Рождение системы здравоохранения Бисмарка стало отправной точкой развития страховой медицины в мире. Сегодня модели здравоохранения без системы страхования — скорее исключения, хотя порой и весьма успешные (как, например, в Великобритании). Однако пока что мир не собирается отказываться от «страхового пояса» медицины и идет путем совершенствования существующих систем и поиска новых. Особенно это касается стран-«неофитов», которые по собственной воле или в силу очевидного давления обстоятельств начинают внедрять такие системы. В Украине процесс внедрения страховой медицины затянулся. На протяжении двадцати лет ее ожидают как мессию и одновременно пугают ею как мечом, разрушающим последние обломки пусть и нищей, но привычной системы. Экономическая нестабильность, теневой оборот средств, политическая конъюнктура — также не в пользу новых идей, следовательно, Украина до сих пор буксует на привязи «советских традиций» в здравоохранении. Какую именно из уже готовых моделей примерить на себя? Или создать собственную, чтобы она идеально вместила не только существующие реалии, но и перспективы развития страны?
О том, что именно из мирового опыта стоит взять на вооружение отечественным «зодчим» страховой медицины и каких рисков следует избежать — наш разговор с заведующей отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидатом медицинских наук Мариной ШЕВЧЕНКО.
ВЗ В 1883 году в Германии был принят первый в мире закон о медицинском страховании. С тех пор идея канцлера Бисмарка претерпела значительные модификации. Почему?
— Потому что каждая страна выстраивала собственную модель медицинского страхования — в зависимости от исторического пути, определенных традиций, демографической и экономической ситуаций. И в пределах одной страны принятая модель со временем менялась — так, как «подсказывали» социально-экономические обстоятельства. Поэтому не следует искать универсальный рецепт для страховой медицины — его просто не существует. Как и общих подходов. Например, где-то можно взять за основу общеобязательное медицинское страхование, где приходится больше полагаться на добровольное страхование. В других случаях ключевую роль играло приватное медицинское страхование (например, во многих странах Латинской Америки и США).
Также очень важно, чтобы страховые принципы «вписывались» в законодательное поле. Например, в Словении страхование было введено в 1992 году, но после образования ЕС его пришлось адаптировать еще и к законодательству ЕС. Таких нюансов много и все это настолько вносит разнообразие в подходы к формированию страховых моделей, что не стоит искать каких-то обобщений.
ВЗ То есть нужно думать своей головой. Чему учиться, каких ошибок избегать?
— В целом, по данным ВОЗ (Global Health Observatory Data Repository), в 2011 году на финансирование здравоохранения на глобальном уровне выделялось 9,2% от ВВП, в Европе — 9,1%; фонды социального медицинского страхования финансировали 60,8% глобальных расходов на здравоохранение, в Европе — 51,2%. В странах ЕС существуют различные механизмы сбора средств для здравоохранения, в том числе государственные (налоги и взносы социального страхования), частные (частное медицинское страхование, сберегательные счета медицинского страхования), а также прямые платежи населения (оплата услуг, не входящих в «базовый набор», или частичная оплата услуг, которые входят в него, неофициальные платежи). Примечательно, что с начала 1990-х годов зафиксирован «толчок» (особенно в «новых» странах ЕС — Болгарии, Литве, Польше и Румынии) перейти от финансирования через налоги к социальному страхованию как основного механизма сбора средств.
Сейчас страны ЕС можно разделить на три четко очерченные группы. Первая и наибольшая — страны, где здравоохранение финансируется преимущественно с взносов социального страхования (Австрия, Бельгия, Венгрия, Германия, Литва, Люксембург, Нидерланды, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Франция, Чешская Республика и Эстония). Вторая группа — страны, в которых финансирование происходит преимущественно с налогов (Дания, Ирландия, Испания, Италия, Мальта, Португалия, Финляндия и Швеция). К третьей группе относятся страны, которые до сих пор в значительной мере используют прямые платежи населения (Болгария, Греция, Кипр и Латвия).
Сбор взносов социального страхования в Бельгии, Болгарии, Латвии, Нидерландах, Польше, Румынии, Франции и Эстонии осуществляется централизованно (центральными агентствами/фондом); в Австрии, Германии, Греции, Литве, Словакии, Чешской Республике — собственно фондами медицинского страхования. В этих странах существуют механизмы, направленные на выравнивание доходов и рисков между различными фондами, при этом доля доходов, которая перераспределяется, колеблется от 60% в Чехии до 100% в Австрии и Германии.
Размер взносов устанавливается централизованно (кроме Германии, Греции), обычно в виде фиксированной части доходов для всех граждан, за исключением отдельных стран, где для определенных категорий населения устанавливают меньшие взносы.
