Кто является главным в системе здравоохранения? Ответы на этот вопрос от пациентов, врачей и управленцев будут значительно отличаться. При этом никто не будет отрицать, что именно лечебное учреждение является тем важным «винтиком», который скрепляет всю систему и, в конце концов, определяет ее лицо. Не является ли парадоксальной ситуация, что его статус и принципы жизнедеятельности до сих пор не получили «прописки» в отечественном законодательном поле? Исправить ситуацию должен бы Закон Украины «О заведениях здравоохранения и медицинском обслуживании», проект которого сейчас находится на обсуждении. Оправдает ли он надежды медицинской общественности? И главное — что изменится с его внедрением?
Константин НАДУТЫЙ, начальник управления реформ медицинской помощи Минздрава Украины
Новый закон должен утвердить четкую классификацию учреждений здравоохранения (кстати, такое требование существует в «Основах законодательства об охране здоровья», однако до сих пор эта классификация утверждалась Минздравом и включала в себя «набор шероховатостей»). Например, никто не может четко определить, что такое ЦРБ — в каком-то районе в ее составе есть урологическое отделение или роддом, в другом таких подразделений нет и так далее. То есть это некая «произвольная» структура, которая не гарантирует, что человек получит четкий перечень услуг. Поэтому, чтобы их таки точно получить, пациент отправляется в областную больницу. Но он может туда и не доехать, потому помощь нужна немедленно, а в областной центр — далеко. Крайне необходимо менять инфраструктуру больничной сети — у нас недостаточно мощностей по реабилитации, паллиативной помощи, а сколько имеем мест для интенсивного лечения — вообще невозможно сосчитать. Поэтому нужно четко определить, на базе каких заведений будут постепенно созданы полноценные многопрофильные больницы интенсивного лечения, которые охватят обслуживанием территорию в радиусе не более 90-100 км. За рубежом пациенты, например, с инфарктом, инсультом, травмами попадают исключительно в специализированные отделения. Для этого и нужна четкая классификация заведений, предложенная проектом нового закона.
Следующий очень важный его аспект — оказание медицинской помощи исключительно на договорных началах. Бюджетные учреждения, коммунальные и частные предприятия имеют право получать бюджетные средства, но исключительно на этих началах. Одна сторона договора обязуется финансировать учреждения в определенном объеме и в определенный срок, другая — ответственная за предоставление указанного в соглашении объема медицинских услуг соответствующего качества. В случае невыполнения условий договора обе стороны будут нести ответственность. Такой подход обеспечит отход от принципа финансирования учреждений под мощности. До сих пор руководитель ЛУ был заинтересован только получить деньги, но не был мотивирован использовать их эффективно. С введением договорных отношений это должно измениться. Сейчас мы имеем заказчика и исполнителя в одном лице: ЦРБ — это и лечебное учреждение, и орган управления здравоохранения на определенной территории, который сам определяет, что он должен делать, сколько на это средств нужно, сам их тратит, сам определяет качество предоставленной им помощи. При такой системе о качестве медицинской помощи нечего и мечтать. Отныне заказчиком должен стать соответствующий орган власти, способный четко сформулировать заказ на весь спектр медицинских услуг (на основе изучения потребностей населения), а также оценить их качество (или заказать внешний аудит). С другой стороны, предоставитель медицинской помощи (лечебное учреждение) не может быть «игрушкой» в руках заказчика — согласно новому закону он вступит в автономию и станет предприятием, вмешательство во внутреннюю «кухню» которого со стороны заказчика или владельца запрещено (это — сфера ответственности руководства и коллектива учреждения). Насколько нынешняя система готова воспринять эту идеологию, прогнозировать тяжело, очевидно, нужен переходный механизм. Ведь значительное количество руководителей учреждений — это администраторы старой закалки, сторонники командного стиля, которые привыкли отчитываться только самим себе — «Аз есмь..!» А сегодня им могут «навязать» заказчика, который выдвигает определенные критерии, требования, различает виды медицинской помощи. Думаю, сопротивление подобным реформам будут еще ощущаться долго… Однако указанный закон поможет и разделить, и расширить функции как заказчика, так и поставщика. Для инициативных, современно мыслящих руководителей это создаст мотивации, и сторонников новой системы будет все увеличиваться. Главное, чтобы положительные изменения почувствовали пациенты. Эти вещи мы обсуждаем — важно, как они будут прописаны в законе.
