Трансплантация в Украине до сих пор на уровне «подвига», тогда как во всем мире это уже привычный метод лечения. Все поиски выхода из ситуации сводятся к сетованиям на несовершенный закон о трансплантации, который якобы сдерживает ее развитие «неправильной» презумпцией. Однако немногие пытались заглянуть за букву закона и изменить систему. Удастся это авторам новых законопроектов или все опять окончится войной презумпций без победы для пациентов?
ВЗ Принимая во внимание активные попытки изменить действующий закон, создается впечатление, что он безнадежно устарел. Вы тоже так считаете?
Александр УСЕНКО, директор Национального института хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессорВЗ А в чем они расходятся?
— Один из наиболее противоречивых вопросов — трупное донорство. Здесь возникают самые ожесточенные дискуссии относительно того, оставить ли презумпцию несогласия, которая действует сейчас, или изменить ее на презумпцию согласия. Во многих государствах ЕС такого жесткого разделения не существует: считается, что самой демократичной является презумпция спрошенного согласия, то есть своеобразное сочетание обоих видов презумпции (такая фактически действует в Испании, в соседней Беларуси). То есть создается реестр, куда вносят данные лиц, давших официальное согласие стать донорами органов посмертно, другие же имеют право заявить о своем несогласии. В то же время это никоим образом не устраняет необходимости собеседования с родственниками после смерти потенциального донора. Вообще же презумпция, вокруг которой в Украине сломано столько копий, не является краеугольным камнем развития трансплантологии. И, ограничившись лишь изменением «несогласия» на «согласие», мы можем и не получить желательного результата. Если проанализировать статистику, то страны с развитой трансплантационной службой (46% из них представляют те, где закрепилась презумпция согласия, и 54% — избравшие презумпцию несогласия) практически не отличаются по количеству трансплантаций.
ВЗ То есть проблема не в презумпции?
— Не только в ней. Это системный вопрос, который нуждается в новом подходе на уровне государства и социума. Прежде всего такой подход должен быть системным. Чтобы трансплантация заработала действительно как система, нужно создать государственный орган, который будет заниматься вопросами логистики. Начинать «с нуля» не нужно — в Украине существует Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток. Достаточно изменить его структуру, дать ему статус центрального органа исполнительной власти, благодаря чему он сможет контролировать отрасль посредством аккредитации соответствующих учреждений, выполнять другие важные функции (обеспечение работы трансплант-координаторов, ведение реестра доноров, создание мощного лабораторного комплекса для оценки качества трансплантированных органов, тканей и клеток, юридическое сопровождение трансплантации и пр.). Подобные агентства действуют в США, Испании, Польше, других странах. А, например, в Великобритании существует Национальное агентство трансплантации и службы крови. Украина также может пойти этим путем. Ведь сейчас активно обсуждается необходимость создания национального агентства службы крови. Логичнее было бы объединить службу трансплантации и донорства крови — у них идентичные системы логистики, контроля и инфекционной безопасности. Кроме того, в этой структуре могут успешно сосуществовать три реестра: доноров крови, костного мозга (80% из них одновременно являются и донорами крови) и людей, согласных или несогласных на посмертную донацию органов. Это также логично — единая реестровая база, единые правила учета, единая система информационной безопасности.
ВЗ Кое-кто отрицает — мол, возникнет дополнительная бюрократическая структура.
— Она должна насчитывать максимум 50 лиц, к тому же не все они должны быть государственными служащими (вроде нынешней Госсанэпидслужбы). В то же время это даст толчок для развития двух важных служб, за несколько лет их можно собрать в целостную систему. Но если мы упустим еще 2-3 года, собирать ее будет не из чего. Кроме того, нужно изменить систему финансирования трансплантации в Украине. Сегодня средства на нее выделяются из общего фонда, а не отдельной строкой Государственного бюджета (это предусмотрено только для закупки иммуносупрессивных препаратов). Зато должен финансироваться каждый факт трансплантации. То есть отдельной строкой Госбюджета нужно предусмотреть, например, 100-150 трансплантаций в год. Кроме системного подхода и изменения финансирования, должны учесть социальную составляющую. Трансплантация — специфический вид деятельности, ее развитие зависит не только от мастерства хирургов, но и от отношения общества. Если государственная политика будет направлена на то, чтобы, с одной стороны, объяснить людям пользу донорства, а с другой — гарантировать полную безопасность и защиту от возможных ошибок или злоупотреблений, тогда трансплантация будет восприниматься позитивно.
К сожалению, в нашем обществе существует много мифов и страшилок о трансплантации, которые время от времени подогреваются СМИ. Государство должно вести четкую информационную политику в этом вопросе, потому что, как говорят, сон ума порождает чудовищ. Только доверие и уверенность в безопасности гарантируют принятие обществом трансплантации.
