Слабый контроль со стороны регулирующих органов на фармацевтическом рынке Украины, по сравнению с Европейским Союзом и Соединенными Штатами Америки, привел к появлению огромного перечня безрецептурных лекарственных средств, содержащих в своем составе кодеин. Они широко рекламируются производителями лекарственных средств и позиционируются как достаточно безопасные. Хотя еще в октябре 2012 года Комитет по оценке фармаконадзорных рисков Европейского агентства по лекарственным средствам начал пересмотр правил регламентации по кодеиносодержащим лекарствам, разрешенным к применению у взрослых и особенно у детей. Причиной этого стало появление ряда сообщений о серьезных осложнениях или смертельных случаях остановки дыхания у детей после приема кодеина с целью облегчения боли после хирургического удаления миндалин или аденоидов по поводу обструктивного апноэ сна.
«Ультрабыстрые метаболизаторы» кодеина
В организме человека кодеин превращается в морфин под действием фермента CYP2D6. На сегодняшний день хорошо известным есть тот факт, что у некоторых пациентов, так называемых ультрабыстрых метаболизаторов CYP2D6, превращение кодеина в морфин происходит гораздо быстрее, чем обычно. В результате уровни морфина у них в крови намного выше, что, в свою очередь, может привести к развитию фатальных токсических эффектов, в частности, к затрудненному дыханию вследствие угнетения центра дыхания в головном мозге. Распространенность этого феномена в основном зависит от расовой или этнической принадлежности — например, более 10% светлокожих лиц являются именно такими ультрабыстрыми метаболизаторами CYP2D6.
Экспертная группа Комитета по оценке фармаконадзорных рисков рассмотрела шесть случаев (в том числе три со смертельным исходом) остановки дыхания у детей, получавших кодеин в рекомендованных дозах после операции. Удалось подтвердить, что большинство детей, пострадавших в результате приема кодеиносодержащих препаратов, как раз и относились к группе ультрабыстрых метаболизаторов CYP2D6. Кроме того, в опубликованном отчете Комитета также описан случай остановки дыхания, который привел к гибели младенца, находившегося на грудном вскармливании у матери, которая сама принадлежала к группе ультрабыстрых метаболизаторов CYP2D6.
Современные рекомендации Европейского агентства по лекарственным средствам по применению кодеиносодержащих препаратов
Комитет по оценке фармаконадзорных рисков Европейского агентства по лекарственным средствам разработал следующие рекомендации по применению кодеиносодержащих лекарственных средств.
1 Кодеиносодержащие препараты должны использоваться исключительно для лечения острого (кратковременного) болевого синдрома умеренной интенсивности у детей старше 12 лет и только в случае, если не удается достичь адекватного обезболивающего эффекта с помощью других обезболивающих средств (таких, как парацетамол или ибупрофен) из-за риска подавления центра дыхания, связанного с использованием кодеина. Фармакокинетический профиль кодеина был изучен на взрослых, а что касается применения кодеина у детей — в настоящее время есть лишь ограниченная информация. Она позволяет предположить, что существует снижение способности усваивать кодеин у детей младшего возраста, однако ферментная система, ответственная за метаболизм кодеина, может считаться полностью зрелой только с 12-летнего возраста.
2 Кодеин следует использовать в самой низкой эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени.
3 Кодеин не должен использоваться у всех детей (в возрасте до 18 лет), которым проведено хирургическое вмешательство по поводу удаления миндалин или аденоидов для лечения обструктивного апноэ сна, поскольку эти пациенты являются наиболее восприимчивыми к возникновению респираторных проблем.
4 Информация о кодеиносодержащих лекарственных средствах обязательно должна содержать предупреждение, что у детей с состояниями, связанными с нарушением процессов дыхания, не следует использовать кодеин.
5 Имеющиеся доказательные данные об эффективности кодеина для облегчения болевого синдрома у детей показывают, что обезболивающий эффект кодеина не выше, чем у других анальгетиков, таких как нестероидные противовоспалительные препараты и ненаркотические анальгетики. Однако до сих пор считается, что кодеин имеет определенные преимущества в лечении острой боли в педиатрической практике, поэтому, учитывая риски применения обезболивающей терапии кодеином, она должна использоваться только в соответствии с обновленными показаниями, противопоказаниями, предупреждениями и другими вышеупомянутыми изменениями в информации о данном фармацевтическом продукте.
В рекомендациях Европейского агентства по лекарственным средствам также отмечено, что риск побочных эффектов, связанных с применением кодеиносодержащих лекарственных средств, касается и взрослых. Поэтому кодеин не следует использовать у лиц любого возраста, относящихся к группе ультрабыстрых метаболизаторов CYP2D6, и кормящих матерей, поскольку кодеин, попадая в организм младенца через грудное молоко, может вызвать остановку дыхания (см. таблицу).
Отсутствие системы контроля над оборотом и отпуском лекарственных средств, содержащих кодеин, в конечном итоге приводит к появлению на рынке огромного количества не всегда безопасных лекарственных средств, которые пациенты иногда принимают не по назначению и которые могут привести к весьма трагическим последствиям. Не актуальны ли сейчас существенные изменения украинской регуляторной политики относительно регламентации кодеиносодержащей фармацевтической продукции? Не стоит ли жизнь наших детей росчерка пера чиновника под документом об усилении контроля оборота и отпуска подобных лекарственных средств?
Ирина ШАТИНСКАЯ, кандидат медицинских наук, специально для «ВЗ»
