В Украине понятие «общественное здоровье» воспринимается как «призрак коммунизма» — «бродит» повсюду, но никто его не видел. В развитых странах существуют целостные системы общественного здравоохранения, которые «связывают» в единую цепь государственные органы, научные учреждения, общественные институции. В нашей же стране забота о здоровье народа возложена на плечи того же народа — ни комплексного подхода, ни государственной стратегии, ни единого центра управления. Поэтому вместо профилактики мы имеем бесконечную борьбу с болезнями, вместо подсчета рисков — преодоление последствий, вместо межсекторального подхода — поиск «крайних». Возможно ли в корне изменить ситуацию, и кто должен это сделать?
ВЗ Какие компоненты предусматривает система общественного здоровья в мировом контексте?
Олеся ГУЛЬЧИЙ, эксперт ВОЗ, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работник здравоохранения УкраиныЗдоровье популяции беспокоило все государства всех времен. Вспомните спартанское воспитание, которое включало строгую систему закалки. Так же значительная часть законов Хаммурапи была направлена на предупреждение болезни. Римские акведуки, античные водопроводы — это также первые ростки заботы об общественном здоровье. Если же говорить об ОЗ как о науке, то первая кафедра социальной гигиены была организована в 1920 году в Берлине. Хотя, если отмечать национальные приоритеты, еще в 1905 году в Киеве в университете Св. Владимира украинский ученый Корчак-Чепурковский читал курс по основам социальной гигиены и общественной медицины. А в 1871 году в этом же университете была организована кафедра гигиены, медицинской полиции, статистики и медицинской географии. Поэтому очень жаль, что Украина, которая имеет такие традиции, в настоящее время отстает в развитии системы общественного здоровья по сравнению с другими странами мира.
ВЗ Можно ли создать универсальную мировую модель такой системы и стоит ли это делать?
— Модель ОЗ должна быть гибкой и динамичной. Ее призвание — отвечать на запросы общества и на вызовы времени. То есть в зависимости от ситуации, конкретных случаев и явлений (общественных, экономических, экологических и даже политических) акценты и приоритеты общественного здравоохранения могут меняться. Впрочем, существуют определенные функции ОЗ, которые составляют основу всех национальных систем. Два года назад Европейский региональный комитет ВОЗ принял «Европейский план действий по укреплению потенциала и услуг общественного здоровья», где было определено 10 основных функций. Во-первых, это эпиднадзор и оценка состояния здоровья и благополучия населения (по разным параметрам). Во-вторых, мониторинг и реагирование на опасности для здоровья, в том числе и при чрезвычайных ситуациях (стихийных бедствиях, гуманитарном кризисе, вооруженных конфликтах и т.д.). В-третьих, защита здоровья из-за безопасности окружающей среды, труда, пищевых продуктов и т. п. Этими вопросами занималась наша ГСЭС (коммунальная гигиена, гигиена труда и питания).
Следующая функция — укрепление здоровья, в том числе и через влияние на его социальные детерминанты. Это предполагает изучение факторов риска (курение, алкоголь, гиподинамия, нерациональное питание и т.п.). В мире никто не рассматривает эпидемиологию как касающуюся исключительно инфекционных заболеваний, что имеет место в Украине. Эпидемиология изучает закономерности формирования любых заболеваний, а сейчас на первый план в мире и в Украине выходят неинфекционные недуги.
Наши ученые проводят фрагментарные исследования в этом направлении. В частности, серию работ подготовлено в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины (исследование факторов риска течения беременности), Институте гигиены и медицинской экологии им. А.Н. Марзеева АМН Украины, Институте медицины труда НАМН Украины. Интересные наработки и профилактические программы имеет Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско НАМНУ — там изучали факторы риска формирования сердечно-сосудистой патологии. Однако, чтобы такие исследования стали достоянием общественного здоровья, они должны быть системными, а не разрозненными, и объединенными «под одним крылом» — тогда теория воплотится в практику. Таким «крылом» в развитых странах служат институты общественного здоровья.
ВЗ То есть нужно тесное взаимодействие ученых и организаторов здравоохранения?
— Конечно. Роль последних является определяющей для выполнения многих функций системы общественного здоровья. В частности, для обеспечения стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия населения. Пока что в Украине практически нет управленцев такого уровня, поскольку вопрос подготовки руководителей отрасли остается проблемным. В последнее время появились определенные положительные сдвиги — введены 18-месячные курсы подготовки руководителей учреждений здравоохранения, но этого недостаточно.
