Индивидуальное лицензирование всех без исключения врачей — мировая практика. Таким образом их привлекают работать качественно и отвечать за результаты лечения. Но при этом им созданы надлежащие условия для оказания медицинской помощи на самом высоком уровне. Сможет ли украинский врач, который не имеет ни лекарств, ни оборудования, нести индивидуальную ответственность за общий беспорядок?
ВЗ Проект нового Закона Украины «О заведениях здравоохранения и медицинском обслуживании» декларирует обязательное лицензирование профессиональной деятельности. Впрочем, некоторые врачи, к примеру, те, что занимаются частной практикой, уже имеют лицензию. Это «дубль два»?
Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент факультета правовых наук Национального университета «Киево-Могилянская академия», доктор праваВЗ Извечный вопрос: а судьи кто? Кто будет выдавать, приостанавливать и лишать лицензии наших врачей?
— В мировой практике допуск к профессии — это собственно членский билет профессиональной ассоциации. Она имеет реестр всех работников отрасли, следит, повышают ли они свою квалификацию, решает, кого лишать лицензии, кому временно приостановить допуск к профессии. Самоуправляемая организация также занимается повышением профессионального уровня врачей. Кроме того, она рассматривает еще и морально-этические вопросы, чего никогда не будут делать, к примеру, чиновники Минздрава. Министерство может создать реестр врачей, собрать о них информацию. Но оно оставит мерилом профессионализма врача аттестацию — не сможет выйти за ее пределы.
ВЗ Впрочем некоторые считают, что достаточно усовершенствовать действующую систему аттестации врачей, и с контролем качества будет порядок.
— Это профанация. Всем хорошо известно, что на сегодняшний день периодическая аттестация врачей потеряла свою значимую роль в повышении профессионального уровня — она происходит формально. Введение индивидуальных лицензий предусматривает отмену коррупционной схемы проведения аттестаций. К тому же, система подготовки врачей в Украине сейчас такова, что выпускник, получивший диплом о высшем медицинском образовании, сразу же получает право практиковать. А вот за рубежом такой выпускник после окончания учебы еще должен быть принят к профессиональной ассоциации.
ВЗ Кому выгодно индивидуальное лицензирование?
— Прежде всего главным врачам учреждений. На сегодняшний день они контролируют и оснащение больницы, и ее санитарное благополучие, и ремонты, да еще и трудовые ресурсы — все ли прошли аттестацию и т. п. Когда будет введено индивидуальное лицензирование, руководитель учреждения меньше всего будет думать об аттестации каждого отдельного врача, это уже станет заботой самого врача и той самоуправляющей организации, членом которой он является. И вся ответственность за непрофессионализм также будет возложена на врача. Хотя сам врач тоже получит «плюсы» от индивидуального лицензирования — он станет более самостоятельным и независимым. Это сделает невозможной коррупцию в лечебных заведениях, когда подчиненные платят определенные «взносы» главному врачу. При индивидуальном лицензировании каждый врач сможет пожаловаться в самоуправляемую организацию, и у руководителя, требующего такие взносы, могут возникнуть серьезные проблемы уже с корпорацией врачей.
ВЗ А в Украине не существует механизма наказания недобросовестного врача?
— Сейчас весь груз ответственности за непрофессионализм отдельного врача ложится на заведение, где он работает. Правда, главный врач может наказать недобросовестного работника, наложив на него дисциплинарные взыскания. Максимальное наказание в плане профессиональной деятельности — отстранение от нее врача на 3 года, по решению суда, но на самом деле такое случается очень редко. Вместе с тем индивидуальное лицензирование — это действенный механизм «отсеивания» из области непрофессиональных кадров. То есть индивидуальная лицензия — это действительно одна из гарантий качества.
ВЗ Это при идеальных условиях, в частности, при условиях развитого врачебного самоуправления. Готовы ли в Украине к созданию самоуправляемых организаций?
— Скорее нет. Не существует даже правильного понимания, что это такое. К тому же, такие организации «невыгодны» тем врачам, которые пришли в профессию просто зарабатывать деньги, — это разрушит их планы. Войти в реестр самоуправляющейся организации легко, а чтобы удержаться там, нужно постоянно принимать участие в научных конференциях, не нарушать морально-этический кодекс врача и т. п.
ВЗ Тогда как будет выглядеть механизм предоставления лицензий на профессиональную деятельность в нашей стране, ведь принятие закона уже приближается?