Еще один весомый аспект — договорные отношения между работодателем и врачом. Во всем мире врачебная профессия лицензируется отдельно, и врач лично отвечает за качество предоставленной им помощи. И только у нас ответственность «колхозная» — за непрофессионализм или безответственность одного врача, в результате которых, например, умер пациент, лицензию могут забрать у всего заведения. Поэтому коллективу приходится либо покрывать того, кто совершил ошибку, либо «тянуть его на себе», взяв на себя часть работы. Ответственность за работу коллеги должна брать на себя корпорация врачей. Однако сказать, что сегодня медицинская корпорация в Украине к этому готова — безответственно. Процесс «созревания» корпоративного достоинства сложный и требует времени. Надежду можно возлагать только на молодых врачей, которые не были в «рабстве» недофинансирования отрасли, административно-командного стиля управления, «на игле» круговой поруки и т.п. И если через договорные отношения у врача появятся возможности влиять на свое финансовое благополучие, на защиту своих профессиональных прав, тогда он будет заинтересован заботиться о качестве предоставленной им медицинской помощи и брать на себя полную ответственность за свою работу. Постепенно наши врачи таки научатся отстаивать свои права и интересы через корпоратизацию.
В то же время новый закон отменяет лицензирование лечебных учреждений — они будут проходить только аккредитацию, которая предоставляет им определенные преференции (например, по заключению договоров на дополнительные услуги и т.п.). Недавно аккредитация ЛС в Украине была преимущественно формальной. Если, скажем, областная больница получала определенный аккредитационный уровень, то он к ней «прилипал» практически навсегда — сейчас ситуация должна измениться и свой «титул» нужно будет подтверждать и соответствовать ему.
Проект данного закона прошел очень трудный путь согласований в течение нескольких лет. И на этом пути были утрачены некоторые важные положения, особенно в части принципов финансирования, совершенствования системы управления качеством. Поэтому, когда при новом составе правительства проект вернули в Минздрав на доработку, мы имели возможность эти положения вернуть в законопроект, и теперь он проходит общественное обсуждение. К сожалению, оно происходит не столь активно, как того хотелось бы (преимущественно тривиальное критиканство без единого конструктива). Надо наконец осознать: даже учтя все предложения, мы не создадим абсолютно совершенный закон, его «полномочия» будут расширены подзаконными актами. Если же все пожелания и инновационные задумки жестко закрепить сразу в законе, он может оказаться нежизнеспособным или его придется все время менять (жизнь не стоит на месте и требует корректировки системы). В процессе разработки проекта закона его авторы пытались учесть наилучший мировой опыт, но скопировать ни один из имеющихся примеров невозможно, поскольку и социально-экономические условия, и законодательное поле разных стран очень отличаются. Где-то уже давно принят закон о врачебном самоуправлении, который содержит много позиций. Где-то определенные положения закреплены в Конституции. Некоторые страны вообще не имеют подобного закона — все урегулировано приказами отраслевого министерства. А, например, в Словении — это не один документ, а целый ряд законов, которые дополняют друг друга (о частных заведениях, о государственных учреждениях, о страховой кассе, о страховании, о гарантированном объеме медицинской помощи и др.). Поле каждого из них — узкое, их легко модифицировать. Поэтому, изучая законодательства других стран, важно ориентироваться на то, урегулировали ли мы в своем законе те вопросы, которые в мире считают самыми важными. Мы получили экспертные заключения ВОЗ и Всемирного Банка по окончательному проекту закона об учреждениях здравоохранения, и большинство рекомендаций этих организаций были учтены. Теперь важно не медлить с принятием этого закона, поскольку уже с 1 января 2015 года вступают в действие многие положения закона об основах законодательства, где определены виды медицинской помощи, и под них должна быть четкая классификация медицинских учреждений, иначе трансформация отрасли снова отложится на неопределенный срок. Нам нужно создавать стимулы для того, чтобы старая система здравоохранения более активно приобретала новые формы и сути. И упомянутый закон будет этому способствовать.
Нина ГОЙДА, проректор НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор кафедры управления здравоохранением, Лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, Заслуженный врач Украины
Важным элементом функционирования учреждений здравоохранения является управление ими. Согласно проекту закона, с руководителем заведения государственной и коммунальной формы собственности заключается контракт. Такая норма в Украине прописывается впервые. Хотя на практике случаи подобного «нововведения» случались, но это было незаконно. Устанавливается и срок действия контракта (не менее 3-х лет). На первый взгляд, он небольшой. Однако этого достаточно, чтобы руководитель проявил себя способным управленцем и доказал свою способность возглавлять заведение в дальнейшем. Одновременно четкое определение срока является гарантией социальной защиты руководителя, ведь досрочное прекращение действия контракта возможно только в случаях, предусмотренных законодательством о труде. Следует отметить, что договорные начала пронизывают многие статьи данного законопроекта. В частности, будут введены договорные отношения между главным распорядителем бюджетных средств соответствующего уровня и субъектами хозяйствования (учреждениями здравоохранения), исходя из потребностей населения в определенных видах медицинской помощи, методику определения объема которых разрабатывает центральный орган исполнительной власти (ст. 10). Впрочем, стержнем данной статьи является пункт 5, где прописано, что планирование и расчет объема финансирования учреждений здравоохранения, оказывающих стационарную вторичную (специализированную) и стационарную третичную (высокоспециализированную) медицинскую помощь за счет государственного и местных бюджетов, осуществляются на основе базовой ставки по количеству пролеченных случаев в соответствии с диагностически родственными группами. Именно это дает возможность и право отойти от существующего финансирования на количество коек, которое поглощает средства бюджета на их содержание.
