Малоинвазивные технологии заняли лидирующие позиции в мировой хирургии. Методики, развитию которых уделяется огромное внимание в других странах, в Украине, к сожалению, остаются без внимания. О достижениях и проблемах отрасли «ВЗ» рассказал Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, доцент, руководитель Центра малоинвазивной хирургии Государственного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами Михаил СЕРБУЛ.
ВЗ Что является ключевым фактором развития хирургии?
— Хирургия — область медицины, которая полностью зависит от технического оснащения: оборудования, аппаратуры и качества расходных материалов. В Советском Союзе все это было в плачевном состоянии. В то время в Украине не разрабатывались инновационные устройства, инструменты и оборудование, которое можно было хотя бы сравнить с иностранным. Да, что-то выпускалось: рентгеновские аппараты, лечебные приборы.., но их качество было сомнительным. С развалом Союза этот процесс только ухудшился. На сегодняшний день техническое оснащение хирургического стационара обеспечивается исключительно за счет иностранных производителей. Поэтому главная наша проблема — финансирование.
ВЗ И как же финансирует украинскую хирургию государство?
Михайло Сербул, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, керівник Центру малоінвазивної хірургії Державної установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справамиВЗ Вы часто бываете в странах бывшего Союза, какое состояние хирургии там?
— Недавно я был на съезде хирургов в Беларуси: там хирургия, включая трансплантологию, практически на 100% финансируется за счет государства. Пересадить почку или сердце пациенту там ничего не стоит. В Грузии ситуация противоположная: за все платят пациенты, государственного финансирования нет вообще. Остальные республики бывшего Союза находятся в промежутке между этими двумя примерами. В России на здравоохранение выделяются серьезные средства. Также там реально работает страховая медицина, но полностью бесплатного лечения там также нет. В Казахстане ситуация приближается к белорусской: государство часть расходов взяло на себя. Я это знаю, потому что ежегодно там оперирую.
ВЗ А есть разница в уровне медицинского персонала этих стран?
— Уровень врачей на постсоветском пространстве почти не отличается — школа была одна. Те лапароскопические технологии, которыми мы обладаем, развивались параллельно во всем мире с отставанием в странах бывшего Союза. Это связано с более поздним техническим обеспечением этих видов лечения, поскольку, как я уже говорил, современная хирургия полностью зависима от новой техники. Инновации появляются на Западе и внедряются именно там, а мы отслеживаем, какие из этих ноу-хау являются более эффективными, и вдогонку пытаемся также покупать и внедрять их в Украину. Но если за рубежом внедрение инноваций носит системный и последовательный характер, то у нас это происходит хаотично. Нет государственной системы, которая бы отвечала за новейшие технологии и развитие. Все попадает на медицинский рынок Украины за счет инициативы неравнодушных людей. Эти люди могут быть как организаторами здравоохранения (главные врачи, заведующие кафедрой и т.п.), так и просто врачами-энтузиастами, которые пытаются чего-то достичь в своей специальности. Такие врачи за собственные средства, которые они отрывают от собственных семей, едут учиться, осваивают и привозят сюда новейшие технологии. И только благодаря этому мы развиваемся, хотя и очень медленно. Я практически все свое обучение в течение 35 лет осуществлял за свой счет…
ВЗ Где вы имели возможность учиться?
— Фундаментальное образование я получил в Страсбурге — в Европейском институте телехирургии. Затем были конгрессы и стажировки почти во всех странах Европы, Китае, Южной Корее, Гонконге, Соединенных Штатах и т.п.
ВЗ Так же поступают и молодые врачи вашего отделения?
— Нет. Это доступно только квалифицированному врачу со стажем. На каждую поездку в образовательных целях приходится долго зарабатывать и откладывать. Ни один специалист на свою зарплату никуда не сможет поехать! Я сам начал активно стажироваться только 15 лет назад. Например, обучение в Страсбурге стоит 5 тыс. Евро в неделю — для наших врачей это бешеные деньги!
ВЗ Чему же можно научиться всего за неделю?
— Это очень интенсивный курс. Кстати, все обучения за границей длятся максимум неделю. Это у нас «учат» месяцами. За одну неделю там я получал колоссальное количество теоретической информации и уникальных практических навыков. Никакие украинские курсы не в состоянии этого дать.
Страсбург дал мне толчок к освоению лапароскопических технологий. Это был 1994 год, когда вмешательство через проколы было новым не только для Украины, но и для всего мира. К тому времени всего несколько врачей в нашей стране пытались овладеть этой технологией. А в бывшем Союзе лапароскопическим методом выполнялось лишь одно оперативное вмешательство — удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни.
