Все республики бывшего Союза получили в наследство однотипные системы здравоохранения, которые десятилетиями функционировали в условиях государственной собственности, централизованного контроля, обязательного планирования, неценового нормирования, пассивных денег и неактивных бюджетов. В начале 1990-х все они имели практически равные стартовые возможности и с тех пор двигались каждая в своем направлении. Чего достигли и кто оказался успешным на сегодняшний день?
Конституция на свой лад
Марина ШЕВЧЕНКО, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидат медицинских наукВ частности, в Конституции Литвы отмечается, что условия и порядок бесплатного медицинского обслуживания определяются отдельным законом. В Грузии государственные гарантии предусматривают только медицинскую помощь при психических и инфекционных заболеваниях, остальные услуги здравоохранения являются платными. В Конституции Эстонии только провозглашается право граждан на охрану здоровья; конкретизация этих норм регламентирована законодательством об обязательном медицинском страховании. В Беларуси указанные гарантии сохранены полностью. Армения пошла путем сокращения перечня гарантированных объемов медицинской помощи. В Молдове на законодательном уровне определен минимальный бесплатный уровень медицинского обеспечения, а в 2003 г. там была введена система социального медицинского страхования. Она предусматривала предоставление застрахованным лицам неотложной амбулаторной и стационарной помощи, а также госпитализацию и лечение в стационарах на основании листа ожидания (при плановой госпитализации), бесплатные консультации специалистов по направлениям врачей общей практики. Незастрахованным лицам (неработающим лицам трудоспособного возраста и самозанятым, которые не платят страховые взносы) бесплатно предоставляется профилактическая помощь и помощь при социально значимых заболеваниях — в рамках государственных целевых программ, а также неотложная амбулаторная помощь при угрожающих состояниях, первичная медицинская помощь в виде осмотров и консультаций для дальнейших диагностических исследований и лечения.
В Российской Федерации гарантированные медицинские услуги предоставляются гражданам в соответствии с Программой бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно. Правительство Российской Федерации ежегодно определяет виды, нормативы, объемы медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу ее объема, подушевой норматив финансирования программы и порядок формирования тарифов. В Казахстане на законодательном уровне также определен перечень гарантированного объема медицинской помощи. В Туркменистане введены обязательные платежи по принципу предоплаты за услуги, которые не включены в гарантированный уровень оказания медицинской помощи (в рамках добровольного медицинского страхования). В Кыргызстане сокращен объем гарантий и введена легальная сооплата граждан за услуги, которые предоставляются в рамках гарантированного пакета (в частности, дифференцированные доплаты за госпитализацию).
Основа основ — финансирование
Разные страны постсоветского пространства по-разному отнеслись и к финансированию отрасли. В частности, существенно отличаются общие затраты на здравоохранение в процентах от ВВП (табл. 1). В некоторых странах кривая таких расходов с годами поползла вниз (Армения, Туркменистан), в некоторых она осталась стабильной (Эстония, Латвия, Литва, Беларусь, РФ, Казахстан, Кыргызстан), а некоторые «нарастили мощности» (Республика Молдова — на 33%, Грузия — почти в два раза). Украина в этом списке, как говорят, не отстает.
Однако существует и другой, важный для сравнения, показатель — доля государственных расходов на здравоохранение в общих расходах системы. Самый высокий он в Эстонии (79,5%), Беларуси (77,2%), Литве (70,8%), Туркменистане (63,2%) и Российской Федерации (61,0%). Самый низкий — в Грузии (18,0), Азербайджане (22,8%), Таджикистане (29,6%). Показательно и то, что в Армении доля государственных расходов за 2000-2012 гг. выросла с 18,2% до 41,8% (почти втрое), тогда как в других странах динамика этого показателя за последние 15 лет кардинально не менялась. По мнению экспертов, ситуация, когда основная часть расходов покрывается за счет государства, свидетельствует либо о высокой приоритетности здравоохранения, либо о несостоятельности государства сдерживать рост расходов вследствие ограничения гибкости бюджета.
Кто успел «перестраховаться»
Систему медицинского страхования ввело лишь 6 бывших советских республик. Такие системы в настоящее время действуют в Молдове, Эстонии, Грузии, Кыргызстане, Литве, Российской Федерации (табл. 2). По заключению экспертов, самым успешным можно считать опыт страхования в Молдове и Эстонии, самым неудачным — в Казахстане.
В 1996 г. в Казахстане была осуществлена попытка ввести обязательное медицинское страхование. Однако в дальнейшем от него отказались, поскольку в фонд медицинского страхования было собрано только 40% прогнозируемых доходов, к тому же в этой системе была зафиксирована коррупция в крупных масштабах (исследование Всемирного банка, 2006). Сейчас в Казахстане существует только система добровольного медицинского страхования, которое осуществляется либо за счет работодателя, либо за собственные средства наемного работника. Обязательное медстрахование в законодательстве страны не предусмотрено, но Президент Казахстана обещает рассмотреть вопрос его внедрения на перспективу. Туркменистан с 1996 года перешел на государственное добровольное медицинское страхование. Таджикистан и Узбекистан продолжают финансировать систему здравоохранения из государственного бюджета. Опыт этих стран показал, что вопреки ожиданиям страховые фонды не смогли существенно пополнить доходы отрасли, к тому же сбор страховых взносов с заработной платы сопровождался такими же трудностями, что и сбор налогов.
Относительно успехов медицинского страхования, эксперты оценивают их по-разному, особенно в странах Средней Азии. С одной стороны, удалось повысить долю страховых взносов в общих расходах на здравоохранение. С другой стороны, страховые взносы в среднем составляли не более 40% от затрат населения на медицинское обслуживание (Казахстан). Поэтому надежды на то, что медицинское страхование обеспечит гарантированный и мощный поток средств, а, возможно, и обеспечит систему резервными средствами, не оправдались.
