Проанализировав все аспекты системы здравоохранения Чешской Республики, эксперты ВООЗ высоко оценили перспективы развития медицинской отрасли в этой стране. Конечно, существует ряд объективных проблем, которые еще придется решать, но тот нелегкий путь, который прошло государство за последние 20 лет, доказывает: «Дорогу преодолеет тот, кто идет».
ВЗ Какими были основные этапы реформирования чешской медицины?
Карел Пустельник, бывший заместитель министра здравоохранения Чешской Республики, руководитель Europian Medical ServicesВЗ Какую модель рассматривали как эталон?
— В мире всего четыре модели. Первая — либеральная, она существует до сих пор только в США. Вторая — национальная, примером которой является система здравоохранения Великобритании. Третья — система Бисмарка, или система медицинского страхования. Она процветала в Чехословакии перед Первой мировой войной. И четвертая — гибридная, дающая возможность использовать разные системы для соответствующих слоев населения. Я считаю, что гибридная система провоцирует социальное неравенство и разделяет людей на богатых и бедных. Когда наша экспертная группа выбирала лучший путь для Чехии, большинство профессоров старшего возраста поддерживали британскую национальную систему. Младшее поколение специалистов, которое имело возможность оценить медицину других стран, пропагандировало систему Бисмарка, то есть обязательное страхование. Победила молодежь — так возникла первая система государственного страхования и был принят закон об обязательном медицинском страховании, где четко прописано, кто и сколько отчисляет на медицинские услуги. Одновременно приняли закон №256 — основной акт, декларирующий появление частного сектора медицины. Фактически это был старт реформирования медицины Чехии. Постепенно наметилась тенденция к приватизации амбулаторного сектора, и семейный врач должен был заключить соглашение с единственной на то время государственной страховой компанией. Параллельно работодатели, которые имели возможность посещать Германию, начали подписывать первые договоры о помощи немецких страховых компаний чешским. Я был в команде чешских врачей и чиновников, приглашенных в Мюнхен. Мы прошли стажировку по направлению «Общественное медицинское страхование». Впоследствии инициативу подхватили большие предприятия, которые решили самостоятельно создавать промышленные страховые компании работодателей. Нам удалось лоббировать данный закон, и у любого большого предприятия со временем появилась собственная медицинская страховая компания. За эти годы их возникло более тридцати.
ВЗ Как чехи выбирали страховую компанию?
— Полностью добровольно: каждый гражданин Чехии мог застраховаться как в государственной компании, так и у собственного работодателя. Но, как правило, профильные страховые компании предлагали лучшие пакеты услуг. Это и спровоцировало первый кризис в системе здравоохранения: новые страховые компании начали активно приватизировать государственный сектор медицинских услуг, вкладывая достаточно большие средства в улучшение состояния больниц. В этот период выстояли только самые богатые, ведь реорганизация чешских больниц нуждалась в значительных финансах. Некоторым, чтобы удержаться, пришлось объединяться между собой. Очень большие компании стали владельцами клиник. Государство приняло решение уменьшить количество страховых компаний и установить определенные тарифы (когда за один вид услуг получают одинаковые суммы). Это значительно снизило расходы страховых компаний и стоимость их содержания. Система за два года стабилизировалась, и руководители страны стали думать, как развивать ее дальше.
Осталась нерешенной проблема неравенства прибылей между страховыми компаниями. Тогда было положено начало специальному счету для перераспределения средств. Каждая страховая медицинская компания отчитывается о своих доходах, их суммируют и решают, сколько ей оставить чистой прибыли. Эта сумма зависит от количества застрахованных, тяжести болезней и возрастных групп пациентов. Логично, что 70-летний человек требует более значительных расходов на медицинское обслуживание, чем 17-летний. Поэтому страховщики, «специализирующиеся» на пенсионерах, получают из общего котла больше средств. Лидер в этом вопросе — государственная страховая компания, потому, конечно, ей такая система наиболее выгодна!