Я выбрал специальный учебный центр, где тренеры и инструкторы имели большой опыт различных операционных вмешательств через проколы. Сейчас для проведения такого курса приглашаются врачи первого уровня в мировой хирургии. Курс всегда тематический — посвящен конкретной проблеме. В первый день утром «звездные» врачи начитывают лекции, а после обеда оперируют. На второй день опять продолжаются лекции, после которых все курсанты идут в операционные и воспроизводят то, что видели вчера. На третий день после лекций и операций происходят пошаговые анализы оперативных вмешательств. В конце курса — круглый стол, где известные врачи открывают курсантам собственные приемы и «хитрости». Через неделю я уже умел многое и уже в 1995 году выполнял невероятные по сложности оперативные вмешательства для Украины. Например, удаление селезенки при гематологической болезни или операции по поводу грыж или перфоративной язвы. Постепенно отрабатывал и другие виды вмешательств при заболеваниях брюшной полости. С тех пор лапароскопические методики стали быстро и бурно развиваться.
Технология оказалась не только эффективной, но и чрезвычайно востребованной больными. Невозможно сравнить качество жизни после обычного оперативного вмешательства с операцией через проколы. Поэтому, как часто бывает в медицине, технологии начали продвигать сами пациенты. Они массово отказывались от брюшных операций и оперировались у тех врачей, которые владели лапароскопическими методами. Это побудило многих хирургов, привыкших только к открытой хирургии, изучать новую методику. Конечно, через большие разрезы оперировать удобнее, но мы должны думать о восстановительном периоде больных. На сегодняшний день лапароскопия используется во всех хирургических специальностях: гинекологии, урологии, онкологии, кардиохирургии, сосудистой хирургии, ЛОР- и нейрохирургии и т.п. В каждой из этих специальностей есть перечень патологий, при которых следует думать об удобстве не хирурга, а пациента. Особенно выигрышной является лапароскопическая методика при операциях на органах, глубоко «спрятанных» в брюшной полости. Но, конечно, такая методика используется не везде. Нет смысла обсуждать целесообразность метода, когда операция выполняется на покрывных тканях.
Все инновации сейчас приходят к нам из стран Запада и США. Сначала методику разрабатывают в анатомическом театре, используя кадаверные курсы. Затем проводится отработка методики на лабораторных животных, в частности на свиньях. На третьем этапе происходит виртуальная хирургия. Современные компьютерные симуляторы дают хирургу возможность отрабатывать навыки оперирования с помощью современных девайсов. Такие симуляторы очень близко к реальности моделируют все нюансы оперативного вмешательства — имитационное обучение оказалось самым эффективным.
ВЗ Благодаря чему? Ведь, сидя за компьютером, врач не несет никакой ответственности…
— Именно благодаря этому. Тридцать часов работы с симулятором идентичны 50-ти оперативным вмешательствам. Поэтому такое обучение для молодых хирургов является более эффективным, чем практика в операционных. Степень ответственности другой: оперируя живого человека, врач не имеет права на ошибку. Он не может попробовать что-то другое, сделать шаг в сторону. При компьютерном обучении врач создает себе массу ошибок и осложнений, учится с ними работать и в следующий раз их не делает. То есть он расширяет диапазон своих навыков и знаний. Мы знаем, что любое обучение и восхождение к вершинам — это непрерывная череда ошибок. Самые лучшие педагоги рекомендуют не наказывать за ошибки, а, наоборот, стимулировать ошибаться. В этом и заложена суть учения на симуляторах.
Конечно, работа в операционных дает неоценимые навыки, но диапазон хирургического вмешательства в организм человека чрезвычайно ограничен особенностями этого организма. Как вы понимаете, почти ничего из того, что я вам рассказал, в нашей стране нет. Почти… Есть незначительные попытки отдельных энтузиастов в некоторых медицинских учреждениях повторить опыт развитого мира. Но учебные центры, которые имеют операционные, виварии и компьютерные классы с симуляционной аппаратурой, стоят огромных денег. Например, стоимость одного симулятора — 400тыс. Евро. А это годовой бюджет медицинского учреждения Украины. Ближайший учебный центр такого уровня — в Турции.
ВЗ Вы до сих пор не прекращаете обучение?
— Это бесконечный процесс. Например, недавно я участвовал в курсе, посвященном оперированию грыж. Его вел известный хирург из Франции Бернард Далиман. Вернувшись домой, я теперь оперирую в модификации Далимана, ведь я имел возможность не только увидеть работу метра, но и отработать методику на лабораторных животных и симуляторах. Такие курсы — бесценны. Ты видишь лучшего специалиста в этой сфере и имеешь возможность, на фоне своего предыдущего опыта, научиться оперировать лучше… А вообще учиться нужно постоянно.