С другой стороны, международный опыт свидетельствует, что предоставление фондам медицинского страхования права самостоятельно устанавливать размеры взносов может негативно влиять на равенство доступа к финансированию. Так же негативно может «аукнуться» и установление верхнего предела взносов, что имеет место в большинстве стран ЕС.
ВЗ Часто приходится слышать полярные мнения относительно того, «потянет» ли Украина дополнительное налогообложение на страховую медицину, есть опасения относительно лоббирования частного страхования. Как установить разумные пределы?
— Для этого нужно сопоставить все «плюсы» и «минусы». В частности, преимуществом финансирования на основе налогообложения является то, что оно «объединяет» риски для 100% населения, поскольку полностью перераспределяет их между группами с высокими и низкими доходами, а также оставляет потенциал для эффективного администрирования и контроля затрат.
Среди недостатков — риск нестабильного финансирования и недофинансирования из-за перераспределения учитывая другие государственные приоритеты, а также отсутствие конкуренции между поставщиками услуг и не всегда эффективная система государственного контроля.
Так же социальное страхование имеет свои «плюсы» (стабильные поступления, значительная поддержка со стороны населения, доступ к широкому пакету услуг, возможность привлечения социальных партнеров, перераспределение «рисков» среди участников с высокими и средними доходами). Однако есть и «минусы» — малообеспеченные граждане могут не получить доступ к услугам, если их не субсидирует государство; страховые взносы могут снижать конкурентоспособность организаций и приводить к безработице; возможны сложности в управлении, отчетности. К тому же такой вид страхования может значительно наращивать расходы, если не ввести эффективные механизмы закупок медицинских услуг. Да и схемы общественных фондов могут быть финансово неустойчивыми, если их не поддерживать государственными субсидиями.
Ну и в отношении частного медицинского страхования, вокруг которого столько «страстей». Оно имеет свои преимущества — в конце концов, это гораздо лучше, чем прямые платежи населения из собственного кармана. Оно также повышает финансовую защищенность пациентов, но это касается только тех, кто способен платить. Частное медицинское страхование в странах ЕС обычно обслуживает богатые слои населения, пожилым и больным людям оно малодоступно.
Настороженность вызывают и высокие затраты на администрирование частного страхования. В целом, операционные расходы там значительно выше, чем в государственном секторе, так что можно говорить об уменьшении эффективности управления.
Да и относительно снижения финансового бремени на государственное финансирование здравоохранения частное страхование оказалось неэффективным. Также оно порождает неравенство в медицинском обслуживании населения, если отсутствуют субсидии по вкладам или регулирование страхового пакета и его цены. Кроме того, частное медицинское страхование «распылено», что снижает его покупательную способность. Поскольку многие частные страховые компании создаются для расширения выбора потребителя (или с целью возмещения частичной оплаты медицинских услуг), у них нет особых стимулов к участию в стратегической закупке медицинских услуг и оплате труда медиков в зависимости от качества работы. Более того, им выгодно отбирать людей из групп низкого риска, а это опять же снижает равенство доступа к медицинской помощи и экономическую эффективность медицинского обслуживания.
ВЗ Некоторые эксперты говорят о «провале» системы социального страхования в странах Европы. Откуда такие выводы и насколько они объективны?
— Дело в том, что многие «новые» страны ЕС отошли от финансирования за счет налогообложения и внедрили целевые отчисления на медицинское страхование с заработной платы (например, Венгрия в 1990 году, Эстония в 1992, Чехия в 1993, Болгария, Польша, Румыния в 1999). Этому способствовал ряд как политических, так и экономических причин.
Результаты этих реформ неоднозначны. По мнению некоторых исследователей, взносы на социальное страхование не дополнили средства на здравоохранение от налогообложения, а, скорее, заменили их.
Кроме того, возникли трудности в получении достаточных средств для системы здравоохранения в связи с ростом уровня безработицы, неформальной экономики и самостоятельной занятости, а также вследствие старения населения и связанного с этим ростом увеличения доли неработающих.
Однако эти проблемы можно решить — например, облагая не только заработки, но и другие доходы, повысив продуктивность государственного сектора, создавая социально-экономические предпосылки для коллективного финансирования.
Также нельзя говорить о «провале», анализируя лишь одну из функций системы финансирования здравоохранения (имею в виду функцию сбора средств), поскольку это не учитывает других сфер деятельности этой системы. Поэтому ответ на вопрос лежит в плоскости комплексной оценки системы финансирования в разрезе ее функций, которые предусматривают, кроме сбора средств, еще и их объединение, закупку услуг и их предоставление.
ВЗ Какие мировые тенденции формирования страховых фондов и распределения их средств?