Новым аспектом упомянутого закона является создание при учреждениях здравоохранения наблюдательных советов, которые будут осуществлять общественный контроль соблюдения прав и обеспечения безопасности пациентов, качества медицинской помощи, учебного процесса и научных исследований (если учреждение является клинической базой вуза), соблюдения этических норм и т.д. Законом определено, что представители общественных объединений должны составлять не менее 50% от общей численности наблюдательного совета.
Владимир КОРОЛЕНКО, начальник управления лечебно-профилактической помощи ДЗ Киевской ОГА, кандидат медицинских наук
Во-первых, в нем прослеживается лишняя синонимика и тавтология предложенных и уже существующих понятий, например: «университетская больница», «университетская клиника» и «клиническое учреждение здравоохранения». Ведь клиническим может быть и высокоспециализированный медицинский центр (больница), а не только многопрофильная больница. Чтобы избежать путаницы понятий «университетская клиника» и «университетская больница», целесообразно для второго понятия оставить существующее название «клиническое учреждение здравоохранения», которое будет более общим и будет охватывать все подобные заведения (термин «университетская больница» — уже, это отдельный вид клинического учреждения).
Во-вторых, в проекте закона есть следующая формулировка: «Медицинскую помощь могут также предоставлять другие учреждения здравоохранения в соответствии с их профилем и специализацией» — она расплывчатая и создает неограниченный простор для злоупотреблений при чрезмерной «фантазии» владельцев таких заведений. В указанной редакции закон формально не запрещает детерминировать, например, частное заведение из нескольких врачебных кабинетов как клинику, институт или какой-то «супер-госпиталь», что дезориентирует пациентов, усложнит контроль и создаст условия для недобросовестной конкуренции, а также может быть использован как «щель» и прецедент для внесения изменений в другие нормативно-правовые акты, в частности, касающихся рекламы медицинских услуг, лекарственных средств и средств медицинского назначения.
В-третьих, выполнению статьи 3 законопроекта, которая содержит пункт: «Сеть учреждений здравоохранения функционирует с учетом потребностей населения в медицинском обслуживании для обеспечения его надлежащего качества в соответствии с государственными социальными нормативами и отраслевыми стандартами в сфере здравоохранения», мешает действующий Закон Украины «О введении моратория на ликвидацию и реорганизацию учреждений здравоохранения». Целесообразно отменить этот мораторий в «теле» нового закона, а не через отдельный закон, потому что это только затянет процесс отмены и, как следствие, заблокирует действие указанной статьи (которая действительно является чрезвычайно актуальной и имеет реальное экономическое обоснование).
Особенно удивило изложенное в законопроекте предложение законодательно ввести «ответственное самолечение». Напомню, это понятие предполагает, что ответственность за результаты самолечения пациент берет на себя. Положительными моментами внедрения концепции ответственного самолечения в структуру здравоохранения могут стать: экономия времени и средств пациента; уменьшение нагрузки на лечебно-профилактические заведения и врачей; экономия бюджетных средств (за счет уменьшения количества визитов к врачу и вызовов скорой помощи); активное внедрение в практику аптечных учреждений фармацевтической опеки; увеличение прибыли аптечных учреждений; активное участие врачей и провизоров в формировании номенклатуры безрецептурных препаратов. Однако негативные моменты отчетливо преобладают, а это: высокая вероятность несвоевременного обращения пациента к врачу и, как следствие, распространенность осложнений заболеваний, а также высокий риск развития побочных эффектов вследствие неправильного применения лекарств. Концепция ответственного самолечения предусматривает, что первый совет по применению препарата пациент должен получить от провизора в аптеке, где невозможно провести полноценное обследование и диагностику. При нынешнем уровне медицинской культуры нашего населения считаю преждевременной легитимизацию самолечения (даже с советами провизоров) — это может нанести системный вред здоровью населения. Решающим критерием должно быть качество медицинской помощи, а не прибыль аптек. Определение потребности внедрения концепции ответственного самолечения возможно только после достижения достаточно высокого уровня медицинской культуры населения и эффективного внедрения профилактического направления в работу первичного звена.
И еще одно замечание. Формирование реестра врачей, которое законопроект «отдает» в руки Минздрава, целесообразнее поручить организации по врачебному самоуправлению, которая будет выполнять и другие смежные функции, в частности, лицензирование, аттестацию кадров, решение вопросов соблюдения этического кодекса врача и т.п. Ведь ведение реестра органически связано с выполнением указанных функций. Принятие закона о врачебном самоуправлении, считаю, является более приоритетным и должно состояться раньше или, по крайней мере, одновременно с законом о врачебных учреждениях.