С появлением медицинских страховых компаний начали искать систему, которая давала бы возможность оценить выполненную работу. Взяв в качестве образца немецкую и австрийскую, создали универсальную систему кодировки, что значительно упростило весь процесс. В конечном итоге каждая медицинская манипуляция получила свое количество баллов, которое ежегодно пересматривала и анализировала специальная комиссия. На данном этапе не обошлось без курьезов: врачи почувствовали, что такая система дает возможность накручивать, и начали этим пользоваться. В графе рядом с количеством баллов и стоимостью манипуляции отмечалось время, в течение которого такая процедура может быть выполнена. Были «умельцы», которые «работали» по 50-60 часов в сутки! Начали искать методы лимитирования и ограничения. База баллов за манипуляции осталась той же, но появился лимит роста бюджета. Например, если в 2014 году врач задекларировал 10 млн крон, а в следующем году — 20, то ему позволялось увеличить прибыль только на 3%. Постепенно врачам зафиксировали определенную паушальную часть в твердой валюте в зависимости от количества пациентов. Самой оптимальной считается система Diagnosis-related group (DRG) — диагностически родственных групп, которую с успехом используют в США, Австралии и Швейцарии. В Чехии ее пытались внедрить уже трижды: трое министров, только заняв должность, начали доказывать целесообразность введения DRG. Но все попытки провалились. Это чрезвычайно сложная система с точки зрения реализации — она предусматривает уникальную автоматизацию для расчетов. Все попытки, пусть и неудачные, способствуют накоплению опыта для будущей реализации. Чешские больницы и страховые компании сейчас отказываются принимать данную систему, но это только дело времени.
Теперь мы ежегодно расширяем перечень диагнозов, на основе которого страховщики должны возмещать расходы на лечение. Есть группы, подтвержденные статистикой, — и с ними все понятно. А есть те, что требуют персонализированного подхода. Здесь сложнее. Примерами таких групп могут быть онкологические или же орфанные заболевания. В этих группах компенсацию всегда осуществляют по индивидуальному плану.
ВЗ В Украине сейчас происходит децентрализация, а как этот процесс проходил в Чехии?
— Эти глобальные изменения начались в 2004 году. Часть медицинских учреждений перешла под руководство 13 регионов, другая — была приватизирована, кстати, так же, как и санаторно-курортные заведения, кроме тех, что достались владельцам в наследство. Но местные больницы перешли регионам вместе с долгами, а их было немало. Краевой (региональный) бюджет не всегда мог сразу нивелировать задолженность, средств на развитие клиник на местном уровне тоже не было. В собственности государства остались лишь факультативные (университетские) клиники — такая ситуация сохранилась и до настоящего времени. Эти медицинские заведения не чувствовали каких-либо материальных притеснений. Возникло огромное неравенство, которое спровоцировало значительное социальное напряжение. Государство впоследствии все долги регионов взяло на себя. Таким образом в 2008 году ситуация была стабилизирована.
ВЗ Как происходит перераспределение финансирования на медицинские услуги населению?
— В Законе о медицинском страховании описаны несколько групп пациентов: те, кто оплачивает медицинские услуги самостоятельно; за кого платит государство и группа, медицинское обслуживание которой компенсирует работодатель. Например, государство платит за пенсионеров, женщин во время декретного отпуска, военных, госслужащих, узников, осужденных, безработных (тех, кто ищет работу), инвалидов, опекунов, родителей двух детей и «детей» до 26 лет, понятно, неработающих. Базисом для расчетов является 50% от минимальной заработной платы, установленной законом. Этого, как правило, достаточно, чтобы покрыть основные медицинские услуги. Группе людей, которые работают, государство доплачивает 32 Евро ежемесячно на медобслуживание. Остальное компенсирует предприятие.