— В том и беда, что такая процедура не разработана. Это — прерогатива самоуправляющихся врачебных организаций. А если это будет просто реестр Министерства здравоохранения, то врачи будут предоставлять те же документы, что и для прохождения аттестации. К тому же, в упомянутом законопроекте нет указания на то, что будет основанием для допуска к профессии. В большинстве стран мира таким основанием являются диплом, баллы по повышению квалификации (через участие в конференциях и различных курсах обучения), подписание документа о соблюдении этического кодекса. В Украине же даже не определились с «гарантом» ответственности врача — с одной стороны, существует Клятва врача (документ утвержден указом Президента Украины), с другой — в законодательстве употребляется термин «Присяга врача». С юридической точки зрения это уже два разных понятия. Чтобы минимизировать риски, связанные с внедрением лицензирования, нужно четко прописать, как будет выглядеть эта система, в какой последовательности будет внедряться, какие предпосылки приостановления лицензии врача или отстранения его от практики и т. п.
ВЗ А за что врачей лишают лицензий в странах Европы?
— За ненадлежащее исполнение своих служебных обязанностей. За конфликт интересов (когда врач направляет пациентов только к одному врачу или в одну больницу, где, к примеру, работает его родственник). За недозволенные контакты с фармацевтическими компаниями (читай — прибыли), поскольку на Западе детально прописано, какими именно могут быть такие контакты, какая выгода может быть из этого получена. За непрофессиональные коммуникации между самими врачами (например, врач направил пациента на консультацию к другому специалисту, а тот отказал больному в консультации). Наказать могут даже за потребление алкоголя на рабочем месте и т. п.
ВЗ А за врачебные ошибки?
— Не столько за сами ошибки, сколько за их утаивание. В Украине врачебные ошибки считаются чем-то неимоверно ужасным. В развитых странах их воспринимают, прежде всего, как предмет для изучения, анализа и совершенствования науки и практики. Конечно, если речь идет не об уголовной ответственности (например, недобросовестность врача — за такое действительно наказывают), а, к примеру, когда правильно назначенный курс лечения не дает эффекта или больной находится в лечебном заведении дольше, чем это предусмотрено стандартами. За такие ошибки не наказывают, их анализируют: что произошло, почему произошло и что нужно сделать, чтобы этого не повторилось. И даже в специализированных медицинских журналах существуют специальные разделы, где врачи делятся своими ошибками и их анализом. Это неотъемлемая составляющая медицинской деятельности в цивилизованном мире. А в нашей стране медицинские ошибки пытаются скрыть и говорят, что их просто нет.
ВЗ Не окажется ли, что получение лицензии обернется для врачей очередным «выкачиванием» денег?
— Я не думаю, что кто-то собирается вводить дорогостоящие лицензии. Это может быть годовой членский взнос в несколько сотен или несколько десятков гривен. Опять же, его размер должен быть утвержден самоуправляющейся организацией — с согласия членов сообщества. Поэтому я еще раз подчеркиваю: введению лицензирования в Украине должно предшествовать создание самоуправляющейся организации или изменение подходов к аттестации врачей.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Петр ФОМИН, заведующий кафедрой хирургии № 3 НМУ им. А.А. Богомольца, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессорЕще один момент. За рубежом врач, чтобы получить лицензию, должен пройти определенную подготовку — практическую, юридическую и т. п. Через некоторое время он должен подтвердить лицензию или получить новую (в некоторых странах ее выдают на ограниченный срок). Но дело даже не в терминах, а в том, что подготовка врачей за рубежом и в Украине очень отличается. Например, в области хирургии в Украине перешли от 1,5-летней интернатуры до 3-летней. Однако до сих пор никто не контролирует такую подготовку — в мире этим занимаются опять же врачебные ассоциации. Поэтому наши интерны не выполняют (в отличие от резидентов в странах Европы) четко определенного объема вмешательств, необходимого для того, чтобы будущий врач «состоялся» профессионально. И никто не определяет такого объема, чтобы он хотя бы приблизительно соответствовал европейским стандартам. Например, в странах ЕС вводится сертификат «Европейский хирург». Чтобы его получить, врач должен пройти тренировку на клинических базах, где есть все необходимое для подготовки интернов, и освоить там три категории хирургических манипуляций. Они включают 800 процедур — УЗИ, пункции, эндоскопические исследования и т. п. Затем врач осваивает операции трех уровней сложности. Всего интерн должен выполнить 1,5 тысячи манипуляций и операций, и таким образом он приобретает большой опыт. Поэтому, когда такой «начинающий» получает лицензию, он, как говорят, на голову выше нашего интерна, которого допускают разве что вести истории болезни, максимум — ассистентом в операционную. Хотя нашим интернам предоставляют перечень манипуляций и операций для практической подготовки, но их «выполнение» определяется не количеством осуществленных вмешательств, а пометками типа «выполнил», «видел», «не знаю». И когда работодатель «получает» такого интерна, он не может понять, что же тот умеет делать. Поэтому, прежде всего в Украине нужно изменить качество подготовки врачей, подходы в оценках деятельности кафедры и их руководителей, которые отвечают за подготовку интернов. Они должны не просто «подписывать» интерну характеристику, но и отвечать за уровень квалификации своих подопечных. В конце концов, нужно утвердить новые квалификационные характеристики врача-хирурга (думаю, и многих других специалистов тоже).
