Стратегия преодоления неинфекционных заболеваний (НИЗ) во всем мире предусматривает как введение ряда профилактических программ, так и повышение качества оказания медицинской помощи, в том числе и за счет усиления роли общемедицинской сети в преодолении распространенных НИЗ. Почетное место среди таких болезней занимает сахарный диабет и другие эндокринные болезни. О том, на чьих плечах лежит ответственность за воплощение такой стратегии в украинском здравоохранении и готово ли сегодня первичное звено подставить сильное плечо эндокринологической службе — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Эндокринология», главным врачом Киевского городского клинического эндокринологического центра, доктором медицинских наук, профессором, Заслуженным врачом Украины Николаем ГУЛЬЧИЕМ.
ВЗ Сейчас в отечественном здравоохранении — эпоха реформ, которые так или иначе затрагивают все ее направления. Какие реформы ожидаются в эндокринологической службе, и какие недостатки они призваны устранить?
— Действительно, сегодня слово «реформы» стало чрезвычайно модным. И если нет реформ, то вроде нет и работы. Любая медицинская служба должна развиваться в ногу со временем и соответствовать потребностям пациентов — это главная задача. Иногда выполнить ее невозможно без кардинальных изменений, а иногда требуется только коррекция или адаптация к новым условиям. Что касается отечественной эндокринологической службы, то на нынешнем этапе она такова, какой и должна быть, чтобы выполнять свою функцию. Она нуждается в укреплении, дальнейшем развитии, а не в революционных преобразованиях. Нынешняя структура эндокринологической службы отвечает современным потребностям — два профильных НИИ выполняют научно-практическую работу, оказывают активную помощь практическому здравоохранению (в разработке протоколов лечения, соответствующих программ и т.п.). Функционирует 6 областных эндокринологических диспансеров, во всех областных больницах есть эндокринологические отделения, выполняющие исключительно лечебную функцию, в то время как задача диспансеров — еще и консультативная и учетная работа, и планирование, ведь они «отвечают» за все направления деятельности по всей области. К тому же там работают разнопрофильные специалисты, в том числе и детские эндокринологи, гинекологи-эндокринологи. К сожалению, в 90-е годы произошло разрушение областных эндокринологических диспансеров и далеко не все области сумели противостоять этому процессу, но там, где удалось сохранить диспансеры — только выиграли. Как видим, не все изменения бывают на пользу. Поэтому, когда раздается призыв что-то закрывать, сокращать, необходимо взвесить все «за» и «против» и рассматривать любые решения с точки зрения их целесообразности. Например, в своем заведении мы сократили 20 коек, потому что в них не было нужды — меняются времена, меняются технологии и методы лечения, а койка должна работать 340 дней в году. Когда она недогружена — можно провести сокращение. Поэтому необходимо ежегодно анализировать коечный фонд службы и переориентировать ее работу с «привязки» к количеству коек на их эффективность (для этого нужно вкладывать средства в современное оборудование, постоянно повышать квалификацию кадров и т.д.). Но ни в коем случае нельзя проводить чрезмерную централизацию службы и отдалять районного эндокринолога от пациента — например, через создание системы межрайонных эндокринологических служб (сейчас это отнюдь не ко времени). Если больному на консультацию к специалисту придется ехать за 100 километров, он туда точно не доедет, а мы и сейчас имеем проблемы с тем, что больные впервые обращаются к специалисту с запущенными стадиями болезней.
ВЗ Состоится ли коррекция деятельности службы в связи с повышением роли семейного врача?
