Обещание лечить украинцев по международным протоколам после выхода нового указания напоминает заявление о построении коммунизма решением очередного партийного съезда. Команда ввести высшие стандарты в медицине сама по себе не станет волшебной палочкой — без финансов, оборудования и лекарств все усилия умножатся на ноль. Кто будет выбирать «идеальные протоколы» и платить за их наполнение? Почему законодатели новой моды не считаются с отечественными реалиями? И что делать врачу, который снова оказался крайним?
Алла СТЕПАНЕНКО, украинский директор проекта ТACIS «Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине» 2004-2006 гг., эксперт проекта ТACIS «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине» 2007-2009 гг., доктор медицинских наук, профессорВрачебное сообщество удивлено и не понимает, что происходит. Ведь с 2012 года после публичного обсуждения и принятия регуляторного Приказа МОЗ Украины от 28.09.2012 г. №751 (далее — Приказ №751) украинская медицина официально, на государственном уровне, была гармонизирована с европейской методикой адаптации клинических руководств и разработки клинических протоколов на основе доказательной медицины. Это произошло благодаря работе двух проектов ЕС «Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине», 2004-2006 гг. и «Содействие реформе вторичной медицинской помощи в Украине», 2007-2009 гг.
Утверждению Приказа №751 предшествовал семилетний переходный период (четыре года работы проектов ЕС, анализ, разработка, апробация, внедрение, широкое обсуждение в СМИ, МОЗ и профильном Комитете ВР Украины, конференции, семинары, тренинги с выездом в регионы, многочисленные публикации, разработка методических рекомендаций, создание десятков пилотных протоколов на принципах доказательной медицины и т. д.). Все это было наработано европейскими экспертами и украинскими специалистами. Мультидисциплинарные рабочие группы Министерства (а это сотни врачей, ученых, представителей профессиональных ассоциаций, общественных организаций) разрабатывали клинические протоколы на основе доказательной медицины и адаптировали клинические руководства. Все они стремились построить целостную систему обеспечения качества медицинской помощи, мечтали, что МОЗ будет управлять ею благодаря клиническим протоколам с индикаторами качества, как это происходит в Европе и мире.
В Украине на принципах доказательной медицины и европейской модели разработки клинических протоколов и медицинских стандартов было создано 93 адаптированных клинических руководства, рекомендованных в качестве источника лучшей клинической практики (на украинском языке), 123 унифицированных клинических протокола медицинской практики, на основе которых разрабатывались локальные протоколы. И пусть слова о том, что до принятия Приказа №1422 пациентов в Украине лечили на уровне средневековья, останутся на совести заместителя министра! Как и то, что очередная команда МОЗ выдает разработку и внедрение клинических протоколов на основе доказательной медицины за собственное достижение, заявляя, что это происходит «впервые в Украине». Это что, плагиат? А может, мы чего-то не поняли, что-то пропустили? Возможно, МОЗ ввело «новую доказательную медицину» благодаря «новому клиническому протоколу»? Пишут же интернет-ресурсы МОЗ, что наши академики и ученые не воспринимают нового и не способны учиться (читай — отсталые), а авторитетные профессора — на службе фармацевтических компаний (то есть коррупционеры).
Сегодня ни для кого не секрет, как происходят те или иные процессы в мире. Так вот, мировая система стандартизации построена на методических принципах руководства SIGN 50 (Великобритания), что является «золотым стандартом» по разработке клинических руководств во всем мире. В 2008 году МОЗ Украины подписало Меморандум о сотрудничестве с известной европейской организацией National Health Services Quality Improvement Scotland (NHS QIS), в том числе и ведущим разработчиком клинических руководств Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Кстати, благодаря этому МОЗ имело возможность направить проект Приказа №1422 на экспертизу в данную организацию, однако не сделало этого!
Основой доказательной медицины для медицинской практики являются третичные источники — клинические рекомендации или указания, руководства, аккумулирующие в себе первичные и вторичные источники (результаты рандомизированных клинических исследований, систематические осмотры, метаанализы).
В международной практике КР является рекомендательным документом, служащим информационной поддержкой для профессиональных ассоциаций, врачей и пациентов касательно лучшей медицинской практики, эффективность которой научно доказана. Этот документ дает ответ на вопрос: «Что может быть сделано в идеале?»
В странах Европы клинические рекомендации активно распространяются среди врачей (в печатном виде, через интернет-ресурсы), чтобы обеспечить их осведомленность с лучшей медицинской практикой.
