Основная проблема системы здравоохранения Греции заключается в несоответствии между заявленными целями, мероприятиями для их реализации и имплементированным законодательством. Некоторые реформы были реализованы лишь частично, а некоторые и вообще отменены еще на стадии внедрения. Поэтому изменения, «навеянные» медицинскими реформами, оказались кратковременными. А груз прошлого тормозит продвижение отрасли вперед.
Какая политика, такая и медицина
В течение последних лет вопрос экономического развития Греции активно обсуждается в политических, экспертных и научных кругах. Системный кризис, который усилился после присоединения этой страны к еврозоне, спровоцировал острые проблемы с рефинансированием государственного долга. Это нанесло значительный удар по экономике страны, которая отличается чрезмерной централизацией управления и контроля над рынком труда. Греция, даже вступив в 1981 году в ЕС, долго отказывалась от проведения реформ, которые базируются на идеологии свободного рынка. Частичная либерализация экономики Греции началась только в 1990-х годах, однако и до сих пор государство владеет огромными активами (85% ВНП) и недвижимостью — приблизительно на 250 млрд Евро. Частные предприниматели страдают от коррупции, бюрократической волокиты и неэффективности управления. Административный аппарат, в котором занято 24% активного населения, поглощает 33% общего фонда заработной платы.
Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ДНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наукКто на «главного»?
Греческая система здравоохранения сочетает элементы государственного и частного секторов, однако доминирующая роль в управлении отраслью принадлежит Министерству здравоохранения и социального страхования, которое отвечает за реализацию общих целей и основных принципов Национальной системы здравоохранения (дальше НСЗО). Первоочередные функции Министерства – регулирование, планирование и управление НСЗО, а также регулирование частного сектора здравоохранения.
Право на охрану здоровья внесено в Конституцию Греции как социальное право. Основанием для реализации права на медицинское страхование в Греции является:
- гражданство — для услуг, которые предоставляются Национальной системой здравоохранения: первичная медицинская помощь в сельских больницах, а также амбулаторная и экстренная медицинская помощь в больницах НСЗО;
- профессиональный статус — для услуг, которые предоставляются или/и финансируются страховыми фондами.
До 2011 года в Греции насчитывалось 30 страховых фондов, которые обеспечивали страховую защиту, финансирование и предоставление медицинских услуг 97% населения страны. С 2011-го все они вошли в Организацию по предоставлению медицинских услуг (ΕΟРΥΥ).
Первичную медицинскую помощь (ПМП) в Греции оказывают разные государственные и частные медицинские организации. Преимущественно это 4 структуры:
- сеть заведений НСЗО (сельские медицинские центры, региональные поликлиники и амбулатории). В состав этой сети входят 200 медицинских центров, где работают врачи общей практики и узкие специалисты. ПМП в сельских и пригородных районах предоставляется по большей части бесплатно;
- сеть медицинских центров фондов социального страхования. Например, Фонд социального страхования (ΙΚΑ) имеет сеть из 293 медицинских центров и специальных медицинских подразделений, где работают 8 320 врачей почти всех специальностей. Фонд сельскохозяйственного страхования (ΟΓΑ) имеет в своем распоряжении приблизительно 8 тыс. частных врачей. Фонд страхования государственных служащих (ΟΠΑΔ) заключил контракты с почти 20 тыс. врачей, разными диагностическими центрами и лабораториями, а Фонд страхования свободных предпринимателей (ΟΑΕΕ) и Фонд страхования моряка — с более чем 3 тыс. врачей. В настоящее время все фонды объединены в ΕΟРΥΥ;
- поликлиники, которые содержатся местными муниципалитетами;
- частный сектор: врачи, которые заключили контракты с одним или несколькими страховыми фондами, независимые врачи диагностических центров, лабораторий и частных амбулаторий. В Греции существует свыше 25 тыс. частных заведений здравоохранения и приблизительно 400 частных диагностических центров.
Вторичную и третичную помощь оказывают больницы НСЗО, другие больницы и частные клиники. Все эти заведения делятся на общие и специальные.
Экстренная медицинская помощь предоставляется Национальным центром скорой медицинской помощи (ΕΚΑΒ), который отвечает за предоставление первой и неотложной медицинской помощи всем гражданам страны, а также за их бесплатную транспортировку в отделения медицинской помощи. В распоряжении ΕΚΑΒ 735 машин скорой помощи, 102 специальных мобильных подразделения догоспитальной неотложной медицинской помощи, 25 мотоциклов для экстренных случаев, 2 самоходных координационных центра, 3 вертолета и т. д.
Справедливость нарушена?
Общие расходы на здравоохранение Греции представляют 9,3% ВВП (по данным 2012 года), что приближено к среднему уровню в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), хотя по расходам на душу населения (2 346 долларов) Греция находится ниже среднего уровня в сравнении со странами ОЭСР.
Источниками финансирования системы здравоохранения Греции являются государственный бюджет, социальное страхование (все это государственное финансирование) и частные платежи. В Греции доля частных расходов здравоохранения представляет 32,5% всех расходов сектора, а это свидетельствует о том, что в отрасли преобладают прямые официальные и неформальные платежи граждан. В последнее время государственные расходы на здравоохранение в Греции росли в среднем на 6,6% в год, частные расходы (в том числе и домохозяйств) увеличились на 15%. Высокий уровень официальных и неформальных платежей граждан свидетельствует о нарушении справедливости в предоставлении медицинской помощи. Чрезвычайно распространенное явление уклонения от уплаты налогов и взносов на социальное обеспечение, а также преимущественно непрямое налогообложение в Греции привели к тому, что государственное финансирование здравоохранения стало регрессивным, и население с низким уровнем доходов несет непропорционально тяжелый груз оплаты медицинских услуг. Это и ежедневная оплата за пребывание в больнице, и оплата за медицинскую услугу (fee-for-service), и компенсация за каждый случай госпитализации, и так называемая компенсация на душу населения, которое обслуживается.