— Многие страны ЕС приняли четкий курс на создание общенациональных фондов государственных средств, выделяемых на здравоохранение. И это можно только приветствовать. Ведь единый фонд медицинских рисков — основа для обеспечения равенства доступа к медицинской помощи. Это также увеличивает его экономическую эффективность, уменьшает неопределенность относительно риска ухудшения здоровья и связанных с этим финансовых потерь. Кроме того, сокращение числа фондов может повысить эффективность управления.
Еще одним позитивом является мировая тенденция отказа от распределения собранных средств (среди фондов медицинского страхования или территориальных агентств по закупке медицинских услуг) по прошлогодним объемам средств или по количеству застрахованных или согласно политическим переговорам. Сейчас «в моде» переход к стратегическому распределению средств по количеству застрахованных/потребителей медицинской помощи с учетом степени риска. Таким образом можно «сгладить» неравномерности ресурсов, которые возникают на уровне местного налогообложения или связаны со сбором средств отдельными страховыми фондами, что также влияет на обеспечение равенства доступа к медицинской помощи.
ВЗ Именно на обеспечение такого равенства направлены все реформы медицинского страхования в развитых странах. По крайней мере, так заявляют сами реформаторы.
— Это лишь одно из направлений реформ. Действительно, страны ЕС стремятся обеспечить равный доступ к медицинской помощи, прежде всего за счет расширения охвата населения медицинским обслуживанием, через более жесткое регулирование частного медицинского страхования, а также путем совершенствования системы частичной сооплаты медицинских услуг со стороны пациентов и процесса распределения средств.
Вместе с тем в последнее время акцент делается на обеспечении качества и эффективности медицинской помощи — например, путем более широкого применения системы оценки медицинских технологий, внедрения стратегической закупки медицинских услуг и изменений в оплате труда медицинских работников (когда заработок напрямую связан с результатами деятельности).
Поэтому, выбирая лучший способ финансирования здравоохранения, нужно четко понять, какой из них лучше адаптируется к реалиям и меняющимся приоритетам. И учесть то, что в последнее время растет потребность в таких медицинских услугах, как психиатрическая помощь, долговременный уход и лечение хронических больных и т.д. Потребность в этих медицинских услугах, а также в комплексных видах медицинского обслуживания, скорее всего, будет расти в дальнейшем, в том числе и по причине старения населения. А лучше всего реагирует на изменения спроса такое финансирование, которое может увеличить покрытие рисков, согласовывает и направляет стратегическое распределение средств, обеспечивает их необходимое количество, регулирует сам спрос и ускоряет «ответ» на него со стороны медицинских учреждений.
ВЗ Поэтому, возвращаясь к «мукам» отечественного здравоохранения в рождении модели страховой медицины, что посоветуете сделать, чтобы создать адекватную к потребностям общества систему?
— Чтобы медицинское страхование кардинально изменило ситуацию в отечественном здравоохранении, недостаточно его ввести даже в «идеальном образе». В частности, в тех условиях, которые имеем в настоящее время, — большая сеть учреждений, требующих реструктуризации, — медицинское страхование не станет панацеей. Сравните бюджетную систему здравоохранения Украины и Великобритании, которая функционирует по другим законам — развитая первичная помощь, введение конкуренции между поставщиками медицинских услуг, эффективные методы финансирования, в частности, финансирование больниц по диагностически-родственным группам, договорные отношения, при которых оплата врачам первичного звена связывается с высоким качеством медицинской помощи и результатами лечения.