Для того чтобы врачи приобщались к такому источнику информации, не нужен ни один министерский приказ. Отечественные специалисты, особенно профессиональные медицинские ассоциации, уже пользуются им и в дальнейшем будут пользоваться. Однако существуют языковые барьеры для его распространения в Украине, и именно МОЗ, получающее гранты, могло бы обеспечить перевод и печать клинических руководств (предварительно выбранных по методике AGREE, то есть качественных) с образовательной целью. Кстати, в Великобритании, Германии, Франции и других странах это делается за счет бюджета (то есть бесплатно для врачей).
Процесс разработки клинических руководств с помощью систематического обзора имеющихся доказательств — дорогостоящий и длительный. Потому этим занимаются известные в мире организации-разработчики, например, в Великобритании — National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Большинство стран мира из-за финансовых проблем не разрабатывают собственных клинических руководств и используют методологию адаптации — программу ADAPTЕ, принятую Международной сетью разработчиков клинических руководств Guidelines International Network (GIN) и рекомендованную для использования. Украина — первая страна мира, которая прошла все этапы этой программы — от адаптации до внедрения, опубликовала подробный отчет об этом, а с 2009 года является членом Network GIN и регулярно присылает адаптированные клинические руководства в эту сеть.
Практика доказала: неадаптированные клинические руководства не принесут пользы системе здравоохранения, поэтому государства, которые вынуждены использовать рекомендации, разработанные в других странах, должны адаптировать их для дальнейшего применения в виде медицинских стандартов или клинических протоколов. К этому побуждают ограниченные ресурсы, культурные различия, организационные особенности оказания медпомощи и тому подобное. Именно поэтому европейская методика предусматривает программу ADAPTЕ.
Каждая отдельная страна, выбравшая клинические руководства как доказательную основу и адаптировавшая их, в дальнейшем разрабатывает медицинские стандарты — критерии качества (обязательные и желательные), которых надо достичь, чтобы выполнить или приблизиться (в зависимости от экономических возможностей страны) к доказательным положениям руководства. Медицинский стандарт не выполняет функции протокола (это не инструкция по лечению, а инструмент для организаторов здравоохранения), он содержит критерии качества, которые МОЗ определяет как обязательные для достижения и желательные в перспективе. К сожалению, по инициативе Министерства не было разработано ни единого международного стандарта (пять созданы специалистами определенных отраслей).
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи (УКПМП), который разрабатывается на основе адаптированного клинического руководства, пошагово прописывает процесс оказания медицинской помощи, ее объем и результат — посредством определенных критериев качества и индикаторов (это очень важный компонент протокола). Уровень медицинской помощи, который может обеспечить государство, является обязательным критерием, и протокол служит для его достижения. Если эти критерии не совпадают с идеальным (лучшим) уровнем, указанным в клинических рекомендациях, последние признаются в унифицированных протоколах желательными, и задача МОЗ — сделать все, чтобы как можно быстрее их достичь. То есть клинические протоколы дают ответы на вопрос: «Как должно быть сделано в условиях страны?»
Каждое отдельное учреждение здравоохранения (также это могут быть заведения одного уровня по определенной отрасли, в Великобритании — это объединение лечебных учреждений или заведений разного уровня, которые взаимодействуют между собой) имеет локальные протоколы. В европейских странах и других государствах мира такой протокол обязательно содержит матрицу с временной шкалой и перечнем медицинских вмешательств, с определением исполнителей, еще и интегрированный в историю болезни. То есть этот документ отвечает на вопрос: «Как должно быть сделано в условиях учреждения здравоохранения?»
Локальный протокол может содержать более широкий спектр медицинских услуг, чем это предусмотрено обязательными критериями, если регионы имеют соответствующее финансирование.
Что же ввело МОЗ Украины Приказом №1422? «Новый клинический протокол медицинской помощи» — это клиническое руководство, выбранное Министерством для его применения на территории Украины как клинический протокол, да еще и без адаптации. То есть МОЗ обязало отождествить клиническое руководство и клинический протокол — такого нет нигде в мире!
В действующих клинических рекомендациях NICE указано: «Применение рекомендаций, содержащихся в этом руководстве, не является обязательным, и оно не отменяет ответственности специалистов в области здравоохранения по принятию решения по конкретному пациенту … местные провайдеры должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов в области финансирования и развития услуг».