Что касается самой лицензии, то должно быть четко указано, какими манипуляциями, видами операций должен обладать врач, который ее получает. Тогда он будет заинтересован взять «по максимуму» в процессе обучения, посещать различные курсы и т. п. К тому же, перечень требований, скажем, к общему хирургу — один, а к кардиохирургу — другой, там своя специфика, своя «планка» профессионализма, а, следовательно, и срок подготовки другой. Поэтому критерии лицензирования и должны разрабатываться и утверждаться ассоциациями, а не Минздравом. Иначе это будет что-то вроде нынешней аттестации, когда категорию присваивают практически за количество отработанных лет. Можно ли сравнить уровень профессионализма хирурга поликлиники I категории и хирурга высокоспециализированной клиники, который также получает I категорию? За выслугу лет нужно доплачивать, а не «присваивать» высшие уровни квалификации. Поэтому вопрос, за какие «заслуги» врач будет получать лицензию и кто будет их оценивать, становится ключевым в разработке механизма лицензирования.
Нам также нужно учесть ошибки прошлого, когда, например, Минздрав выдает лицензию на хозяйственную деятельность, и тот, кто ее получил, может открывать клинику, проводить там хирургические операции, хотя не имеет на это разрешения ни от ассоциации, ни от главного хирурга области, ни соответствующего уровня квалификации и опыта. Кстати, в Украине протоколы и стандарты лечения также утверждаются профильным министерством, чего нет в других странах. Там это прерогатива ассоциаций. Например, международные протоколы использования антибиотиков в лечении послеоперационных больных утверждали аж 16 врачебных ассоциаций (нейрохирургов, торакальных хирургов, кардиохирургов и т. д.).
Но здесь есть еще одна опасность. Сейчас профессиональные врачебные ассоциации в Украине не соответствуют тем требованиям и критериям, по которым работают врачебные самоуправляющиеся организации мира. У нас таких ассоциаций очень много, они размельчены, нормативно-правовое поле, которое бы навело порядок в этой области, в Украине отсутствует. Поэтому отдать лицензирование ассоциациям в их нынешнем виде — это риск изменить один вид коррупции на другой. Сначала нужно принять закон о врачебных ассоциациях, а затем передавать им право выдавать лицензии.
Элгуджи ДИАСАМИДЗЕ, доцент, директор стоматологического центра ХМАПО, кандидат медицинских наукТак же беспокоит врачей, кто будет выдавать лицензии — государство, частные структуры (например, страховые компании) или общественные организации (как в Европе — медицинские ассоциации, врачебные гильдии и т.д.)? Если допустить, что это будут врачебные профессиональные ассоциации (а в нашей стране — это общественные организации), тогда сначала их необходимо наделить юридическими правами, а государство должно создать соответствующую систему контроля. Чтобы не получилось, что выдавать лицензии будут общественные организации, а отвечать за них — государство. Ведь всегда найдется тот, кто «примажется» к делу, и коррупционные механизмы заработают с новой силой. При таких условиях лицензирование может превратиться в большой источник дохода очень узкого круга людей. Все эти вопросы требуют четких месседжей управленческого аппарата высшего уровня.
Мое личное мнение — сегодня вполне достаточно лицензировать лечебные учреждения. Как в фармации: аптека имеет лицензию, и мне, покупателю, этого достаточно. Если провизор ее нарушит, владелец аптеки будет нести ответственность. Так должно быть и в лечебном учреждении. Иначе может получиться так, что, имея личную лицензию, врач, который провинился, куда-то исчезнет, а отвечать перед пациентом вообще будет некому.
Виктория КОВАЛЬ, Глава Профсоюза работников здравоохранения УкраиныВ то же время должно состояться и реформирование системы последипломного образования и повышения квалификации медицинских работников, разработан четкий правовой статус индивидуального лицензирования и его условий (и к этому должна приобщиться медицинская общественность). Только при таких условиях подобное нововведение, которое действительно является элементом европейской системы стандартов развития здравоохранения, станет залогом повышения качества медицинской помощи, чего мы и стремимся достичь.