Мы несколько запоздали по времени с теми новациями, которые могли изменить существующую систему. Сегодня для внедрения страховой медицины нужно определенное время и максимум усилий. Следует учесть и общую ситуацию в стране — или будет проведена современная административная реформа, или реально ввести дополнительный налог на медицинское страхование (это минимум 5%) в условиях современной социально-экономической ситуации в стране и кто будет страхователем (работодатели, местные органы исполнительной власти и т.д.), каким образом будет осуществляться оплата взносов за лиц, обеспечивающих себя работой самостоятельно. Опять же важно, кто будет выступать страховщиком — Фонд общеобязательного государственного социального медицинского страхования как составная часть системы общеобязательного государственного социального страхования или это будут другие страховые фонды (например, объединенные уже существующие фонды общеобязательного государственного социального страхования, страховые компании). Все эти вопросы должны быть согласованы с привлечением широкого круга специалистов и общественности на этапе разработки соответствующего законопроекта. Иначе идея внедрения медицинского страхования может себя дискредитировать — достаточно одного невзвешенного шага.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Николай ПОЛИЩУК, заведующий кафедрой нейрохирургии НМАПО имени П.Л. Шупика, член-корреспондент НАМН Украины, профессор
Самый оптимальный вариант для Украины — определить базовый гарантированный уровень медицинской помощи пациентам, которую они должны получать от государства, а остальные медицинские услуги может покрывать добровольное медицинское страхование. Учитывая нынешнюю ситуацию в Украине, реальной перспективой является постепенное внедрение общегосударственного обязательного медицинского страхования. Хотя здесь есть и некоторые риски. Во-первых, поскольку далеко не все граждане имеют достаточный доход для оплаты страховых взносов, государство должно определить социальные группы людей (учащаяся молодежь, инвалиды, пенсионеры), которым оно окажет свою поддержку в этом. Ведь, например, гражданину Израиля медицинская страховка обходится в 100-200 долларов США в месяц. Для рядового украинца это значительная сумма. Также важно вывести экономику страны из тени и четко определиться, кто будет платить страховой взнос — работодатель или застрахованное лицо, а если вместе (как лучший вариант), то в каких пропорциях. Нужно определить и объемы медицинской помощи, которые будут покрываться за счет медицинского страхования (для разных групп пациентов — за болезнями, по возрасту и т.д.). Наконец, чтобы страховая медицина заработала как следует, в Украине должно быть достаточно заведений здравоохранения, которые способны оказывать тот объем и то качество медицинской помощи, которая определена в страховом полисе. Потому что при страховой медицине не может быть некачественной медицинской помощи. Кроме обязательного, нужно также развивать добровольное медицинское страхование. Я соглашаюсь с тем, что закон о страховой медицине в Украине необходимо принимать уже сейчас и отсрочить его реализацию на несколько лет. Первая и основная причина — нужно время, чтобы обеспечить финансово-экономическую стабильность в государстве, увеличить долю ВНП на медицинское обслуживание каждого гражданина, ликвидировать теневые зарплаты и теневые платежи за медицинские услуги, привести учреждения здравоохранения в соответствие с теми требованиями, которые будет выдвигать перед ними страховая медицина. Таким образом исчезнут учреждения здравоохранения различных ведомств, различных подчинений и те, которые не выполняют своих задач. Когда же мы и дальше будем держаться за бюджетную медицину, то никогда не осуществим структурной перестройки отрасли. Как пример — сегодня в Киеве мощная инфраструктура медицинских учреждений и из 19 тысяч коек ежедневно не работает 2-3 тысячи. При этом они поглощают 90% расходов работающих коек. К тому же из 2 млрд 200 млн грн, выделенных на медицину столицы, 90% «съедает» зарплата персоналу, коммунальные услуги, содержание помещений, ремонты, а на лечение пациентов остается лишь 10%, тогда как в странах Европы этот показатель составляет минимум 40%, в Эстонии — 30%. Убежден, что страховая медицина быстро наведет порядок в этом «хозяйстве». Закон об обязательном медицинском страховании следует принимать еще и потому, что он непременно укажет путь, как удешевить медицинскую услугу и как ее сделать качественной, эффективной. Тогда не будет возникать вопрос, каким образом медицинские работники будут получать адекватную их усилиям зарплату. А относительно качества их работы, то страховая медицина исключает «профессиональный брак» как таковой.
Следующий вопрос: «Кто должен страховать наших граждан?» По этому поводу у нас идут постоянные дискуссии. Учитывая украинские реалии, я допускаю присутствие частных страховых компаний (однако их может быть совсем немного) только рядом с государственной компанией или с государственным страховым фондом. Тот, кто будет страховать стариков, пациентов с многочисленными заболеваниями, инвалидов, будет всегда в убытке и нуждаться в дотациях. И только государственный фонд будет обеспечивать равномерное распределение групп страхования на рынке, где также будут работать частные страховщики. Ведь, если говорить откровенно, работодатели также в основном будут искать частные компании, которые так же заинтересованы в группах малейшего риска. Общеобязательное государственное медицинское страхование будет дисциплинировать не только страховщиков, но и застрахованных лиц. Например, существует перечень так называемых поведенческих заболеваний, которые пациенты в основном «наживают» самостоятельно. Почему кто-то «солидарно» должен оплачивать лечение последствий чьего-то асоциального поведения? Пусть такие пациенты думают, где взять средства, ищут спонсоров на лечение. Страхование в определенной мере заставит людей думать о своем здоровье и выбирать то, что обойдется дешевле — профилактику или лечение, вмешательство на ранней стадии болезни или на запущенной т.п. А государство должно помочь человеку в его стремлении сохранить свое здоровье. Очень часто говорят, что страхование (в том числе и частное) — это еще и вариант борьбы с коррупцией. Однако, на мой взгляд, лучший способ такой борьбы — полная приватизация учреждений здравоохранения, когда государство закупает у частного бизнеса услуги по установленным тарифам, по протоколам и стандартам лечения и т.д. Но это сложно сделать. Поэтому пойдем более легким путем — путем внедрения страховой медицины.
