Главная цель любого лечебного учреждения — обеспечение максимально высокого уровня качества медицинской помощи. А оценить его можно лишь с помощью системы менеджмента качества, которая в здравоохранении развитых стран имеет универсальный, то есть стандартизированный характер. Более того, опыт таких государств свидетельствует: без внедрения этой системы о развитии отрасли не стоит и мечтать.
ВЗ Немецкие врачи считаются самыми педантичными. Зачем же внедрять в стране систему качества (quality management) и дополнительно их контролировать?
Юрген ШАУЛИС, руководитель отдела менеджмента качества сети больниц группы «Контилия» (Эссен, Германия)Но контроль работы врачей является лишь маленькой частью громадного айсберга под названием quality management. Представьте себе предприятие, которое, скажем, производит колбасу: в конце целой цепочки действий стоит человек, делающий вывод, можно есть эту колбасу или стоит выбросить? В сфере медицинских услуг такая система не может применяться, ведь цена вопроса — человеческая жизнь. Поэтому контролировать качество лечебного процесса нужно с самого начала и абсолютно на всех этапах. Для этого существует определенная методика. Те немецкие врачи, которых вы описываете, — это, безусловно, большинство медицинского персонала больниц Германии. Но есть и такие, кто лишь начинает свою карьеру, или те, кто по своему характеру невнимателен или несобран. И это абсолютно нормально.
Руководители больниц имеют алгоритмы, по которым «ведут» таких специалистов: менеджмент качества дает возможность сделать выводы, может ли определенный врач в дальнейшем практиковать без вреда для системы и пациента. К сожалению, в медицине не бывает однозначно выигрышных методов: обычно хороший результат можно достичь по-разному. Благодаря системе качества мы можем отследить самые благоприятные пути к успеху в лечении. Такой позитивный опыт фиксируют, чтобы в дальнейшем им могли воспользоваться другие.
ВЗ На каком этапе начинает действовать система контроля качества относительно конкретного врача?
— С его первого рабочего дня. Образование будущего врача контролируют другие структуры.
ВЗ Какое образование нужно, чтобы стать специалистом в quality management?
— Для работы в системе контроля необходима экономическая специальность в системе здравоохранения. Какие именно специалисты работают в отделе менеджмента качества, зависит от конкретной больницы. В клиниках университетского уровня будут работать врачи и специалисты по присмотру за пациентами, технические специалисты системы здравоохранения. Обычная больница до 600 коек должна иметь двух специалистов по quality management. У меня, например, образование медицинского брата отделения интенсивной терапии и дополнительная специализация по quality management в медицине и магистерская степень по экономике здравоохранения. Специализация по менеджменту качества занимает 200 часов. А принимает экзамен и дает квалификацию сообщество по менеджменту качества.
ВЗ Как именно Вы контролируете качество в рамках одной больницы?
— Конечно, я не стою в дверях и не наблюдаю за каждым шагом медицинского персонала. Долгое время нам приходилось собирать статистические данные: когда началась операция, когда закончилась, сколько специалистов участвовали в ней, каковы ее последствия и тому подобное. Эта информация стала основой для усредненных данных, которые регламентируют медицинские манипуляции. Все врачи имеют четкие рекомендации по спектру возможных действий в каждом конкретном случае. Точно так же они знают, что должны делать, если ситуация выходит из-под контроля. Абсолютно все свои действия врач должен задокументировать, чтобы контролирующий орган мог полностью воссоздать картину того, что происходило. Это правило касается всех манипуляций, даже рутинной аппендэктомии.
Ежедневно провожу внутренний аудит: посещаю отделение, пересматриваю отчетную документацию, истории болезней. Перед тем как это сделать, у меня уже имеется чек-лист, где задокументировано абсолютно все, что должно быть выполнено в формате одного отделения. После проверки анализирую данные и передаю руководству больницы. Если не все хорошо или есть жалобы от пациентов, мы анализируем работу отделения и принимаем меры. Отдельно существует менеджмент гигиены — этим занимается определенный отдел. Конечно, при выполнении своих обязанностей иногда замечаю гигиенические недостатки, например, нарушение правил хранения стерильных материалов, но я могу лишь зафиксировать их и передать информацию в соответствующий отдел.