Международная сеть разработчиков клинических руководств (Network GIN) в своем документе также отмечает: «Если клиническое руководство позаимствовано из других стран мира, оно должно быть рассмотрено на местном уровне, чтобы выявить, отражает ли оно местную ситуацию. Были ли написаны индивидуальные рекомендации для решения проблем конкретных групп? Какие могут быть юридические последствия использования или отсутствия клинического руководства?» Итак, признание клинического руководства как клинического протокола, а также его использование в качестве идеальной медицинской практики без адаптации противоречит европейским и мировым принципам применения этих документов в системе здравоохранения.
Юридические последствия такого внедрения чрезвычайно серьезны. Ведь клинический протокол является обязательным для выполнения врачом. И если МОЗ принимает клиническое руководство как клинический протокол, это означает, что оно гарантирует населению те уровень, объемы, виды медицинской помощи, технологии и процедуры, которые указаны в клиническом руководстве. Осознает ли оно это?
Кроме того, в клиническом руководстве очень часто указаны торговые названия лекарственных средств, которые не зарегистрированы в Украине. Наши врачи не смогут выполнить такой «протокол». Кстати, по методологии адаптации клинических руководств (Приказ №751) в УКПМП вносили только международные незапатентованные названия или фармгруппы препаратов.
Показателен пример из предыдущей работы по адаптации: в клинической установке по лечению ишемического инсульта (European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, ESO, 2008) в отдаленных районах и сельской местности рекомендуется использовать вертолеты для транспортировки больных и возможности телемедицины. Можно ли это выполнить в наших условиях? В УКПМП (Приказ МОЗ от 03.08.2012 г. №602) было отмечено, что «пациенты с транзисторными ишемическими атаками подлежат обязательной срочной госпитализации». Со временем МОЗ Украины могло бы обеспечить сельскую медицину технологией телемедицины и вертолетами, чтобы при следующем пересмотре УКПМП рабочая группа могла включить упомянутое положение клинического руководства в украинский клинический протокол. Подобные предложения руководств, которые не соответствуют возможностям национальной системы здравоохранения на современном этапе, адаптируются посредством написания комментариев рабочей группы (текст руководства остается первоначальным). Это предусматривают международные принципы методологии адаптации. Ни в одних клинических рекомендациях, адаптированных в Украине на протяжении 2012-2017 годов, текст оригинала не меняли, добавляли только комментарии рабочей группы. Поэтому упреки МОЗ в коррупции членов рабочих групп, которые при адаптации руководств «учитывали интересы фармацевтического бизнеса» или «вносили изменения в соответствии с личным опытом лечения по-старому», плачевны. Разочарую представителей Министерства: в УКПМП указываются только фармгруппы препаратов или международные непатентованные названия. Это тоже европейский принцип методологии для обеспечения безопасности лоббирования определенных лекарственных средств и риска включения препаратов, на сегодня не зарегистрированных в стране. Если МОЗ Украины известны конкретные факты нарушения принципов адаптации утвержденных клинических руководств, пусть их обнародует. Иначе распространение подобных сплетен можно расценить как клевету, за которую предусмотрена ответственность.
Пусть МОЗ подумает и над тем, кто будет отвечать по судебным искам за невыполнение клинических протоколов, которые по сути являются клиническими руководствами. С принятием Приказа №1422 Министерство «переложило» всю ответственность за обеспечение эталонной лучшей медицинской практики (без адаптации к возможностям системы здравоохранения) на врачей! При этом радостно объявили: «Наконец украинцев будут лечить, как европейцев!»
Разве этому препятствовали имеющиеся в Украине клинические протоколы, разработанные на доказательных принципах, или даже еще не отмененные МОЗ приказы с нормативами, которые появились до 2012 года? Неужели чиновники Министерства не знают, что европейский уровень лечения в первую очередь обеспечивается ресурсами: надлежащим финансированием отрасли, оборудованием, медицинскими технологиями и европейскими зарплатами врачей. Это понимают даже рядовые медики и их пациенты! А чиновники МОЗ принимают решение лечить по эталону – клиническому руководству! Вот она — «реформа»! Кто против, тот отсталый, не способный учиться (у кого?) и коррупционер!