ВЗ Бытует мнение, что на фоне нынешнего недоверия к государственным структурам и крайне напряженной ситуации в стране изменение презумпции будет лишь дополнительным стрессом для общества и вызовет обратный эффект.
— В Верховной Раде Украины зарегистрированы 2 законопроекта, один из которых предлагает презумпцию согласия, другой — презумпцию несогласия. Каждый из проектов имеет свои сильные и слабые стороны. Скорее всего, целесообразно объединить законотворческие усилия для формирования единой государственнической позиции путем принятия действительно европейского, современного закона о трансплантации, дающего возможность активно развиваться этой отрасли в Украине по примеру ведущих стран мира. Основным заданием является создание службы трансплант-координации и единого государственного органа управления ею. Специалисты нашего института, занимающиеся трансплантацией, научными исследованиями в этой отрасли, всегда открыты для общения и работы над законопроектами.
ВЗ А как оценивают специалисты нынешнюю ситуацию в отечественной трансплантологии?
— К сожалению, в нынешней ситуации хорошего мало. Мы потеряли два мощных центра трансплантологии — Донецкий и Луганский. Много вопросов к финансированию отрасли, которое сдерживает ее возможности: в Украине ежегодно проводится приблизительно 120-150 трансплантаций, по большей части от живого донора-родственника, но с каждым годом их количество уменьшается. Не стоит забывать и о кадровом потенциале докторов-трансплантологов. В настоящее время он на достойном уровне, однако нам нужно готовить смену, потому что при таком финансировании и оплате труда специалистов мы быстро утеряем кадры, а новых не приобретем. Есть позитивный пример Беларуси, которая в отрасли трансплантологии имела худшие стартовые возможности, чем Украина, но быстро опередила нас: в настоящее время там ежегодно проводят более 350 пересадок почек, печени, сердца. Такой успешный старт был сделан после принятия решения развивать трансплантологию на государственном уровне — на то была политическая воля лично Президента Беларуси. Кстати, руководство этой страны прислушивалось к мнениям и инициативам трансплантологов. Возникали определенные препятствия и проблемы (и с правоохранительными структурами, и с главными врачами учреждений), но совместными усилиями все успешно преодолели. В настоящий момент трансплантологи Беларуси не боятся, что каждый их шаг будут рассматривать как «диверсию» или нарушение закона. Общество тоже адекватно воспринимает ситуацию — этому способствуют СМИ и церковь. То есть если существует комплексный подход, изменить положение дел можно, пусть и постепенно.
ВЗ Нуждается ли в законодательных изменениях регулирование неорганной трансплантации?
— Большинство проблем, связанных с ней, не столько законодательные, сколько медицинские. Ажиотаж вокруг создания реестра доноров костного мозга несколько преувеличен, потому что 80% таких трансплантаций осуществляются с использованием аутологичного материала, остальные — от родственных и неродственных доноров. То есть такой реестр необходим по большей мере в 10-15% случаев. Намного актуальнее проблема материально-технического обеспечения центров трансплантации костного мозга и надлежащей подготовки соответствующих специалистов. Доходит до того, что некоторые «специалисты» утверждают: трансплантация костного мозга… приводит к смерти реципиента! Зато неадекватное лечение гематологических больных выливается в то, что вместо аутологичной трансплантации им нужна аллогенная. И та же проблема с финансированием.
ВЗ Относительно кадров и их квалификации, считаете ли Вы оправданным «разрешение» заниматься трансплантацией маломощным больницам и частным учреждениям, как это предусматривает один из законопроектов?
— Частным учреждениям можно позволить лишь трансплантацию тканей и клеток, но это никоим образом не касается трансплантации и даже изъятия органов. Клеточная трансплантация в настоящее время активно развивается, она достаточно дорогостоящая (государство не сможет на 100% обеспечить потребность в ней) и не такая социально уязвимая, как органная. Однако частные клиники должны осуществлять эту деятельность при жестком контроле государственной службы трансплантации или национального агентства. Органная же трансплантация должна остаться прерогативой только лишь государственных клиник. В целом наше государство сегодня не осилит массового создания трансплантационных центров по всей стране. Поэтому надо идти по пути открытия так называемых материнских центров, на базе которых отрабатывается тактика и стратегия лечения, с квалифицированными специалистами, которые станут выезжать в регионы и содействовать развитию службы повсеместно. Такие центры должны финансироваться исключительно из Государственного бюджета (опять же, отдельной строкой, за каждый факт трансплантации). Тогда в Украине активно будет развиваться и органная, и клеточная трансплантация.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точка зрения
Все законопроекты предусматривают одинаковый механизм заявления граждан о своем согласии или несогласии на посмертную донацию органов: человек должен прийти в любую больницу, где ответственный медицинский работник зарегистрирует заявление, поданное в бумажном виде. Во-первых, это предусматривает, что в штате больницы должен быть специально подготовленный сотрудник. Во-вторых, любая структура должна быть всеобъемлющей, постоянно действующей, иначе говоря, на нее должны быть выделены средства, которые не оправдают результатов ее работы. Ну и, в конечном итоге, будет ли порядок в таком «бумажном царстве»?