Некоторые эксперты Европейской обсерватории из систем здравоохранения, анализируя реформы систем финансирования в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане, отметили, что медицинское страхование привлекало реформаторов своей новизной, однако они не учли ряд обстоятельств, которые «работали» в западных странах и «отказали» на постсоветском пространстве. В частности, западные системы социального страхования имеют глубокие корни, которые зарождались еще с эпохи промышленной революции, опирались на социальное партнерство предпринимателей и профсоюзов, а современные производственные отношения вряд ли стыкуются с нынешними реалиями Средней Азии. Однако некоторые реформаторы упомянутых постсоветских стран считают, что внедрение медицинского страхования все же ускорило положительные изменения в отрасли. В частности, были отработаны новые методы оплаты медицинских услуг, представлен выбор страховых контрактов, введена новая система нормирования и контроля этой системы. В Армении, Эстонии, Казахстане осуществлены налоговые реформы (в том числе и налоги на заработную плату, и НДС), состоялось упрощение налогов, ограничение стимулов и льгот, снижение налоговых ставок. Эти меры имели целью стимулировать выполнение требований налогового законодательства со стороны налогоплательщиков, а также предотвратить переход субъектов хозяйствования в теневую экономику, и, соответственно, увеличить поступления в государственный бюджет.
Частные ресурсы — «вечный» двигатель?
Относительно доли частных ресурсов в финансировании систем ОЗ постсоветского пространства, лидерами оказались Азербайджан, Грузия и Таджикистан, где финансирование осуществляется в основном за счет средств домохозяйств, включая оплату медицинского обслуживания «из кармана» (табл. 3). В Казахстане, Кыргызстане, Туркменистане и Узбекистане, где не удалось обеспечить надежное пополнение бюджета за счет налогов и страхования, непосредственная оплата медицинских услуг также стала важным источником финансирования ОЗ. Без него больничный сектор остался бы без реальных средств, в том числе и для оплаты труда медперсонала. В Казахстане и Кыргызстане платные медицинские услуги «перекрывают» более 50% общих расходов на ОЗ, а в Таджикистане и Азербайджане — 70%. Это и оплата по официальным тарифам государственных/частных учреждений здравоохранения, и оплата расходных материалов или лекарственных средств, которую эти заведения взимают полуофициально, и «благодарности за лечение», и благотворительные взносы.
В бывших прибалтийских республиках (Эстония, Литва, Латвия) частные платежи незначительны — до 20% общих расходов на ОЗ, в Грузии — более 80% (около 70% — «из кармана» граждан). Известно, что значительная часть частных расходов на ОЗ — это и значительные финансовые риски для пациентов, и снижение доступности медицинской помощи, особенно среди уязвимых слоев населения.
У каждого — свои резервы
По сравнению со странами Европейского региона в большинстве постсоветских стран сохранилось значительное количество больниц (исключение — Кыргызстан, Узбекистан, Республика Молдова). По этому показателю (в расчете на 100 тыс. населения) они превышают среднеевропейский почти вдвое. По численности врачей общей практики, больше всего их в Эстонии, Грузии, Литве (даже больше, чем в среднем по Европе), меньше всего — в Узбекистане, Таджикистане, Азербайджане, хотя и в этих странах развитие ПМП было признано приоритетным направлением.
Совершенствование оказания ПМП отразилось и на ее финансировании. Сначала в большинстве постсоветских стран, особенно в Средней Азии, предпочитали достаточно сложные схемы финансирования первички (в частности, самостоятельному распределению фондов), однако при этом ее материально-техническая база оставалась недостаточной, поэтому большинство экспериментов завершились неудачей. Другие показатели ресурсного обеспечения системы здравоохранения представлены в табл. 4.
Относительно методов финансирования учреждений здравоохранения (больничный сектор) — в Азербайджане, Таджикистане, Узбекистане оно сориентировано на экстенсивные показатели (количество коек, штатное расписание и т.д.) с использованием постатейного сметного финансирования. Автономизация учреждений здравоохранения (изменение хозяйственного статуса) и внедрение более эффективных методов финансирования (глобальный бюджет, диагностически связанные группы) вводятся в Армении, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Республике Молдова. Первичная медицинская помощь в большинстве стран, за исключением Узбекистана, Таджикистана, Украины (кроме пилотных проектов по реформированию системы здравоохранения), финансируется на основе подушевого финансирования.
Уроки чужих реформ
Эксперты Европейской обсерватории из систем здравоохранения, проанализировав реформы медицинской отрасли в постсоветских странах, пришли к выводам, которые можно считать ценными рекомендациями для всех реформаторов, в том числе и Украины.
Во-первых, медицинские реформы здравоохранения нельзя рассматривать вне контекста политической и экономической ситуации в конкретной стране. Высококачественную и общедоступную систему здравоохранения невозможно создать без оздоровления экономики государства в целом. Во-вторых, реформам нужны надежные «спутники» — инвестиции в развитие системы здравоохранения, прозрачность, борьба с коррупцией, повышение правовой, политической, финансовой и организационной ответственности. В-третьих, необходимо существенное перераспределение ресурсов области, выделение приоритетных направлений по развитию отдельных видов медицинской помощи, прежде всего ПМП.
Важный урок — нужно сдерживать тотальную приватизацию медицинской отрасли и одновременно поддерживать отдельные сферы (например, производство лекарственных средств), где частный сектор может играть важную роль. И, наконец, не следует забывать о необходимости реструктуризации учреждений здравоохранения.