Бюджет на здравоохранение составляет 10% ВВП страны и состоит из таких частей: обслуживание государственных больниц (факультетских клиник), средства на развитие, обслуживание краевых медицинских заведений и частных больниц. Из государственного бюджета ежегодно также выделяется сумма в поддержку детских оздоровительных заведений и тех санаториев, которые остались неприватизированными. Процент на медицину практически остается постоянным, изменяется лишь часть, которую получают разные медицинские учреждения с учетом их потребности в текущем году.
ВЗ А субвенции каждому конкретному региону кто отчисляет?
— В рамках государства такое решение принимает парламент в зависимости от плотности населения и «сложности» региона. Дальше средства распределяются на местах: руководство региона принимает решение о перераспределении денег между всеми медицинскими заведениями и выбирает способ, как это будет сделано. Но это деньги не на медицинское обслуживание, а на развитие.
ВЗ Довольны ли регионы уровнем финансирования?
— Думаю, да. Недавно опубликован отчет ВООЗ относительно уровня медицины, в котором Чешская Республика заняла 16-е место среди всех стран мира. Это высокий показатель.
ВЗ Как рассчитывается коечный фонд?
— В 1997 году начали объявлять тендеры, во время которых страховые компании обсуждали с больницами необходимое количество кроватей. Потребности рассчитывали в зависимости от плотности население региона. С тех пор число коек понемногу уменьшается: расчеты ведутся с учетом количества суток, необходимых для лечения в стационаре. Здесь как раз работают азы системы диагностически родственных групп: если одной больнице нужно на лечение больного с определенной патологией больше суток, чем другой, то считается, что она менее эффективна. В таком случае с отстающим заведением работают по принципу бенчмаркинга, который основан на сравнении продуктов, услуг или процессов одной организации с продуктами, услугами или процессами другой. Цель этого — поиск аспектов, требующих улучшения. Обычно благодаря бенчмаркингу больница может повысить эффективность своей деятельности.
ВЗ Уменьшается ли количество рабочих мест в случае сокращения коечного фонда клиники?
— Прямой зависимости нет. Министерство здравоохранения разработало инструкцию по минимальному техническому и персональному обеспечению медицинских заведений. Там расписано, сколько персонала должно работать в каждом отделении в зависимости от его профиля. То есть не имеет значения: один пациент в отделении или десять — количество персонала постоянное. В действительности идея сокращать определенные рабочие места себя не оправдывает. Реально сэкономить можно, только закрывая целые отделения. В медицине неуместна революция, нужна эволюция! Воевать не стоит, следует настроиться на длительные изменения.
ВЗ Экономическая свобода медицинских заведений, по вашему мнению, — плюс или минус?
— Большой плюс! Это обеспечивает конкуренцию между больницами, а больному предоставляет выбор.
ВЗ Существуют ли государственные программы поддержки пациентов с тяжелыми или редкими заболеваниями?
— Государство однозначно заботится об онкобольных! Двадцать лет тому назад начали создавать профильные онкологические центры. Разработали «карту» равномерного распределения этих медицинских заведений по всей стране. Например, в нашем Моравском крае построили два. Сегодня их 13, все работают по европейским протоколам. Развитие этих больниц финансировал Евросоюз. В наших центрах введены все новейшие технологии лечения онкопатологии, к примеру, протонная терапия. Раньше ближайшим таким центром был мюнхенский, теперь наши пациенты имеют возможность получать качественную помощь «дома». Ежегодно в Чехии регистрируется около 60 тыс. новых случаев заболевания раком. Это многовато! По раку молочной железы наши показатели превышают европейские в несколько раз. С целью изменить ситуацию к лучшему в стране внедрены обязательные скрининги. Раньше их проводили только женщинам за 60, сейчас возрастной предел ежегодно снижают. Конечно, такие исследования покрывают страховые компании. Для мужчин обязательными являются программы раннего выявления рака предстательной железы и колоректального рака. В рамках профилактической медицины каждый семейный врач должен направлять всех зарегистрированных пациентов возраста старше 50 лет на такие обследования. Ежегодно в Чехии от злокачественных новообразований умирают 30 тыс. пациентов. Раньше онкологию у нас «лечили» все желающие специалисты. Сейчас врач должен владеть лицензией онколога и принимать только в одном из специализированных центров. Такие мероприятия, кстати, приостановили нелегальный отток средств из отрасли.
