Со времен инсулиновых войн в Украине вопрос обеспечения лекарствами больных сахарным диабетом всегда был в центре внимания общества. Поэтому решение Правительства о новом проекте по возмещению стоимости препаратов инсулина породило настоящую дискуссию. Одни считают это реальной победой над тендерной мафией, другие намекают на дежавю, мол, гипертоников уже «вылечили». Чьи прогнозы оправдаются? И завершит ли новый проект эпоху скитаний инсулинозависимых больных?
ВЗ В чем преимущества реимбурсации в сравнении с централизованными закупками инсулинов, ведь пациенты их получали бесплатно и раньше?
Борис МАНЬКОВСКИЙ, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Эндокринология», заведующий кафедрой диабетологии НМАПО им. П. Л. Шупика, Заслуженный деятель науки и техники Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессорВЗ Сможет ли государство возместить стоимость инсулинов всем, кто в этом нуждается, ведь на их закупку никогда не хватало средств?
— На сегодня свыше 200 тыс. больных в Украине нуждаются в инсулинотерапии. На обеспечение их инсулинами из бюджета выделяется приблизительно 680 млн грн. Действительно, этого недостаточно. В частности на 2016 год в бюджете на такие потребности заложена прошлогодняя сумма, а цены на лекарства, как известно, выросли. Да и число больных, которым показана инсулинотерапия, также несколько увеличилось. В настоящее время в Украине создается Реестр инсулинозависимых лиц, благодаря которому станет известно точное количество таких пациентов, и он будет отличаться от нынешнего. Поэтому хотелось бы получить больше средств, но, похоже, придется выживать в существующих условиях.
ВЗ Значит ли это, что больным придется доплачивать из собственного кармана?
— Если пациент будет покупать в аптеке человеческий инсулин во флаконах по выписанному рецепту, он не заплатит ни копейки, то есть стоимость таких лекарств компенсируется на 100%. Компенсация будет включать не только цену производителя, но и все наценки, предусмотренные действующим законодательством, в том числе НДС. В то же время вводится система соплатежа, то есть некоторые больные частично будут оплачивать стоимость приобретенного инсулина. Однако это не значит, что ситуация ухудшается. Ведь в Украине существует определенная категория пациентов с сахарным диабетом (приблизительно 10-12%), которые до сих пор из собственного кармана оплачивали 100% стоимости инсулина. Поскольку тех лекарств, которые им показаны, на тендерах просто не закупали. Зато соплатеж облегчит материальное положение «особых категорий» больных, которым, например, требуется инсулин в картриджах или дорогостоящие инсулиновые аналоги. При наличии медицинских показаний на использование именно этих форм их также можно будет приобрести в аптеке абсолютно бесплатно. Если же больной сам решил применять такие препараты инсулина, то должен сделать соплатеж: оплатить разницу между стоимостью того препарата, который он хочет купить, и того, что ему назначил врач.
И наконец разработан проект приказа МОЗ Украины «Об утверждении Порядка расчета референтных цен на препараты инсулина» — мы надеемся, что этот механизм удержит производителей от резкого повышения цен на инсулины.
ВЗ Не возникнет ли другая проблема, если пациенты будут требовать от врача назначения того инсулина, который они считают лучшим, то есть самого дорогого?
— Такой риск существует. Но есть и четкая медицинская категоризация больных — врачи должны ее соблюдать. Правда, туда включен один пункт, вызывающий споры, а иногда и протесты со стороны пациентов. Однако я убежден, что в действительности он на пользу больным, ведь вынуждает их тщательнее заботиться о своем здоровье. Речь идет о пациентах, которые получают дорогостоящие инсулины и инсулиновые аналоги. Если на протяжении первого года лечения по проекту уровень гликозилированного гемоглобина у них снизится до 8%, а в течение следующего года (и в дальнейшем) — до 7,5% и меньше, тогда им продолжат получение таких лекарств бесплатно. Если же соответствующие показатели будут выше (а это значит, что пациенты не выполняют указаний врача или же не соблюдают диету и т. п.), тогда дорогостоящие инсулины им бесплатно никто не будет выписывать. Потому что при небрежном отношении к врачебным рекомендациям и образу жизни даже самые дорогие препараты оказываются неэффективными. Или же это значит, что упомянутые лекарства не помогают больному, невзирая на их высокую стоимость, потому нет смысла тратить значительные государственные средства на неэффективное лечение, лучше попробовать другие подходы. То есть это не наша бюрократическая выдумка, это стремление поощрения пациентов тщательнее контролировать свою болезнь и более ответственно относиться к собственному здоровью.
