препарата является применение низких доз АСК. Однако до сих пор в научном мире продолжаются дискуссии относительно определения оптимальной дозировки аспирина. Сторонники «минимализма» чаще всего ссылаются на данные ретроспективного анализа международного многоцентрового рандомизированного исследования CURE, свидетельствующие о превосходстве минимальных доз АСК из-за их большей безопасности. Но результаты этого анализа опровергаются данными другого крупного исследования — CURRENT OASIS-7, согласно которому частота значительных кровотечений в сравниваемых группах была сопоставимой. В ходе проведения второй части исследования CURRENT, посвященной открытому сравнению двух доз АСК, не было выявлено статистически значимых различий по эффективности или частоте кровотечений при применении АСК в дозах 75-100 мг и 300-325 мг.
Кроме того, недавно опубликованы результаты масштабного исследования с участием 186 тыс. пациентов, согласно которым ежедневный прием аспирина в низких дозах не снижает риск сильного кровотечения со стороны желудочно-кишечного тракта и внутричерепных геморрагических осложнений. Установлено, что использование аспирина в низкой дозе ассоциировано с повышением риска желудочно-кишечного кровотечения на 55%, а внутричерепного кровотечения — на 54%. Количество больных, у которых с помощью терапии аспирином удалось предотвратить развитие сердечнососудистых осложнений, оказалось сравнимым с количеством пациентов, у которых на фоне данной терапии развились массивные кровотечения.
Результаты, полученные на такой большой когорте пациентов, вызывают вопрос: а не занижена ли возможная опасность ежедневного применения АСК в первичной профилактике кардиоваскулярной патологии (Giorgia De Berardis et al., ScienceDaily, 5 June 2012)?
Интересно, что в развитых странах нет единого взгляда на дозу АСК: в США превалируют высокие дозы (за 300 мг), в то время, как европейские рекомендации базируются на низких (от 50 до 150 мг).
Для защиты — мало
Аргумент номер два — комбинирование аспирина с антацидом (магния гидроксид) — также вызывает некоторые сомнения.
Не секрет, что идея использовать антациды для снижения кислотности желудочного содержимого возникла еще в начале 60-х годов прошлого века. Прежде всего, это было нужно для повышения переносимости АСК в качестве противовоспалительного средства, когда предполагалось назначать его в больших дозах (> 1,5 г/сутки) в течение длительного периода времени. В подобных препаратах содержалось значительное количество веществ, снижающих кислотность желудочного содержимого: 150-220 мг гидроокиси алюминия или магния, карбоната кальция или окиси магния (Drug facts and comparison, Wolter Kluwer Health, 2007). Такие дозы соотносятся с содержанием упомянутых веществ в современных антацидах, например, в препарате алгелдрат + магния гидроксид содержание гидроксида магния составляет 400-600 мг. Однако целесообразность использования антацидов вместе с высокими дозами АСК до сих пор вызывает сомнения.
Специалисты обращают внимание на то, что механическое перенесение концепции защиты слизистой желудка с помощью антацидов для повышения безопасности низкодозовой АСК оказалось несостоятельным. Очевидно, это связано с тем, что снижение дозы антацидов параллельно с дозой АСК (содержание гидроксида магния в препарате «Кардиомагнил» варьирует в пределах 15-30 мг) приводит к клинически незначимому изменению желудочной кислотности (В.В. Рафальский, А.В. Крикова, А.Н. Багликов, «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», № 8 (7), 2009).
При клиническом изучении формы АСК, что содержат антациды, не продемонстрировали преимуществ перед обычными формами. Более того, в ряде исследований доказано, что частота развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении подобных форм повышается (Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al., Lancet, 1996; Laine L. Aliment Pharmacol Ther, 2006). Косвенным подтверждением нерациональности назначения комбинации низкодозовый АСК + антацид является тот факт, что ни один подобный препарат не прошел регистрацию в FDA.
Польза VS опасность
Конечно, при желании можно найти много доказательств в пользу препарата «Кардиомагнил». Однако его положительные черты не отрицают того факта, что средство ошибочно воспринимается широкими кругами населения как безопасный для ежедневного применения.
Эксперты подчеркивают: регулярный прием аспирина приводит к развитию 2-4 серьезных кровотечений из желудочно-кишечного тракта и до 2 геморрагических инсультов на 1000 пролеченных больных. Поэтому назначение АСК с целью первичной профилактики показано только в том случае, когда польза превалирует над риском кровотечений (А.С. Кропачева «Новости кардиологии», № 2, 2011).
Современные рекомендации выступают против рутинного использования аспирина для первичной профилактики инсульта у женщин моложе 55-летнего возраста и для первичной профилактики инфаркта миокарда у мужчин моложе 45 лет. Также ученые считают, что имеющихся доказательств недостаточно для оценки баланса пользы и риска применения аспирина для первичной сердечно-сосудистой профилактики у лиц старше 80 лет (Berger J.S. et al. JAMA 2006; US Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2009). Однако в инструкции по медицинскому применению препарата «Кардиомагнил» единственное возрастное ограничение — это дети до 18 лет, а показания позволяют применять средство очень широко.
Поскольку действующее вещество препарата изучено, пожалуй, лучше за любое средство в мире, и опасность его длительного применения в плане побочных эффектов многократно подтверждено в масштабных исследованиях, поднимается вопрос о назначении препарата «Кардиомагнил» исключительно по рецепту врача. К сожалению, отсутствие аналогичных средств в США не позволяет сравнить украинский подход с практикой в развитых странах. Обычный аспирин и в США, и в ЕС реализуется без рецепта. Но при этом среди населения и медицинского сообщества не проводится агрессивной кампании с целью заставить воспринимать АСК как ежедневную профилактику сердечнососудистых заболеваний. Следовательно, есть над чем задуматься.
Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