Следующая «научно обоснованная» позиция Приказа №1422 о том, что новый клинический протокол утверждается путем выбора клинического руководства, которое подлежит применению на территории Украины. Кому, как не чиновникам МОЗ, знать, что выбор клинического руководства — это наука с определенной методологией (международным инструментом для экспертизы клинических руководств является Опросник AGREE). Для оценки каждого документа привлекается не менее 2, желательно — 4 эксперта. Выбор клинического руководства — очень ответственная задача для национальной системы здравоохранения, поскольку от этого зависят вид, объем, технология медицинского вмешательства и, как следствие, эффективность и качество медицинской помощи. Кто в МОЗ Украины будет этим заниматься? В современном мире такой отбор проводят специально подготовленные, квалифицированные специалисты по методическому и техническому сопровождению адаптации клинических руководств и разработки УКПМП вместе с экспертами-клиницистами. Выбор руководства осуществляется на основании балльной оценки и выводов экспертов, это фиксируется протоколом, который затем зачитывается на заседании рабочей группы. Это значительный и очень важный этап работы. В Приказе МОЗ вообще не идет речь о том, по какому принципу и критериям будет проводиться такой выбор, будет ли соответствовать он инструменту AGREE, который постоянно совершенствуется, как МОЗ будет осуществлять эту процедуру? Наверное, разработчики Приказа считают это мелочами, не стоящими внимания.
Дальше — больше. В Приказе говорится, что «новые клинические протоколы медицинской помощи разрабатываются и утверждаются с целью ускоренного внедрения принципов доказательной медицины в современную медицинскую практику и учета мирового опыта в сфере здравоохранения».
Возникает логичный вопрос: новые клинические протоколы «выбираются» МОЗ Украины, как отмечалось в Приказе ранее, или все же «разрабатываются»? Если разрабатываются, то по какой методике? Если по европейской (на принципах доказательной медицины, по золотому стандарту SIGN 50), то такая в Украине введена еще в 2012 году. Если иначе (без доказательной медицины), тогда зачем возвращаться на 15 лет назад? «Выбирать» и «разрабатывать» — разные вещи, но это также, наверное, «мелочи».
Еще одно важное замечание. В случае, если новый клинический протокол изложен только на английском языке, его выбор, перевод, применение осуществляют в соответствии с приказами учреждений здравоохранения. Получается, что МОЗ возлагает перевод клинических руководств с иностранных языков (а это около 500 страниц текста) и их тиражирование на главного врача учреждения? А кто будет отвечать за ошибки перевода, которые могут стоить жизни пациента?
Следующий «перл» упомянутого Приказа: «Новый клинический протокол утверждается независимо от наличия или отсутствия унифицированного клинического протокола медицинской помощи при том же заболевании».
Непонятно, какова целесообразность такого дублирования. Чем будут отличаться «клоны»? Тем, что один будет разработан на доказательной базе, а другие — нет? Или все они будут «доказательными» и разными? Но так не бывает. Наверное, логика в том, что УКПМП разрабатывается на основе адаптированного клинического руководства и его можно реально выполнить по обязательным критериям, а «новый клинический протокол» от МОЗ — это эталонное клиническое руководство по лучшей медицинской практике с новейшими технологиями и лекарствами, не зарегистрированными в Украине. Поэтому смысл реформ МОЗ понятен — чтобы «украинцы лечились, как европейцы», а украинские врачи обеспечивали им такое лечение!
Система здравоохранения Украины только-только отказалась от порочной практики — наличия нескольких протоколов на один диагноз. И вот «новация» — снова возвращаемся на 15 лет назад! Наличие нескольких протоколов означает их отличие и то, что у врача опять не будет четкого документа с едиными доказательными ориентирами. Так работала украинская медицинская отрасль раньше, так работают страны, которые не перешли на методику разработки протоколов на принципах доказательной медицины.
Спорно и положение Приказа №1422 о том, что в случае наличия нескольких новых клинических протоколов медицинской помощи при одном и том же заболевании выбор одного из них для применения в отношении конкретного пациента будет осуществлять врач (врачи). Ведь согласно действующему законодательству физическое лицо, достигшее 14 лет, имеет право на выбор методов лечения в соответствии с рекомендациями врача. Получается, что Приказ МОЗ Украины устанавливает иные правила, сужая права больных.
