Название статьи, на мой взгляд, очень точно отражает именно то, что происходит сейчас с распространением в Украине одной из клинических форм опийной зависимости, а именно, зависимости от кодеина. Мы просто-таки обязаны говорить правду, но говорить не о статистической правде, поскольку, по меткому определению Марка Твена, статистика является одной из разновидностей лжи, а о реальной, суровой правде жизни. Нужно называть вещи своими именами и откровенно и во всеуслышание, а не шепотом «на кухне», говорить, кричать о проблеме, которая нависла угрожающей тучей над нашим обществом и, прежде всего, над нашими детьми. Эпидемия и произвол — и отнюдь не другое определение приходит на ум. Я уверен, что подавляющее большинство моих коллег-наркологов, работающих в реальной «земной медицине», а не в виртуальном мире статистических цифр, со мной полностью согласятся.
Собака лает, а караван идет
В свое время мы уже пережили девятый вал трамадоловой эпидемии и ее печальные последствия. Говорят, что из ошибок не делают выводов только дураки. Очень хотелось, чтобы чиновники учитывали в первую очередь мнение специалистов, а не руководствовались неизвестно чем. Хотя, почему-то думается, что они таки знают, чем руководствуются. Ситуация повторяется, правда с некоторыми отличиями, которые не влияют на общую картину печальной спирали.
Как наркологи, мы с ужасом в начале 2000-х годов смотрели на ситуацию с трамадолом. «Странные» инструкции по применению трамадола, в которых черным по белому было написано, что препарат не является наркотическим обезболивающим и не способен формировать зависимость, могли озадачить (и озадачивали!) и рядовых граждан, и «врачей-соматиков». Но это никоим образом не касалось наркологов, которые уже тогда понимали нелепые противоречия: центральный опиоидный механизм действия и отнесение к ненаркотическим анальгетикам. Чушь! Мы воочию видели катастрофический уровень немедицинского применения трамадола. Но наши неоднократные профессиональные заявления, публикации, выступления были подобны крику вопиющего в пустыне. «Собака лает, а караван идет» — где-то так можно было охарактеризовать ту ситуацию. Промедление (не исключаю возможности, что и сознательное) с отнесением трамадола (синтетического наркотика, на минуточку) юридически к группе наркотических препаратов в течение длительного времени, несмотря на неоднократные подчеркивания наркологов на необходимости этого, привели, соответственно, к отсутствию жесткого контроля со стороны государства. К тому же безоговорочное назначение препарата в сети общесоматических лечебно-профилактический заведений и отсутствие спецрецептурного отпуска, а определенный период вообще безрецептурную продажу препарата в аптечных сетях (читай — легкий доступ к наркотику) — комплекс всех этих факторов вызвал волну массового злоупотребления трамадолом с формированием тяжелых форм химической зависимости. Наиболее незащищенной прослойкой, как всегда, оказались подростки и молодежь. И только после того, как на трамадол присело полстраны, а, наверное, в большей степени после реализации Nого количества «вагонных» норм трамадола и соответствующим пополнением чьих-то различных бюджетов, власть наконец «волевым усилием» и с озабоченным видом мессии-спасателя решила отвести от Украины трамадоловое бедствие и отнесла последний в соответствующий «Перечень», введя жесткий контроль над его оборотом.
Безусловно, лучше поздно, чем никогда. Но какова цена такого опоздания?! Украинцы в который раз щедро оплатили власти за ее несостоятельность (бессознательную или, возможно, и сознательную) сотнями искалеченных судеб и жизней. Я знаю, о чем говорю, ведь с 2003 года работаю в стационарных наркологических отделениях диспансера и не со слов на улице чувствовал и видел остроту этой проблемы.
Переполненные молодыми ребятами с трамадоловой зависимостью стационары, отчаяние и уныние в глазах их родственников и близких по произволу с легальной массовой продажей трамадола (наркотика!) в аптеках были тому подтверждением. Но прошло время, запасы трамадола, превышающие потребности Украины, наверное, в сотни раз, были исчерпаны и успешно конвертированы, и наступила очередь уже новой управляемой эпидемии… Но теперь уже другой — кодеиновой.
Новый оборот спирали
Итак, что мы имеем на сегодняшний день с кодеином? До боли знакомая картина. Собственно, то же самое: стационары, переполненные больными, но уже с кодеиновой зависимостью, то же отчаяние зависимых и их близких по бездеятельности власти и произволу с продажей (легальной и нелегальной) кодеиносодержащих противокашлевых препаратов, являющихся самыми популярными в «наркоманных» кругах. Ситуация повторяется, не так ли? Новый оборот спирали…
Попробуем разобраться. Кодеин — это по происхождению природный алкалоид опия. Такой же как, например, и морфин. Но не в происхождении дело, а в том, что он имеет такое же свойство по формированию психической и физической зависимости. По этому показателю он, конечно, несколько уступает морфину, но принадлежит все же к группе сильных природных опиатов. Кодеин, как и морфин, отнесен к соответствующему «Перечню» — государство осуществляет контроль над незаконным его оборотом. И все вроде бы прекрасно, не так ли? К тому же, как чистый препарат кодеин в Украине отсутствует. Так в чем же тогда проблема? Неужели Украину заполонил нелегальный, «чернорынковый», кодеин, который контрабандой завозят и подпольно реализуют, подсаживая на наркотик снова полстраны? Да нет, что вы! Все гораздо прозаичнее и даже законно, ведь кодеин все-таки зарегистрирован, но исключительно в составе комбинированных препаратов (противокашлевых, обезболивающих), которыми, как грибами после дождя, обильно усеяны прилавки многочисленных аптек.
