Словения принадлежит к числу европейских стран с самым низким риском бедности. Такой статус страна получила благодаря тому, что правительство определило приоритетными те направления социальной политики, которые затрагивают важнейшие вопросы — улучшение условий на рынке труда (в частности, содействие свободе выбора и занятости населения с акцентами на качество работы), совершенствование системы социальных трансфертов (с целью мотивации населения к занятости и обеспечения социальной справедливости), реформы пенсионной системы и системы здравоохранения. Последние направлены на обеспечение покрытия увеличивающихся расходов на медицинскую отрасль и поэтому в их канву органично вписались внедрение и развитие медицинского страхования.
Марина Шевченко, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наук
С чего начинается благополучие
Кардинальные изменения в организации и финансировании системы здравоохранения Словении начались сразу после получения страной независимости.
Медицинские реформы, датированные 1992 годом, предусматривали упорядочение финансовых ресурсов отрасли и совершенствование методов их администрирования, что не могло не повлиять на эффективность системы здравоохранения. В 1992 году в Словении вступили в силу три важные законы — Закон об охране здоровья и медицинском страховании, Закон о предоставлении медицинской помощи и Закон о фармацевтической деятельности. Новое законодательство предусматривало новые методы финансирования отрасли, внедряло систему государственного медицинского страхования и частичную сооплату услуг, а также дало «зеленый свет» частному медицинскому страхованию.
Основополагающими ценностями обновленной системы были провозглашены ее общая доступность (каждый гражданин Словении имеет доступ к медицинской помощи), солидарность (все граждане вносят свой вклад в финансирование системы в зависимости от их доходов и используют медицинские услуги по потребностям) и равенство (доступ к медицинской помощи определяется исключительно потребностью пациента и не зависит ни от каких других факторов — этнической принадлежности, пола, возраста, социального статуса или платежеспособности).
Особая ценность стратегии здравоохранения Словении — в ее гибкости и ориентированности на потребности населения, которые определяются по абсолютно объективным критериям: заболеваемостью, демографическими показателями, уровнем развития медицинских технологий и т. п. Чтобы понять, насколько ответственно подошло государство к удовлетворению медицинских потребностей населения страны, стоит сопоставить ее бюджетные расходы на здравоохранение — 3,2 млрд евро с аналогичными затратами на образование — 1,9 млрд евро и оборону — 0, 5 млрд евро (по данным 2011 года).
Продолжение идей Бисмарка
С самого начала система медицинского страхования Словении базировалась на немецкой модели социального страхования — для большинства граждан страны медицинские услуги предоставляются бесплатно при наличии полиса медицинского страхования. В 2004 году Закон о медицинском страховании в Словении был приведен в соответствие с директивами ЕС.
Сейчас здравоохранение страны финансируется в основном за счет взносов социального страхования, которые удерживаются из общего заработка и выплачиваются работниками и работодателями или правительством либо фондом страхования по безработице (дополнительных вкладов граждан за иждивенцев не предусмотрено). Программа государственного медицинского страхования охватывает всех граждан Словении (примерно 98,5% населения), обеспечивает их широким набором медицинских услуг, а также компенсирует заработную плату за период нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы, расходы на похороны и оказывает помощь в случае смерти застрахованного.
Обязательное медицинское страхование предоставляется каждому, кто работает и отчисляет процент от заработной платы в фонд медицинского страхования. Для тех, кто имеет постоянный вид на жительство в стране, полис обязательного медицинского страхования также является обязательным.
Все застрахованные делятся на 21 категорию, основными из которых являются:
- наемные работники (в том числе и гражданские государственные служащие). Взносы на медицинское страхование вычитаются из их валовых доходов — с января 2002 года они составляют 13,45% и распределяются между работодателем и работником соответственно практически поровну;
- безработные, взносы за которых платит Национальный институт по вопросам занятости или эти средства предоставляются государством в виде субвенции;
- пенсионеры, которые платят взнос в размере 5,96% от размера пенсии;
- фермеры и ремесленники платят самостоятельно 18,78% от зарегистрированного дохода или 6,89% от базовой суммы взносов для пенсионного страхования и страхования по инвалидности;
- индивидуальные предприниматели платят 13,45% от базовых доходов с вычетом налогов;
- лица без доходов, заключенные и ветераны войны — взносы за них платит государство и муниципалитеты.