Поэтому руководство страны отважилось на ввод реформ. В июле 2013 года правительство Греции подписало соглашение с ВООЗ относительно поддержки в планировании медицинских реформ.
В июле 2013 года правительство Греции подписало соглашение с ВООЗ относительно поддержки в планировании медицинских реформ. Введена новая программа страхования здоровья (с сентября 2013-го), которая финансировалась за средства Европейского союза. Предусматривалось, что таким страхованием в 2013-2014 гг. будет охвачено 230 тыс. лиц. В частности, эта программа направлена на решение медико-санитарных потребностей пациентов, потерявших доступ к медицинской помощи. Ваучер, который получают такие граждане, может быть использован для 3 посещений на уровне ПМП (в том числе для осмотров беременных) на протяжении определенных 4 месяцев. Следующим шагом стало принятие греческим Парламентом в феврале 2014 года закона о реформе системы здравоохранения. Правительство подало закон в рамках пакета мероприятий жесткой экономии и структурных реформ, которые реализуются в обмен на заемные средства международных кредиторов с целью выведения страны из долгового кризиса. Следовательно, вместо Национальной организации по предоставлению медицинских услуг создана новая структура – Базовая национальная сеть здравоохранения (PEDY), а государственным врачам, которые работают там, отныне запрещено одновременно заниматься частной практикой. В переходный период медицинская помощь предоставлялась уполномоченными EOPYY врачами (они имели право ежемесячно принимать до 400 застрахованных в ІКА пациентов), амбулаторными государственными заведениями, центрами неотложной медицинской помощи и региональными клиниками.
Закон также предусматривал сокращение государственных расходов на здравоохранение за счет реорганизации больничного сектора (путем слияния ряда государственных больниц) и постепенного освобождения медицинских работников. В так называемый рабочий резерв (с сохранением 75% оклада) было переведено 8,5 тыс. медиков — через месяц им предложили работать в государственном секторе или же уволиться.
Почему отрасль преследуют неудачи
На протяжении многих лет НСЗО Греции находилась в кризисном состоянии, имели место значительные проблемы с эффективностью предоставления услуг здравоохранения, организацией, структурой, управлением системой, с частным сектором, неадекватными услугами ПМП, недостаточным количеством больниц и медицинских кадров. Несмотря на то, что расходы на здравоохранение были существенно сокращены, проблем не уменьшилось, ведь в действительности причины заключались не в количестве потраченных средств, а в их неэффективном использовании.
Невзирая на риторику «поддержки общего доступа и улучшения качества предоставления медицинской помощи», основной груз расходов на здравоохранение и в дальнейшем полагается на пациентов, что неминуемо приводит к снижению доступности медицинской помощи. Например, в 2011 году сооплата для пациентов на амбулаторные посещения была увеличена с 3 до 5 Евро (с некоторыми исключениями для уязвимых групп населения), а доплаты пациентов на приобретение отдельных лекарственных средств выросли на 10%. В 2014 году доплаты пациентов за лекарства опять увеличились (1 Евро за рецепт). Также предусматривалась дополнительная оплата (25 Евро) в случае госпитализации больного. Однако практически через неделю после объявления этого нововведения под давлением общественности и парламентариев указанную доплату отменили.
Еще одной проблемой Греции является «эрозия» медико-социального страхования. Поскольку оно связано с занятостью населения, рост численности безработных в возрасте от 29 до 55 лет негативно повлияло на доходы фондов, и как следствие с 2009 года увеличилось количество незастрахованных лиц. По разным оценкам, за этот период 800 тыс. потенциальных бенефициаров, которые стали безработными, потеряли доходы, а следовательно и доступ к медицинскому страхованию.
В сравнении с 2007 годом значительно увеличилась численность лиц, недовольных уровнем предоставления медицинской помощи в Греции, особенно это касается людей старшего возраста.
Конфликт между политическими партиями и экономическими интересами, противодействие со стороны медицинской общественности, отсутствие консенсуса относительно курса реформ, слабость гражданского общества – все это воспрепятствовало успешным изменениям в здравоохранении Греции. В стране так и не удалось создать систему здравоохранения с универсальным охватом населения. Из-за отсутствия единого пакета реформ, обеспеченного достаточным государственным финансированием и политической поддержкой, в системе здравоохранения Греции функционирует несколько подсистем, которые отличаются формами организации и управления. Организационная структура системы здравоохранения Греции устарела: в ней преобладает стационарная помощь, отсутствуют соответствующие подразделения планирования и информационная система, которая бы адекватно отображала показатели состояния здоровья населения, потребления медицинских услуг и их стоимости. Кроме того, правительство не принимает мер, направленных на удовлетворение потребностей населения в услугах первичного звена общественного здравоохранения. Чтобы выйти из тупика, Греции нужны дальнейшие медицинские реформы, направленные на структурную унификацию системы здравоохранения. Первоочередными заданиями должны стать реструктуризация первичного звена, объединение финансовых ресурсов, изменение системы финансирования медицинских учреждений, ввод новых методов управления и администрирования, а также механизмы обеспечения эффективности расходов и мониторинга, развитие стратегий улучшения системы распределения ресурсов.