Также Приказ предусматривает, что в случае невозможности полного соблюдения нового клинического протокола (ввиду отсутствия соответствующих лекарственных средств, необходимого оборудования / технологий) врач должен сообщить пациенту о других медицинских учреждениях, где он сможет получить соответствующую медицинскую помощь (при наличии такой информации). Как это расценить с позиции Закона Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении», ст. 7 которого обязывает предоставлять всем гражданам гарантированный уровень медицинской помощи? То есть в нормативном документе МОЗ закладывается территориальное или иное неравенство по видам и объемам медицинской помощи для населения. Ведь если врач ЦРБ не сможет оказать медицинскую помощь в соответствии с новым клиническим протоколом, он только будет сообщать пациенту о необходимости дальнейшего лечения в учреждении третичного уровня. И пирамида оказания медицинской помощи снова перевернется — в ее основе окажется высокоспециализированный уровень. Как это «по-европейски»!
Особое беспокойство вызывает отмена локальных протоколов медицинской помощи. Этим МОЗ наносит разрушительный удар всей системе обеспечения качества медицинской помощи в Украине. В европейских методических материалах относительно локальных протоколов предусмотрены четкая и логическая схема их разработки, высокая степень стандартизации и формализации сроков, наличие определенных критериев выполнения каждого из этапов таких протоколов. Для поддержания их введения и выполнения применяются современные информационные технологии. В странах Европы электронный вариант локальных протоколов интегрирован в госпитальную информационную систему, обеспечивающую автоматический мониторинг их соблюдения по ряду показателей.
И наконец о главном — можно заменить все «плохие», «старые» протоколы на «новые», «доказательные», но только благодаря этому в системе здравоохранения не произойдут существенные изменения к лучшему. Сами по себе протоколы не способны кардинально повысить качество лечения (кроме разве что такой составляющей, как осведомленность врача, повышение его профессионального уровня, имеющего косвенное влияние). Это субъективный рычаг. С момента принятия Приказа №751 и по сей день отечественная система качества медицинской помощи находилась на этой ступени. Следующей должен стать комплексный подход к решению вопроса, что возможно лишь при наличии обратной связи между процессом оказания медицинской помощи и результатом с его оценкой.
Такую связь обеспечивают индикаторы качества, которые рабочие группы определяли в УКПМП и локальных протоколах. По индикаторам качества должен осуществляться мониторинг с последующим их анализом, оценкой и соответствующими мерами (если качество и результат оказались неудовлетворительными).
Например, индикатором УКПМП по лечению ишемического инсульта является процент пациентов, доставленных в специализированный стационар не позднее чем через 4,5 часа с момента появления симптомов болезни. В странах Европы он достаточно высок, а знает ли МОЗ, какой он в Украине? Ведь такие пациенты у нас часто попадают в специализированный стационар на следующий день после появления симптомов, а в сельской местности вообще могут «лечиться» дома! К сожалению, МОЗ не владеет достоверной статистикой, поскольку не построило ни системы мониторинга по индикаторам, ни системы управления качеством, хотя и имеет для этого инструмент (критерии, по которым это качество измеряют).
Почти каждый год я публично ставлю этот вопрос перед МОЗ, ведь у нас уже есть научно обоснованные, созданные по европейской методике индикаторы качества в разработанных унифицированных клинических протоколах. Однако у Министерства нет ни понимания важности введения процесса мониторинга для обеспечения качества медицинской помощи, ни политической воли для решения этого вопроса.
В частности, начиная с середины 2016 года в МОЗ Украины было направлено на утверждение 13 унифицированных клинических протоколов и проект Приказа «Об утверждении персонального состава мультидисциплинарных рабочих групп по разработке медицинских стандартов (унифицированных клинических протоколов) медицинской помощи на основе доказательной медицины в 2016-2017 годах». Однако по неизвестным нам причинам ни один из этих документов утвержден не был.
С отменой локальных протоколов с критериями и индикаторами качества (осталась только его часть — маршрут пациента) создать систему управления качеством медицинской помощи в Украине будет вообще невозможно. Из всего можно сделать неутешительные выводы: система стандартизации медицинской помощи на основе доказательной медицины в Украине разрушена, возможность построения системы управления качеством посредством мониторинга качества и эффективности медицинской помощи утрачена. Остановлено наше продвижение в Европу, которая уже знала Украину на самом высоком международном уровне общения в этой сфере (Network GIN).
Намеревалась еще раз обратиться в МОЗ с предложениями, как исправить эту ситуацию, но понимаю, что это напрасные усилия. Там никого не слышат и не хотят понимать. Поэтому призываю членов профессиональных ассоциаций, в том числе и разработчиков УКПМП, посоветоваться, как нам жить дальше.