К сожалению, в Украине, похоже, не очень-то воспринимают свободное волеизъявление граждан — на официальном уровне обсуждаются механизмы «репрессий» в отношении «несогласных». Например, предлагается отказывать таким людям в трансплантации, когда они сами будут в ней нуждаться. То есть дело не в презумпции, а в организации службы, оснастке реанимаций, в количестве трансплант-координаторов (опыт Испании показывает: чем больше таких специалистов на 1 млн населения, тем больше потенциальных доноров).
Поэтому я считаю, что действующий закон полностью пригоден к использованию. Мы работаем исключительно в рамках данного закона, но, например, в Запорожье проводят много пересадок от трупных доноров, зато в других областных центрах и даже в Киеве таких операций не выполняют. Отечественную трансплантологию тормозят другие проблемы. Первая — отсутствие листов ожидания. Есть случаи, когда мы диагностируем у пациента смерть мозга, получаем согласие его родственников на изъятие органов, но у нас нет реципиентов с такой группой крови. Мы можем говорить, что трансплантации печени ежегодно требуют 2 тыс. украинцев, однако в базе данных — лишь несколько таких пациентов. Этими вопросами не должны заниматься трансплантологи. Зато кардиологи не направляют пациентов на трансплантацию; а всех, кто нуждается в пересадке легких, у нас автоматически отправляют за границу. Трансплантологи пользуются той базой данных, которая существует, точнее, которой не существует. Другая проблема — недостаточная оснащенность реанимационных отделений в украинских больницах: там устаревшие аппараты искусственной вентиляции легких, нет возможности для проведения качественных анализов. Без этого невозможно осуществить интенсивную терапию на современном уровне. То есть потенциальные доноры там не доживают до смерти мозга — они умирают раньше от других осложнений. Нужно разрешать эту проблему, а также создавать протоколы лечения тяжелобольных. До сих пор у нас нет общемедицинского протокола диагностики смерти мозга как таковой. Этим должны заниматься не трансплантологи, а реаниматологи.
Еще одна проблема — отсутствие тесной взаимосвязи между реанимацией и трансплантацией. Во всем мире их «связывают» трансплант-координаторы. В Украине об этом говорят более 20 лет, но ничего не делают.
С другой стороны, авторы новых законопроектов так увлеклись своими идеями относительно презумпции, что не смогли исправить те недоразумения, которые существуют в действующем законе, — они их просто… продублировали. В частности это касается статьи, где отмечено, что пересадка органа возможна только в случае угрозы жизни человека и если нет других методов лечения. Это жесткое и жестокое ограничение. По существу, оно запрещает пересадку почки, ведь другие методы лечения существуют, например, диализ. И это лишь одна из неуместностей, которая автоматически перешла в новые проекты закона. Какова же цель изменения действующего закона, особенно в части презумпции? По моему мнению, это намерение легализовать изъятие анатомических материалов. Ведь трансплантация касается не только органов (это действительно пересадка для спасения другой жизни, осуществляемая в условиях реанимации), но и анатомических материалов (фрагментов костей, кожи, сухожилий). Их не пересаживают непосредственно, а используют для переработки, которую в Украине не делают, — у нас лишь берут материалы (в бюро судмедэкспертизы), потом продают за границу по фиксированным ценам. То есть это уже не благородное спасение жизни, а элементарная торговля. По мнению западных журналистов и медиков, Украина в свое время была среди лидеров по продаже костных фрагментов людей: речь шла о многомиллионном обращении средств. Да и наши СМИ неоднократно писали о задержании партий таких фрагментов. Можете представить, сколько было случаев беспрепятственного пересечения границы этим «товаром»! Вроде бы, и нарушения закона не происходило — родственники давали согласие, лишь бы в морге быстрее произвели вскрытие, снизили расценки и т. п. Теперь западные фирмы отказались от сотрудничества с Украиной в этом направлении — из-за разоблачения коррупционных схем. Процесс приостановлен, кое-кто понес значительные убытки, поэтому ищет выход в законодательном поле. Другой законопроект, напротив, содержит категорический запрет на продажу органов и анатомических материалов, что тоже не совсем правильно — любой запрет вообще неразумен.
Я считаю, проекты нового закона, предлагающие такие изменения, — это не то, что в настоящее время может объединить общество.