ВЗ Отличается ли сейчас аппаратура, на которой учат на таких курсах, от украинской? Приходится подстраиваться?
— К счастью, мы имеем почти идентичное оборудование. Вопрос в другом: за рубежом такая аппаратура — обычное дело. В нашей стране скорее исключение. Хотя базовое лапароскопическое оборудование накоплено у нас уже в достаточном количестве. Но для того, чтобы выполнять сложные оперативные вмешательства, этого не достаточно. Ежегодно появляются инновационные приборы и инструменты. Они обеспечивают другую надежность и качество операции. Например, надежнее заваривание сосудов или менее травматическое разрезание и пережигание тканей. Все современные технологии в хирургии направлены на щадящее оперирование пациента — нам этого не хватает. К тому же, новейшее оборудование для лапароскопических вмешательств выпускается одноразовым, поэтому сразу после операции использованный набор должен быть утилизирован — перестерилизация недопустима. А порядок цен на такое оборудование определяется десятками тысяч гривен. Для наших пациентов такие суммы нереальны. Интересно, что цена на такие комплектующие в Европе ниже, чем в Украине. Причины вполне понятны: доставка, таможенная пошлина и т. п.
ВЗ А как выглядит аппаратура в регионах Украины, если в Киеве она не инновационная?
— В каждом областном центре Украины есть достаточное количество базового лапароскопического оборудования. Вопрос диапазона и качества операций зависит от энтузиазма и квалификации врачей в конкретном регионе. Как в любой специальности есть профессионалы и не совсем. Уровень профессионализма зависит от индивидуальных качеств человека и возможностей врача. Большое значение имеет команда. К сожалению, во многих медицинских учреждениях есть и оборудование, и врачи, готовые осваивать новые методы, но нет воли руководства хирургическими коллективами. Консерваторы не только не оперируют сами, но и другим не позволяют это делать.
Это общая тенденция: если заведующий отделением или руководитель кафедры в возрасте 70 лет (даже очень прогрессивный в душе), то сам он не в состоянии освоить лапароскопическую технологию. Таким образом он продемонстрирует всем, что начал с нуля… и ничего не смог. Молодой врач может позволить себе ничего не уметь и учиться, а именитому профессору это морально сложно. Он никогда не опустится со своего пьедестала. А лапароскопию нужно начинать со слов «я не умею». Метрам проще придерживаться открытой хирургии. Кроме того, никто не хочет уступать место молодому и прогрессивному врачу. Поэтому молодые и талантливые носители идеи не могут перескочить через голову руководителя, даже если больница имеет оборудование.
ВЗ А какой тогда путь доступен для молодежи?
— Искать прогрессивного руководителя. Без лишней скромности, руководители хирургических подразделений нашего учреждения сами являются носителями идей и передовых технологий. Поэтому молодые хирурги, которые вливаются в такие коллективы, имеют возможность «расти». Когда лидер коллектива является носителем прогрессивных идей, ему нужно чувствовать дыхание в спину, чтобы также идти вперед. Тогда он сам прогрессирует и учится. Он должен создать школу, ученики которой будут наступать ему на пятки, — в этом секрет прогресса всего коллектива.
ВЗ А сколько же лет оптимально нужно, чтоб из обычного хирурга получился хороший лапароскопический хирург?
— Чтобы научиться, нужно полтора-два года. Чтобы стать классным лапароскопическим хирургом — 10-15 лет.
ВЗ Вы следите за последними инновациями в сфере лапароскопии. Что хотели бы внедрить у себя в отделении?
— Есть две ключевые инновации в хирургии на сегодняшний день. Первая — роботизированная хирургия. Наиболее широкое распространение имеет робот «Да Винчи». С помощью этого устройства можно осуществить такие манипуляции в организме человека, на которые не способны руки лучшего хирурга. Робот разработан с большой степенью свободы манипуляторов. Рукам это не доступно. Кроме этого, «Да Винчи» лишен человеческих слабостей: усталости, дрожи, неточности, эмоций и т. п. А нет стресса — нет ошибок. Конечно, действиями робота руководит хирург. Но команды врача машина трансформирует в высокоточные движения.
Второе инновационное течение — использование совершенных видеосистем. Лапароскопическая хирургия связана с тем, что хирург оперирует, глядя на экран монитора. А там изображение плоское. Появление стереоизображения позволяет улучшить визуализацию того, что происходит в теле. Изображение становится объемным, качество и точность значительно возрастают. На мой взгляд, на эти две методики стоит ориентироваться. Это может поднять уровень современной лапароскопии.