В качестве справки вспомним: почти все опиаты оказывают выразительное центральное противокашлевое действие за счет подавления возбудимости кашлевого центра, а у кодеина этот эффект выражен больше всего. Это несомненный факт. Но морфин также оказывает мощнейшее противокашлевое действие. Если следовать такой логике, то вполне возможно, что мы можем получить в ближайшем будущем очередное ноу-хау от заботливого государства в виде уже массы морфиносодержащих комбинированных противокашлевых препаратов. А почему бы и нет? Я иронизирую, конечно, хотя в нашем государстве можно ожидать любые «новшества» и просто абсурдные решения.
Правды ради нужно сказать, что морфин как чистый лекарственный препарат в Украине зарегистрирован, но используется исключительно как сверхмощное обезболивающее преимущественно в онкологии и хирургии и «редко-редко — почти никогда» — в экстренных случаях как противокашлевое средство. Назначение его сопровождается оформлением такого ряда заключений, выводов, проверок, что врачи не очень-то и предпочитают связывать себя и своих больных с морфином, даже в случаях с наличием соответствующих показаний. Еще бы — наркотик как ни как! Но чем кодеин в таком случае отличается от морфина? Он разве не является наркотиком?!
Стоит заметить, что кодеин, морфин — это наркотики, что юридически закреплено отнесением последних к соответствующему «Перечню», и оставлять вполне сознательно щель в законодательстве относительно разрешения на такие «крайне необходимые» комбинированные кодеиносодержащие препараты является, без преувеличения, не чем иным, как преступлением. И это на самом деле не пафосные слова, ведь именно официнальные кодеиносодержащие противокашлевые препараты и являются сейчас предметом массового злоупотребления.
Сейчас уже не «чернорынковые» опиоиды, такие как героин или ацетилированный опий (знаменитая «ширка»), представляют в большей степени опасность, а аптечные комбинированные противокашлевые лекарства, которые можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке нашей заботливой страны. Воистину — «Думая о людях!» Почему-то именно такой слоган приходит в голову.
Я не оговорился, написав «свободно приобрести», ведь вопреки законодательству, которое все же существует, чего греха таить, и которое регламентирует исключительно рецептурный отпуск любых кодеиносодержащих препаратов, да еще и ограничивает их количество за одним рецептом (Приказ МЗ Украины № 360), аптеки безрецептурно и совершенно беспрепятственно и безнаказанно (очень интересно, не так ли?) реализуют этот опасный фармацевтический товар. И, что важно отметить, — в основном наркозависимым (противокашлевые препараты), и, на чем стоит сделать особый акцент, — как через кассу, так и нередко вне кассы. В последнее вообще сложно поверить, но, к сожалению, это наше настоящее. Этакие официальные точки наркоторговли вырисовываются… Довольно-таки жесткое сравнение, но по-другому это позорное, или, скорее всего, массовое преступное явление назвать нельзя. «Отсутствие контроля порождает хаос», — первым приходит на ум в этой ситуации. Но не с контролируемой ли бесконтрольностью мы снова сталкиваемся?
Наркозависимые опиоманы, да и не только опиоманы массово переключаются с дорогих нелегальных наркотиков на вполне свободно доступные, дешевые и легальные аптечные таблетки и сиропы, а любопытную и здоровую еще молодежь встречают открытые двери «любезных аптек» с большим, на все вкусы, ассортиментом кодеиносодержащих наркотических лекарств. Просто-таки «бери — не хочу» Более чем красноречивая картина, не так ли?
Чисто (не)медицинская плоскость
Надрывный, сухой непродуктивный кашель является единственным показанием к применению кодеиносодержащих противокашлевых препаратов. Но существует ли насущная потребность в таком массовом присутствии на фармацевтическом рынке Украины опасных (учитывая высокий риск формирования зависимости) противокашлевых препаратов с кодеином в своем составе? Есть глубокие сомнения, что указанные «панацейные» лекарства чрезвычайно широко назначаются теми же семейными врачами, терапевтами, пульмонологами, даже предположив возможное незнание последними «наркологических нюансов» кодеина. Для этого следует, прежде всего, пообщаться с соответствующими специалистами вживую, заглянуть в соответствующие протоколы оказания медицинской помощи, проанализировать факты назначения упоминавшихся уже препаратов. Эти назначения мизерные, а потребность в таких препаратах просто отсутствует. Существует масса качественных и, что главное, безопасных ненаркотических препаратов с соответствующим профилем фармакологического действия, которые не могут быть даже потенциально объектом немедицинского массового злоупотребления. А последнее — главное. Ведь не забывайте основную заповедь медика, сформулированную еще в древности отцом мировой медицины Гиппократом: «Прежде всего — не навреди».
И в завершение статьи выскажу мнение, которое, глубоко убежден, разделят абсолютно все мои коллеги-наркологи: целесообразность присутствия на фармацевтическом рынке Украины кодеиносодержащих препаратов лежит совсем не в медицинской плоскости, а где-то далеко и даже очень далеко за ней.
Сергей ДРАГАН, врач-нарколог первой категории, ординатор отделения № 4
КЗ «Днепропетровский наркологический диспансер» Днепропетровского областного совета»