Грета РОСС, руководитель проекта TACIS «Поддержка развития системы медицинских стандартов в Украине» 2004-2006 гг., Соединенное КоролевствоМеждународное сотрудничество ADAPTE обеспечило основную и систематическую процедуру адаптации руководств по клинической практике, чтобы разные страны могли разрабатывать национальные установки, которые соответствуют их реальным возможностям и контексту здравоохранения и которые смогут использовать с уверенностью врачи и медсестры. Локальная адаптация не означает удаления материалов, основанных на доказательствах, а предполагает адаптацию рекомендаций в свете ситуации «реальной жизни» в стране. Процесс ADAPTE позволяет сделать это безопасным и урегулированным путем. Адаптация начинается с привлечения врачей и заинтересованных сторон, поиска ресурсов и определения минимальных стандартов лечения, взаимодействия понятий ценностей и прозрачности в принятии решений, а также обеспечения инструментов для начала часто сложной дискуссии между врачом, пациентом и правительством по доступности лечения. Ее цель — воспользоваться явными документами для повышения эффективности создания и использования высококачественных адаптированных руководств.
Более 10 лет назад в рамках проекта Europe Aid Украина разработала и внедрила утвержденную Правительством систему адаптации международных руководств по клинической практике, созданных на основании доказательств, к национальному контексту (с учетом практических и финансовых возможностей государства). Она практически соответствует системе ADAPTE. Если ЕС принял окончательный отчет по проекту, это означало, что он одобрил и результаты нашей работы в Украине.
Марина ПЕТУХОВА, заместитель главного врача по медицинской части КУ «Черкасская областная больница Черкасского областного совета», главный внештатный специалист управления здравоохранения Черкасской облгосадминистрации по организации стационарной медицинской помощиОтносительно клинических протоколов возникала определенная двусмысленность. Ведь унифицированные протоколы, которые уже существуют (кстати, их также разрабатывали на базе доказательной медицины, мирового опыта, европейских или американских рекомендаций, но они были переведены и адаптированы для Украины), не отменяются. Зато новый приказ вводит «новые клинические протоколы», которые не нужно адаптировать к украинским реалиям, при этом врачи должны четко соблюдать те правила лечения, которые выписаны в протоколах европейского или американского образца. В Приказе №1422 выписано, что в случае, если пациент попадает в больницу по поводу заболевания, на которое есть и «старый» клинический, и новый протокол, врач должен обсудить с ним возможности лечения, объяснить преимущества нового клинического протокола и получить информированное согласие на лечение согласно протоколу, выбранному больным (и это несмотря на уровень его образования, материального обеспечения и т. д.). А согласие пациента — это юридический документ. Если соответствующего унифицированного протокола не существует, придется применять лишь новый — на английском языке или в переводе на украинский.
И здесь возникают вопросы. Во-первых, как такой документ правильно перевести, кто может это сделать профессионально? Я присутствовала на различных форумах с участием иностранных специалистов — одни выступления переводят профессионально, а некоторые специалисты-переводчики не очень разбираются в тонкостях медицинской проблемы, потому и информация воспринимается с трудом. Для профессионального перевода протоколов нужно не только в совершенстве владеть английским (а много ли таких специалистов найдется даже в столичных клиниках, не говоря уже о районных больницах), но и иметь основательные знания по медицине. Во-вторых, как выполнить новый протокол при нынешней материально-технической базе отрасли? В европейских и американских протоколах значительное внимание придают обследованию пациентов. Даже в областной больнице много чего нет из рекомендованного новыми протоколами. Некоторые необходимые обследования не проводятся даже в частных лабораториях областных центров, другие (например, по онкологии) можно сделать только в Киеве. Это касается многих заболеваний, и мне трудно представить, как это все можно реализовать.
К тому же нигде не указано, на какие средства врач должен обследовать и лечить пациента по международным протоколам: будут ли это деньги бюджета или какие-то дотации, доплаты? Сейчас наш бюджет «не потянет» международного уровня обследования и терапии. То финансирование, которое мы нынче получаем, не обеспечит бесплатного лечения (за исключением разве что отдельных неотложных состояний). Также не все рекомендованные лекарства зарегистрированы в Украине, часть из них (особенно нового поколения, например, так называемые таргетные препараты) — эффективные, но очень дорогие. Что делать врачу и как быть пациентам? Поэтому идея, заложенная в Приказе, удобна, но меня как врача беспокоит процесс внедрения этих нововведений.