По поводу редких заболеваний могу сказать, что здесь применяется индивидуальный подход. Недавно в Чехии появился первый «ребенок-бабочка» — маленький пациент, больной буллезным эпидермолизом. Это чрезвычайно тяжелое заболевание, терапия которого требует больших средств. Страховые компании сначала не хотели возмещать семье затраты на лечение. Вспыхнул ужасный скандал в печати! Давление общества было настолько сильным, что страховщикам пришлось покрыть все расходы. Если чешские врачи не могут справиться с каким-то случаем, пациента отправляют в Германию или Израиль за государственный счет либо за средства благотворительных фондов.
ВЗ Чехия — богатый горными ландшафтами регион. Каким образом обеспечивается первичная медицинская помощь в отдаленных местах?
— В Чехии существует закон, регламентирующий время, за которое скорая должна доехать в любую местность. Теперь этот лимит — 20 минут. Пока не было ни одного случая опоздания. Парламент рассматривал вопрос увеличения часового промежутка, но практика показывает, что это нецелесообразно. Каждый регион имеет собственную краевую службу скорой помощи и вертолетную службу, ответственные за конкретный сектор. Кстати, выезд бригады скорой финансируется не из бюджета на медицину, а из средств транспортного регионального бюджета.
ВЗ Есть ли дефицит врачей в сельской местности?
— Да, есть регионы, где врачей недостаточно. В таком случае губернатор должен обеспечить новым специалистам дополнительные условия как поощрение там работать. Обычно медики получают больше денег и от страховых компаний, и от власти региона.
ВЗ Как работает семейная медицина?
— Абсолютно у всех семейных специалистов есть частная практика. Каждый из них заключает договор со страховыми компаниями. Оплата труда рассчитывается в соответствии с количеством зарегистрированных пациентов, независимо от того, нуждались они в медицинской помощи или нет. Никакого минимума больных нет — только здоровая конкуренция.
ВЗ Реорганизованы ли в Чехии СЭС?
— Нет, СЭС оставили, но разделили на два сегмента: частный (гигиена) и государственный (лабораторная диагностика и эпидемиология) секторы. У частной СЭС, несмотря на автономность, есть свои рычаги влияния на государственном уровне.
ВЗ Уделяет ли Чехия должное внимание развитию медицинской науки?
— Относительно научных медицинских открытий Чехия не отстает от европейских стран. Практически все большие клиники и отделения в Республике имеют научные центры, где осуществляются исследовательские работы и реализуются общие со многими ведущими клиниками других государств проекты. Комбинирование практической медицины и науки — фундамент медицинских достижений и открытий. Во многих больницах происходит комбинированная подготовка специалистов, то есть врач часть времени проводит непосредственно около кровати больного, а остальные часы посвящает исследованиям в лаборатории, изучает проблему комплексно, видя ее изнутри.
ВЗ Какие, по вашему мнению, самые слабые места чешской медицины?
— Я бывал во многих странах, в том числе и экономически развитых. И должен сказать: уровень чешской медицины, с намного меньшим финансированием, чем в этих государствах, достаточно высокий. Сегодня в Чехии пациентов лечат такими же препаратами, что и в Западной Европе, а в технологии вкладываются безумные средства. По количеству медицинских заведений на душу населения мы даже превышаем показатели некоторых стран-лидеров. Но пока недотягиваем по уровню сервиса и комфорта клиник. Конечно, если бюджет ограничен, прежде всего вкладывают в самое необходимое: оборудование и оплату труда врачей. Еще одно слабое место — дефицит медицинского персонала. Но мне кажется, что эта проблема «раздута» врачебными и сестринскими палатами, которые таким образом «шантажируют» государство. Менеджмент больниц на недостаток кадров не жалуется.
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