— Все нужно делать постепенно. Мы еще ничего не создали (имею в виду, не завершили создание института семейного врача, не научили его как следует и не обеспечили всем необходимым для того, чтобы он мог расширить свои функции), а уже спешим закрывать дверь для пациента на вторичном и третичном уровнях. Считаю, нам нужно минимум 10 лет, чтобы «воспитать» такого семейного врача, который сможет выявлять и лечить неосложненные формы эндокринологических болезней (как и другие «узкие» патологии). За это время нужно сделать немало постепенных шагов, чтобы переориентировать и первичное звено, и специализированную службу на новые задачи. Поверьте, эндокринологи будут только рады, когда семейные врачи их разгрузят в работе — сегодня количество эндокринологических больных растет, а штаты эндокринологов остаются без изменений. Однако такая «переориентация» не должна навредить больным. Поэтому нам не сокращаться нужно, а своеобразно расширяться. Например, имеем цель — увеличить количество кабинетов социальной адаптации, создать необходимую сеть кабинетов диабетической стопы (так как есть города, где таких больных принимает общий хирург, а так не должно быть). Далее — при нынешнем реформировании повсеместно создаются Центры ПМСП и консультативно-диагностические центры. В структуре последних непременно должен быть кабинет эндокринолога и кабинет социальной адаптации — это требование к реформированию вторичного уровня. В связи с этими изменениями нам пришлось адаптировать протоколы лечения и клинические руководства по лечению больных эндокринологическими болезнями. В частности, в конце 2013 года были утверждены протоколы по сахарному диабету (СД) II типа (они согласованы с международной практикой). В ближайшее время, надеюсь, будут утверждены руководства и протоколы лечения СД I типа. Еще одна рабочая группа завершает наработки протокола по лечению болезней щитовидной железы (ЩЖ). Кстати, во всех этих документах учтены и прописаны функции семейного врача. Таким образом, мы устанавливаем четкие «правила поведения» всех, кто имеет отношение к лечению больных эндокринной патологией. Но пока у нас мало семейных врачей с полноценной подготовкой, на их плечи нельзя перекладывать то, что делают сегодня эндокринологи, которых, кстати, не везде хватает. Если в среднем обеспеченность эндокринологами по Украине, по данным 2012 года, составляла 0,4 на 10 тысяч населения, то в Днепропетровской области — 0,32, Луганской — 0,27, Херсонской — 0,25. Поэтому в тех регионах, где есть заметный кадровый дефицит, стоит, прежде всего, позаботиться о целевой подготовке «собственных» кадров в медицинских университетах.
ВЗ Уже долго ведутся разговоры вокруг необходимости подготовки Национального реестра больных эндокринной патологией. Дело сдвинулось с места?
— В прошлом году была создана рабочая группа, которая подготовила положение о таком реестре, его структуре и т.д. Надо начинать хотя бы с чего-то. Прежде всего — с реестра больных СД I типа. Иначе как эффективно планировать финансовые затраты на закупку инсулинов, как контролировать эффективность лечения и т.д.? Существуют соответствующие региональные реестры, но четкой информации «снизу вверх» по показателям заболеваемости, состоянию компенсации СД у больных и т.д. до сих пор не существовало. Минздрав уже подготовил соответствующий приказ о создании такого реестра, и хотя этот вопрос достаточно долго обсуждался, думаю, такой подход был на пользу дела — ведь учтены все дельные мысли и предложения. В реестре будет отражена вся необходимая для отчетности и ее профессионального анализа информация о больных, их состоянии, средствах лечения (всего 21 параметр). Таким образом мы одновременно сможем контролировать эффективность работы эндокринологической службы. Суровая и грамотная отчетность — чрезвычайно важная часть нашей работы. Поэтому в последнее время на Координационном Совете Минздрава мы утвердили современную форму отчетности, график отчетности областных эндокринологов, анализируем и количество пролеченных больных, и результаты их лечения (например, раньше никто не отчитывался о показателе гликозилированного гемоглобина у больных СД, а он является чрезвычайно важным), и профессионализм кадров службы (в различных областях имеем разный процент аттестации эндокринологов, и это повод для серьезных выводов). Впрочем, очень приятно отметить, что результаты такого анализа свидетельствуют об улучшении работы службы в последнее время. Например, уменьшилось количество случаев ампутаций конечностей у больных СД, а вместе с тем и смертность от осложнений этой болезни (в 2006 году этот показатель составлял 6 на 100 тысяч населения, в 2010 — 5,1, а в 2012 — 4,8), зато возросло количество больных СД в стадиях компенсации и субкомпенсации (тогда как некомпенсированных стадий стало меньше).
ВЗ Государство провозгласило усиление внимания к проблеме сахарного диабета в стране. В чем это отразилось и когда ожидать обещанных референтных цен на лекарства для больных СД?
— К тому, наконец, сделан очень важный шаг. 30 января 2014 вышел Приказ МЗ Украины «Об утверждении предельных уровней оптово-отпускных цен на препараты инсулина». Он дисциплинирует всех участников процесса закупки инсулинов (так как при отсутствии референтных цен в разных областях страны всегда существовали значительные различия в стоимости закупленных инсулинов, что приводило к необоснованным финансовым затратам). Теперь мы сможем четко посчитать финансовые потребности на такие закупки. Эти расчеты лягут в основу финансового запроса новой Государственной программы по лечению СД в Украине, которая будет утверждена в этом году. Уже при формировании бюджетного запроса на 2014 год была подана заявка на 599 млн грн на закупки инсулинов. Однако есть решение Кабмина о запрете проведения тендеров до утверждения референтных цен, а поскольку процедура их утверждения затянулась, то и тендеры будут проведены с задержкой. Предыдущая программа, действие которой завершилась в 2013 году, предусматривала финансирование только трех позиций — закупки инсулинов, тестирующих средств для беременных и детей до 18 лет. Концепция же новой программы имеет еще и профилактическое направление.