Таким образом, общий доход ОМС состоит из различных отчислений: работодателей и работников — 78,92%, фонда пенсионного страхования и страхования на случай инвалидности — 15,7%, фермеров — 0,28%, и других отчислений (инвестиции, сделки) — 5,1%.
Что гарантирует базовый пакет
Базовый пакет медицинских услуг, который покрывается за счет обязательного медицинского страхования, включает предоставление первичной, вторичной, третичной медицинской помощи, лекарственных средств и изделий медицинского назначения; все медицинские услуги для детей и подростков, в том числе диагностику, лечение и реабилитацию; консультирование по вопросам планирования семьи и контрацепции, дородовой уход и роды у женщин; услуги в рамках программ по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний, в том числе ВИЧ-инфекции; лечение и реабилитацию профессиональных заболеваний или травм, злокачественных, психических заболеваний, эпилепсии, гемофилии, церебрального паралича, сахарного диабета, склероза и псориаза; медицинские услуги, связанные с донорством и трансплантацией тканей и органов; неотложную медицинскую помощь, в том числе санитарную авиацию, сестринский уход, лечение и уход в домашних условиях и в социальном учреждении; долгосрочный уход.
Впрочем, доля покрытия различных услуг за счет медицинского страхования варьируется от 25% до 95%. Например, на 95% покрывается стоимость услуг, связанных с трансплантацией органов и неотложной хирургией, лечением за рубежом, интенсивной терапией, лучевой терапией, диализом и другими неотложными мерами, которые включены в базовый пакет.
Вместе с тем стоимость лекарственных средств, включенных в промежуточный список, возмещается страховщиками максимум на 25% (а таких списков в Словении три — положительный, отрицательный и промежуточный).
Без перекосов не обошлось?
В Словении достаточно распространена частичная сооплата услуг пациентами. Ее уровни последний раз пересматривались в 1995-1996 годах. Начиная с 2000 г., в целом расходы на медицинскую помощь с «собственного кармана» населения Словении выросли на 72,4% (примерно на 9,8% в год), что является следствием роста приватизации медицинских услуг. В качестве своеобразной «компенсации» за высокий уровень частичной сооплаты в Словении усилили роль частного медицинского страхования — сейчас его доля в структуре общих расходов на здравоохранение одна из самых высоких в ЕС (Словения — на втором месте после Франции). Кроме частичной оплаты, больные самостоятельно оплачивают лекарственные средства и услуги, которые не входят в программу страхования, а также услуги частных врачей. Частное медицинское страхование покрывает расходы на частичную оплату и охватывает более 74% населения страны.
В Словении работает 3 частные страховые компании, крупнейшая из которых является обществом взаимопомощи (ранее она входила в состав Национального фонда медицинского страхования). В 2005 году в стране был введен механизм выравнивания рисков среди частных страховых компаний. Однако слабые стороны дополняющего частного медицинского страхования никуда не исчезли. Это и регрессивность в оплате (страховой взнос в абсолютном выражении не зависит от дохода человека), и неоперативное оказание медицинских услуг застрахованным лицам в системе медицинского страхования. Еще один его недостаток — в случае снижения цен на медицинские услуги растет прибыль страховых компаний, а из-за отсутствия ограничений на выплаты за медицинские услуги из средств дополнительного медицинского страхования у поставщиков услуг появляется «извращенный» стимул предоставлять как можно больше услуг (в том числе и таких, которые не являются необходимыми). К тому же более высокие расходы часто просто «переводятся» в систему дополнительного страхования, что приводит к снижению стимулов для рационального использования ресурсов.
Недаром в 2011 году Европейская комиссия направила Словении вывод о том, что ее система дополнительного медицинского страхования не соответствует антимонопольному законодательству ЕС.