Стоит отметить: тщательного контроля требуют постоперационные инфекции и любые осложнения после хирургического вмешательства.
ВЗ Такая система предусматривает кучу бумажной рутинной работы для врача, не так ли?
— Да. Для каждой специализации разработаны опросники, которые врачи должны заполнять после приема каждого пациента. Например, если в нашем акушерском отделении за прошлый год родились 2400 малышей, то на моем столе должно лежать столько же заполненных опросников. Каждый такой документ иногда содержит десятки страниц. А в конце года мы глобально анализируем работу нашей акушерской службы. Впоследствии такие опросники централизованно собираются со всей страны и анализируются на самом высшем уровне управления. Это уже менеджмент качества результата. Конечно, год — очень большой срок, потому разработаны формуляры, которые дают возможность анализировать качество работы персонала в более короткие сроки, и формуляры послеоперационного периода.
ВЗ Если выявлено послеоперационное осложнение, кто несет за это ответственность?
— Поскольку срок пребывания в больницах Германии значительно сократился, это, как правило, происходит уже на постгоспитальном этапе. До недавнего времени у нас были проблемы с такими нюансами лечения, но с прошлого года разработаны формуляры контроля качества и для амбулаторных врачей, которые, собственно, отвечают за пациента после выписки из стационара. То есть, например, за заживление послеоперационных ран несет ответственность семейный врач.
ВЗ Когда во время проверки Вы выясняете, что ошибка возникла по вине врача, какое наказание предусмотрено в таком случае?
— Это зависит от того, насколько критической была ошибка. Если пациент не пострадал, то руководитель отделения разберет с врачом все претензии больного. Но стоит заметить, что за все годы моей работы и функционирования quality management не было ни одной критической ошибки, за которую врачу пришлось бы нести ответственность. Система для того и разработана, чтобы оградить каждого практикующего врача от ошибочных действий. Она чрезвычайно дисциплинирует.
Если же такая ситуация произойдет, тогда за дело возьмется инстанция по защите прав пациентов. В случае очевидной небрежности, когда действия врача привели к инвалидности больного, врачебная палата может отобрать врачебную лицензию. Но, к счастью, это теоретически.
Были одиночные случаи, когда врача лишали лицензии из-за тяжелой зависимости, вследствие чего он, соответственно, не мог оказывать качественные медицинские услуги. Для предотвращения распространенных хирургических ошибок, например, выполнения вмешательства не на том органе, ввели интерактивные браслеты и индивидуальные койки со штрих-кодом, который содержит всю информацию о пациенте. В операционную больного везут также на этой кровати (по специальному алгоритму) и во время транспортировки его спрашивают, кто он, какой у него диагноз и какую операцию запланировано сделать. Пациент должен знать всю основную информацию.
Такой же браслет получает каждый новорожденный малыш. Чаще всего мы имеем дело с формальными ошибками: например, врач выписал пациенту лекарства, но забыл внести их в формуляр. Конечно, в таком случае больному вред не нанесен — он выздоровеет, но врач получает предупреждение, ведь ситуация могла быть и плачевной, например, у пациента возникли бы побочные эффекты от препарата, доза и название которого не запротоколированы. Однако за этим следят медицинские сестры, потому подобные ситуации также скорее исключение.
ВЗ Изменяется ли система контроля качества сейчас?
— Требования к качеству постоянно пересматривают, соответственно и относительно новых методов диагностики и лечения. Больница не может сама по себе взять и ввести новую методику. Например, кардиохирургическая клиника не имеет права начать замену клапанов через катетер, если не прошла соответствующей подготовки, не получила сертификат и не соответствует системе качества по оперативным вмешательствам именно таким способом. Кстати, сейчас популярны центры грудной боли — сhest pain — куда стекаются все пациенты с этим симптомом. Чтобы создать такое отделение на базе больницы, надо пройти многочисленные проверки и доказать свою готовность и возможность оказывать подобные услуги. Более того, специалисты, которые работают в системе качества, обязаны овладеть новыми методами лечения и получить сертификат на три года. Те опросники, о которых я рассказывал выше, тоже ежегодно изменяются в зависимости от развития специализации.