ВЗ Идет ли речь о внедрении этих методик в нашей стране?
— Робота у нас пока нет, а стереосистемы уже есть. В этом году мы проводили их апробацию. Такая система стоит у нас уже почти год, и мы ее освоили. Весь спектр операций, которые мы делаем, теперь имеет значительно более высокое качество. А средняя стоимость робота «Да Винчи» — несколько миллионов Евро. Но дело даже не в его стоимости, а в себестоимости одной операции. Цена расходных материалов превышает 4 тыс. Евро на любого пациента. И это минимум, ведь все, что было использовано, также должно утилизироваться. Кстати, в России по программе инновационных технологий закуплено несколько десятков роботов «Да Винчи», но расходные материалы также обеспечиваются государством по квотам.
ВЗ Актуальны ли вообще любые исследовательские программы по лапароскопии в Украине?
— Ни копейки на развитие лапароскопических методик в Украине не выделяется.
ВЗ Ваше заведение является ведущим в этой сфере. Как вы получили такую славу?
— Наш центр был создан всего восемь лет назад на территории поликлиники. На момент создания центра существовал пионер в лапароскопии — больница «Феофания». Но нам удалось объединить в своем центре все лапароскопические методики, которые выполняются в разных клиниках. Второго такого уникального заведения действительно нет. В разных больницах, как правило, уделяют внимание одной-двум методикам, мы же их внедряем и концентрируем.
С другой стороны, все, что мы выполняем в стенах нашего заведения, — делаем качественно. Я не хочу сказать, что другие делают плохо, но количество пациентов говорит само за себя. Мы выполняем 2тыс. малоинвазивных операций в год… с нулевой летальностью.
ВЗ С какими интересными проблемами вы сейчас работаете?
— Среди всех есть две, на мой взгляд, самые интересные. Первая — это хирургическое лечение морбидного ожирения и сахарного диабета второго типа. В мире сейчас эпидемия ожирения: в лидерах Англия и Соединенные Штаты. В Украине около 50% населения имеет избыточный вес и 8% — патологическое ожирение. Для 40 млн это большая цифра. У этих больных развиваются метаболический синдром и букет сопутствующих заболеваний, угрожающих жизни. Хирургические методы, которые мы внедряем, направлены на уменьшение количества употребляемой пищи и на снижение всасывания. Мы уменьшаем размеры желудка и выключаем часть кишечника из процесса пищеварения. В течение года после операции больные плавно теряют весь лишний вес. При этом излечиваются все коморбидные заболевания: сахарный диабет, гипертония, варикоз и другие.
Вторая интересная проблема, которой мы занимаемся, — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Она часто сопровождается грыжей пищеварительного отверстия диафрагмы. Это одна из болезней цивилизации, которая проявляется тем, что нарушается запирательный механизм между пищеводом и желудком. Поэтому часть пищи возвращается обратно в пищевод и больные испытывают изжогу, боль за грудиной, имеют эрозии и язвы пищевода. Рано или поздно это грозит раком. От этого заболевания нужно избавляться радикально — воспроизводить нормальный запирательный механизм клапана. Из желудка мы формируем манжету, которая выполняет роль чернильницы-непроливайки. В настоящее время мы сделали сотню таких операций.
ВЗ Я знаю, что вы внедрили еще и интересный доступ при лапароскопических вмешательствах…
— Это современное направление — уменьшение количества проколов. Мы практикуем использовать только один доступ, который прячем в пупок. Методика называется SILS, она обеспечивает невероятную косметичность. Мы делаем надрез в середине пупка, вставляем туда порт, через который вводим видеокамеру и рабочие инструменты. Далее нужно виртуозно работать в тандеме всеми устройствами, синхронно. Таким образом можно избавиться от всех патологий брюшной полости. Модификация и усовершенствование количества проколов и путей доступа — также перспективные направления в лапароскопической хирургии.
Например, профессор из Германии практикует удаление щитовидной железы через соски, с косметической целью — ее можно использовать только у женщин с подвижными тканями. Наверное, если бы я специализировался только на эндокринологии, я бы полностью внедрил такую интересную технологию. Но ни один врач в Украине такой методикой не обладает. Мы уникальным образом удаляем почку лапароскопическим путем. Я был первым врачом в Украине, кому это удалось сделать еще 10 лет назад. Сейчас такие операции уже делают мои ученики. Всегда нужно идти вперед…
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