Основной вектор — на совершенствование
А пока что Словения настойчиво работает над совершенствованием своей системы здравоохранения. Ежегодно Министерство здравоохранения, Национальный фонд медицинского страхования, который отвечает за закупку услуг, гарантированных государством, и медицинские учреждения составляют перечень медицинских услуг, которые должны войти в «государственный набор», и определяют их общую стоимость. Также они определяют общий уровень государственного финансирования здравоохранения, согласовывают права, обязанности, нормативы, стандарты и методы оплаты для каждого вида медицинских учреждений. Национальный фонд медицинского страхования организовывает государственные торги на заключение контрактов с медицинскими учреждениями. Контракт определяет тип и объем предоставленных услуг, а также цены, методы расчета, оплаты и контроля, права и обязанности сторон.
В основе государственной системы здравоохранения Словении — первичное звено, а ее «центральная» фигура — семейный врач. Без его направления доступ к высшим уровням оказания помощи закрыт. Так же без рецепта врача общей практики застрахованные лица не смогут получить лекарства бесплатно (хотя часть стоимости выписанных лекарств пациенты и так оплачивают из собственного кармана). В Словении государственные и частные аптеки представлены в равных пропорциях.
В большинстве частных аптек, как правило, работает врач-консультант, способный дать необходимую информацию и выписать рецепт, поскольку практически все лекарственные средства в стране продаются исключительно по рецептам — в Словении действуют строгие правила отпуска лекарств. Цены на лекарства также контролируются государством, в связи с чем особой разницы в стоимости препаратов в государственных и частных аптеках нет.
С 2001 года первичную медицинскую помощь в Словении начали финансировать по комбинированной схеме: на 50% по подушнему принципу (по количеству зарегистрированных пациентов с учетом их возраста) и на 50% по объему предоставленных услуг. Первичное медицинское обслуживание предоставляется как государственными, так и частными медицинскими учреждениями (медицинскими пунктами и центрами первичной медицинской помощи).
Минимальный объем услуг в медицинском пункте включает неотложную помощь, консультацию врача общей практики или семейного врача, медицинское обслуживание детей и подростков, простые диагностические исследования; в центре первичной медицинской помощи — первичную профилактическую и лечебную помощь.
По договору обязательного медицинского страхования больной имеет право выбрать личного врача, сменить которого можно не ранее, чем через год.
Специалистам амбулаторных учреждений платят за объем предоставленных услуг. Неотложная стационарная помощь в больницах оплачивается с учетом клинико-статистических групп. Плановое стационарное лечение финансируется по количеству койко-дней, при этом ставки согласуются раз в год.
Снова реформы?
Несмотря на значительные сдвиги в деятельности медицинской отрасли, в Словении убеждены в необходимости дальнейшей реорганизации системы медицинского страхования. Эксперты обусловливают такую необходимость ростом расходов на здравоохранение, связанных, прежде всего, с увеличением числа частных предпринимателей, страховые выплаты которых меньше, чем у работников государственного сектора. Кроме того, население Словении стареет, а значит, требует больших объемов медицинской помощи. Минздрав Словении считает, что следующая реформа должна предусмотреть формирование базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, финансируемой исключительно за счет государственных средств; отказ от дополняющего частного медицинского страхования; внедрение системы добровольного медицинского страхования (что покроет сверхнормативные услуги, которые не входят в программу государственных гарантий — для всех видов медицинской помощи). Кроме того, назрела необходимость рационализации и реорганизации самой системы организации оказания медицинской помощи — в сторону усиления взаимодействия между больницами и амбулаторными учреждениями, так же как и между учреждениями первичной медицинской помощи. Также эксперты предлагают четко разграничить государственный и частный сектор здравоохранения, усовершенствовать систему оценки медицинских технологий, акцентировать внимание на информатизации отрасли, оптимизировать планирование использования кадровых ресурсов, усилить профилактическое направление здравоохранения. Планы — перспективные, осталось их реализовать.