Реимбурсация — это следующий шаг, на котором настаивают и эндокринологи, и общественные организации. Этот механизм поможет отойти от системы тендеров, которые часто блокируются «недовольными» участниками, затягиваются на 3-4 месяца, от чего страдают пациенты. Чем быстрее заработает реимбурсация — тем лучше. Однако к этому надо тщательно подготовиться. Прежде всего, наладить во всех областях разветвленную сеть аптек, которые бы отпускали инсулины по референтным ценам, а государство аптекам компенсировало средства. Нельзя допустить, чтобы инсулинозависимый больной искал аптеки, где бы ему отпустили инсулин бесплатно, чтобы с этим были малейшие сбои или задержки, или отдаленность аптеки могла стоить человеку жизни. Именно решение этих «деталей», по моему мнению, и задерживает внедрение механизма реимбурсации на инсулины. И опять же возникает насущная необходимость функционирования Национального реестра таких пациентов — на его основании мы будем знать, какой именно инсулин нужен, в каких дозах и т.д. Продолжается также подготовка механизма возмещения стоимости сахароснижающих препаратов для больных СД II типа, поскольку 50% из них употребляют эти препараты. Сейчас мы ожидаем от областей четкого анализа потребностей в таких лекарствах на местах. Есть соответствующее Постановление Кабмина, которое позволит реализовать и такой проект.
ВЗ Увеличивается ли количество больных другими эндокринологическими заболеваниями и как государство собирается решать их проблемы?
— В структуре эндокринологической заболеваемости в Украине СД занимает второе место (31,88%). Лидером является патология ЩЖ (46,67%). По данным официальной статистики 2012 года, диабетом страдают более 1 млн 334 тысяч взрослого населения Украины, хотя реальная цифра значительно выше. В структуре заболеваемости ЩЖ наибольшую долю составляют диффузные формы зоба (52%), за ними — нетоксичный узловой зоб (21%). В связи с этим разрабатываются программы для семейных врачей, которые должны научить их вовремя распознавать болезни ЩЖ и направлять таких пациентов на необходимые дообследования. Очень важной в этом направлении является профилактика — индивидуальная и, особенно, массовая. Уже 2 года подряд в нашей стране обсуждают Закон о йодировании соли и других пищевых продуктов, но его до сих пор не приняли. Минздрав инициирует принятие соответствующей программы, впрочем, без межведомственного сотрудничества она не будет реализована. Досадно констатировать, но в нашей стране растет распространенность всех без исключения болезней эндокринной системы (для сравнения: в 2011 году этот показатель составлял 854,1 на 10 тысяч взрослого населения, а в 2012 году — 869,3). С одной стороны, это происходит за счет того, что улучшается выявление этих патологий, но с другой — такая тенденция имеет место сама по себе. В частности, ежегодно на 6% увеличивается количество больных СД (в 2010 году распространенность СД в Украине составила 321,84 на 10 тыс. взрослого населения, а в 2012 году уже 347,68, заболеваемость соответственно возросла с 30,03 до 32,07), увеличивается количество детей, пораженных этим недугом. Тревожной остается статистика рака ЩЖ. Утешает то, что смертность от болезней эндокринной системы неуклонно падает (если в 2006 году этот показатель составлял 6,9 на 100 тыс. населения, то в 2010 — 5,8, в 2012 — 5,6), это также свидетельствует о действенности эндокринологической службы страны.
ВЗ Подытоживая первоочередные задачи эндокринологической службы, какие из них будут реализованы в ближайшее время?
— Продолжим просмотр и утверждение новых протоколов лечения (ориентированных, в том числе, на привлечение врача общей практики), будем увеличивать количество кабинетов социальной адаптации, неизменным останется курс на «закрепление» эндокринологов в структуре консультативно-диагностических центров, будем совершенствовать работу службы как на вторичном, так и на третичном уровне, то есть постараемся сделать все, чтобы у больных любой эндокринной патологии не возникало вопроса, где получить квалифицированное лечение.
Я не хочу, чтобы мы пошли путем тех стран, где больные эндокринологического профиля ждут консультации специалиста по 2-3 месяца (как это имеет место, например, в Канаде). Мы должны заимствовать только то, что улучшит оказание медицинской помощи населению. Например, за рубежом должным образом заботятся о материально-техническом оснащении эндокринологической службы, у них большие возможности высокоточной диагностики по всем необходимым параметрам, что очень важно для лечения. Также у них замечательная лабораторная база. Это то, чего порой не хватает для работы нашим специалистам, которые, несмотря на эти и другие препятствия, выполняют сложные операции международного уровня, разрабатывают уникальные методы лечения больных и достигают высоких показателей их выживания при самых сложных патологиях. В этом мы порой опережаем наших зарубежных коллег. Поэтому курс на укрепление и развитие эндокринологической службы в нашей стране и является самым оптимальным.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