ВЗ А возможно, что врач неправильно ведет больного, дает неквалифицированные рекомендации, и пациент и лекарства здесь ни при чем?
— И такое может быть. Поэтому благодаря данному механизму мы сможем контролировать и профессионализм врачей. Выявим тех, кто работает хорошо, а кто — нет: если у врача много больных с некомпенсированным сахарным диабетом, это значит, что ему немедленно нужно повышать свою квалификацию. Это важный аспект программы. В то же время мы обновляем протоколы лечения больных сахарным диабетом 2-го типа на всех уровнях предоставления медицинской помощи, в том числе и на первичном. Ведь сегодня очень многое зависит от семейного врача, который будет наблюдать таких пациентов. В случае достижения компенсации сахарного диабета препаратами, которые могут назначать врачи общей практики (в протоколах такие отмечены), больные не будут нуждаться в дополнительной консультации. Если же возникнут проблемы, потребность изменить тактику лечения, то семейный врач должен направить своего пациента к эндокринологу (назначать инсулины и выписывать рецепты на них может только этот специалист).
ВЗ Будут ли учтены ошибки предыдущего пилотного проекта по возмещению стоимости антигипертензивных препаратов?
— Бесспорно. Хотя это несколько разные проекты — по перечню препаратов для возмещения, количеству больных, требованиям к аптекам и т. п. Например, не каждая аптека сможет участвовать в нынешнем проекте, поскольку для хранения инсулинов нужны соответствующие условия. В то же время должна быть создана достаточно разветвленная сеть таких заведений, чтобы максимально приблизить их к местожительству больного. Определять их перечень будут непосредственно в регионах, ведь из Киева трудно выяснить, где созданы надлежащие условия для хранения инсулинов и где должны быть размещены такие аптеки и пр. Важно выдержать два основных требования: чтобы больному не пришлось ехать за лекарствами далеко и чтобы те должным образом хранились. Врачей обяжут выписывать рецепты так, чтобы пациенты были обеспечены инсулином на несколько месяцев наперед.
Мы также учитываем наработки тех регионов, которые в свое время самостоятельно имплементировали подобные проекты: Полтавской, Черниговской и Кировоградской областей. Врачи одобряют такие инициативы — устранено много недоразумений и претензий больных, врачи не обременены несвойственными им функциями, о скандалах вокруг инсулинов в этих областях практически забыли.
ВЗ Было обещано, что механизм реимбурсации введут с начала 2016 года. Почему старт отложен и на какой промежуток времени?
— Действительно, такие планы были, но возникла потребность урегулировать некоторые технические моменты. Во-первых, необходимо внести в Реестр инсулинозависимых лиц данные всех областей — сегодня такая электронная база работает в тестовом режиме, и большинство регионов страны уже присоединены к ней. Все предыдущие реестры не были функциональными и оперативными, их нельзя было использовать в качестве инструмента отчетности или финансового механизма. Поэтому и создали новый реестр, на основе которого можно ввести систему реимбурсации.
К тому же во время аудита учета инсулинозависимых больных в регионах было выявлено дублирование данных: бесспорно, это технические ошибки, когда пациенты регистрировались для получения инсулинов в разных местах, но отчетность от этого искажается. Кроме того, МОЗ Украины завершает наработку регуляторной базы — подготовлены все необходимые нормативные акты для внедрения системы возмещения стоимости препаратов инсулина, осталось внести незначительные детали и согласовать упомянутые документы со смежными министерствами. Надеемся, что проект заработает с 1 марта — 1 апреля 2016 года.
ВЗ Кое-кто утверждает, что без страховой медицины подобные проекты недолговечны или же вообще бесперспективны.
— Я с этим не согласен. Так же, как и не считаю страховую медицину панацеей. Опыт Великобритании и Канады это наглядно доказывает. Там нет страховой медицины, но оказывают качественные медицинские услуги. И прекрасно работает система обеспечения больных инсулинами (теми, которые нужны каждому конкретному пациенту). Ключ решения проблемы — в разумной организации, адекватном финансировании, правильном контроле процесса.