ВЗ Какой высший контролирующий орган системы качества в сфере здравоохранения?
— Германия — федеральная страна, потому каждая больница является прерогативой определенной земли, а не всего государства. Федеральная земля делегирует полномочия округам. Существует принцип самоорганизации: каждая врачебная специализация имеет собственную врачебную палату. Контролировать систему качества придется на всех этих уровнях — к нам в больницу может прийти комиссия как местного, так и окружного уровня. Для нас это две главные инстанции. Но отдельно работают профсоюзные организации и специальные заведения, которые занимаются вопросами безопасности в профессии. Они также участвуют в нашей работе. А вот Министерство здравоохранения никакого отношения к деятельности больниц не имеет. За гигиену отвечает город, а распределение лекарств контролирует округ. Вы заметили, что при больницах нет ни одной аптеки? Просто мы закупаем лекарства в центральной аптеке округа.
ВЗ Кто следит за наличием врачебных лицензий?
— После окончания вуза будущие врачи сдают первый государственный экзамен и проходят год общей практики, то есть работают под руководством ментора и обязательно на базе университетской клиники. Кроме работы в отделениях, они должны прослушать теоретические лекции. По истечении года интерны сдают второй государственный экзамен, по результатам которого врачебная палата выдает лицензию. Такая апробация пожизненна, но она не предусматривает квалификации. Для этого существуют длительные специализации, как правило, пятилетние, и отдельный экзамен. Каждая специализация имеет собственный каталог, в котором зафиксировано определенное количество шагов, обеспечивающих врачу непрерывное развитие. Поэтому немецкие врачи ежедневно набирают баллы. Например, чтобы сохранить квалификацию врача УЗИ, специалист должен выполнить определенное количество исследований за определенный срок, посещать семинары и конгрессы, учить других и тому подобное. Иначе он теряет квалификацию. Сертификационный комитет проверяет это каждые три года.
ВЗ Ваша больница имеет сертификат ISO 9001. Как часто приходится его подтверждать?
— Такой сертификат выдается на три года, но проверки происходят ежегодно. В Германии есть специальный аккредитационный совет — заведение, которое занимается регистрацией и проверками этих сертификатов. Мы готовились к его получению лишь год. Это стало возможным потому, что 11 лет подряд в нашей больнице функционировал отдел менеджмента качества. Учреждению, которое работает без системы качества, для получения сертификата ISO 9001 понадобится минимум три года.
ВЗ Сколько больниц Германии имеют такой уровень сертификации?
— Почти каждая большая больница уже получила сертификат ISO 9001 или работает на его получение. Он является обязательным элементом системы контроля качества. Существуют учреждения, которые регулируют «прозрачность» работы органов здравоохранения, — это немецкий аналог ISO 9001. Мы когда-то тоже имели сертификат этого учреждения. Но современный тренд — получать международную сертификацию. Преимущество ISO 9001 в том, что к такой сертификации можно присоединять и амбулаторные учреждения.
ВЗ Какие изменения произошли после перехода на международную сертификацию?
— Во-первых, сейчас тщательным образом сохраняются знания и опыт, ведь бумажной работы стало больше. Но эта рутина делает невозможными ошибки в будущем. Во-вторых, система работает по четким правилам, потому для новых сотрудников упростился процесс «вливания» в работу и коллектив.
Систематизирована обратная связь с пациентами, а менеджмент качества отслеживает все проведенные мероприятия. Кроме этого, налажено междисциплинарное сотрудничество. Конечно, можно работать и без сертификата, но это негативно отражается на статусе больницы.
ВЗ Предусмотрена ли система поощрения для врачей, выполняющих свою работу значительно лучше других?
— Это вопрос удовлетворенности пациентов — пункт, за который соревнуются отделения больницы. Он дает возможность добавить большое количество баллов в личные каталоги врачей. Ведь мы все работаем на результат — когда нашу больницу вчерашние пациенты советуют своим друзьям и родным.
В Германии запрещена реклама, и привлечь новых пациентов мы можем только так. Это индикатор качества. Но никакого материального поощрения нет — все на добровольной основе.
Выражаем благодарность за помощь в подготовке материала основательнице компании DeutschMedic GmbH кандидату медицинских наук, врачу Анне Веген
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