ВЗ Существует ли в Украине перспектива реимбурсации стоимости сахароснижающих препаратов?
— Да, мы на это надеемся, но все упирается в средства, поскольку больных сахарным диабетом 2-го типа в 5 раз больше, чем инсулинозависимых. Кроме финансовых проблем существуют еще и организационные — отсутствие реестра таких пациентов. По мере решения этих вопросов перспектива станет реальнее.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Владимир РУДЕНКО, директор ВОО «Аптечная профессиональная ассоциация Украины», Заслуженный работник здравоохранения Украины, доктор фармацевтических наукВ отличие от проекта по гипертонии, который был несколько надуманным и преследовал прежде всего политические цели, обеспечение инсулинами больных сахарным диабетом — совсем другое дело. Во-первых, таких пациентов не настолько много, как больных с артериальной гипертензией. Во-вторых, препаратов инсулина гораздо меньше, чем антигипертензивных средств (фармацевты четко представляют этот ассортимент). К тому же данные препараты точно будут востребованы — их непременно приобретут, в отличие от лекарств от гипертонии, когда выписанные рецепты очень часто просто не доходили до аптек. В конечном итоге в бюджете уже заложены 640 млн грн на эти потребности (в целом необходимо 1 млрд грн). А учитывая то, что на аптечном рынке в настоящее время ощущается спад (в 2015 году закупки снизились на 13%), аптечные заведения заинтересованы в подобных проектах. Впрочем, главные здесь не аптеки, а пациенты. Поэтому очень позитивным шагом считаю предоставление больному возможности выбрать тот инсулин, который он считает лучшим для своего здоровья. Это главная цель проекта. То есть если больной хочет и имеет возможность доплатить разницу между задекларированной стоимостью инсулина отечественного производителя во флаконах и стоимостью новейших инсулинов заграничного производства, он это сможет сделать. Поскольку современные аналоги инсулинов исключительно зарубежного производства, и у них высокая стоимость, для наших больных они станут доступнее именно благодаря гибкому механизму реимбурсации.
Игорь КУДЕЛИЧ, заместитель директора Департамента здравоохранения Полтавской ОГАОтмечу и то, что мы не смогли бы ввести реимбурсацию на препараты инсулина, если бы не сохранили в области аптечную сеть коммунального предприятия «Полтавафарм». Мы также находим полное понимание с руководителями отечественных предприятий — производителей инсулинов, поставщиками импортных препаратов, которые продают их по минимальной цене и с минимальной наценкой. Это дает возможность экономить бюджетные средства, контролировать цены, не допускать социального напряжения.
Хотя не все так безоблачно. Ведь государственной субвенции на закупку инсулинов не хватает, поэтому свое плечо подставляют местные органы власти. Благодаря чему все больные сахарным диабетом в области сегодня полностью обеспечены бесплатными лекарствами. Не возникает проблем и с закупкой импортных инсулинов. Областной совет вовремя утвердил Порядок реимбурсации на 2016 год.
Однако нас очень беспокоит намерение некоторых отечественных производителей взвинтить цены на инсулины в текущем году (по некоторым прогнозам — почти на 50%). Мы уже получили письмо по этому поводу от ПрАТ «ИНДАР». «Выдержим» ли такую стоимость? Хватит ли бюджетных средств? Возможно, государству стоит вмешаться, чтобы предотвратить это удорожание? Ведь сегодня в государственной политике относительно обеспечения больных сахарным диабетом бесплатными препаратами наметились позитивные сдвиги. В частности принято решение о вводе государственного регулирования цен на препараты инсулина, а также механизма их реимбурсации в масштабах всей страны. Надеемся, что это значительно облегчит наши усилия, ведь в таком случае областному совету не нужно ежегодно утверждать собственный Порядок обеспечения больных инсулинами — он будет регулироваться государством. Хочется верить, что новые государственные механизмы помогут реагировать на потребности пациентов оперативнее и на более высоком уровне.
Филипп ПРУДИУС, главный врач Винницкого областного клинического высокоспециализированного эндокринологического центра