Возникает еще один вопрос: почему практические врачи — клиницисты, ученые или преподаватели — проходят аттестацию и должны подтверждать свою категорию, совершенствовать свои знания (так же для главных врачей существует система аттестации, курсы тематического усовершенствования и т.д.), а вот местные управления здравоохранения и Минздрав в аккредитации не нуждаются? Руководителей отрасли никто не проверяет на профпригодность — им не надо усовершенствоваться? Кстати, в прошлом году в США начали аккредитацию департаментов здравоохранения в разных штатах. Пока она добровольная, но «смельчаков» оказалось достаточно, среди них и Государственный департамент здравоохранения Вашингтона. В аттестационные комиссии входит и высшее руководство области, и представители реципиентов медицинской помощи, и профессиональные ассоциации, и негосударственные организации. У нас же часто на должности главных врачей назначают тех, кто не имеет соответствующей категории. Поэтому кто руководит и принимает решения — такие результаты и имеем.
ВЗ Тогда как обеспечить квалифицированными кадрами систему общественного здоровья, которую, будем надеяться, все-таки создадут в Украине?
— Ждать, пока создадут, нельзя. Нужно готовить такие кадры уже сегодня. Потому что они и будут заниматься созданием этой системы. Прежде всего специалистами в области ОЗ должны стать выпускники нынешних медико-профилактических факультетов. Учебная дисциплина «Общественное здоровье», как правило, есть в программе подготовки врачей всех специальностей (на додипломном уровне). Ведь любой врач должен знать основы профилактики, оценить факторы риска для здоровья и т. п. Однако основательная программа по ОЗ разработана для медико-профилактических факультетов.
Но это не тот уровень, который существует в мире. Во-первых, наши выпускники медико-профилактических факультетов — сироты в отечественном здравоохранении и бедные родственники своих зарубежных коллег. Ведь в странах Европы существует трехступенчатое образование по специальности ОЗ — бакалавры, магистры и доктора философии. Мы имеем соответствующие кадры и кафедры для того, чтобы организовать такую же систему подготовки. Их нужно только обновить по названию и содержанию. Впрочем, и сами медико-профилактические факультеты нужно трансформировать в факультеты общественного здоровья. А еще — внести изменения в номенклатуру медицинских специальностей (в Украине специальности «Общественное здоровье» нет). Тогда выпускники упомянутых факультетов действительно найдут свое место в системе.
ВЗ Сможет ли новая «армия» мобилизовать общество в нужное русло?
— Для этого ВОЗ и определила одной из основных функций системы ОЗ информационную работу, коммуникацию и социальную мобилизацию в интересах здоровья. Важно то, как мы «подаем» реформы и как мы их проводим. Например, объяснение сокращения больничных коек тем, что за границей их меньше, чем у нас, население не воспринимает (мы это наблюдаем в пилотных регионах). Потому что обещанная «хорошая» больница будет так далеко, что люди согласны на не слишком хорошую, но доступную, которая будет рядом. К тому же не надо лукавить: сокращение ради сокращения — это не реформа. Другое дело — уменьшить мощности, чтобы эффективнее использовать коечный фонд, но при этом иметь хорошо организованную внестационарную помощь.
Чтобы пациента раньше выписать из стационара, нужно иметь гарантии того, что он получит необходимую помощь на амбулаторном этапе или дома. Например, в США и странах Европы существуют агентства по оказанию внестационарной помощи, их представители вместе с лечащим врачом пациента решают, что нужно пациенту после выписки (перевязки, наблюдение, визиты к специалистам, обследование и т.д.). А знают ли наши врачи, куда они выписывают своих больных? Есть ли у них автомобиль, чтобы приехать в клинику на контроль, благоприятны ли для выздоровления бытовые условия дома, или человек одинок, в конце концов, есть ли врач по месту жительства пациента, не говоря уже о домашнем стационаре?
Какая потребность в социальных койках? Сколько создать отделений медсестринского ухода? Четких ответов пока нет, а стремление что-то сокращать — есть. Нам нужно отходить от стереотипа, что забота о здоровье человека заканчивается его выпиской из стационара или с закрытием больничного листа.
ВЗ Но для этого усилий области медицины мало!
— Да. Общественное здоровье — результат межсекторального подхода. Практически во всех государственных (а не только в медицинских) программах должны присутствовать вопросы здравоохранения. Для этого нужна политическая воля наивысшего руководства государства и его контроль. Например, генерального хирурга США (так традиционно называется должность ведущего специалиста системы общественного здоровья в этой стране) назначает Президент по представлению и согласию Сената (на 4 года). В его подчинении — 6,5 тыс. человек, которые работают «по вызову» 24 часа в сутки.
Все развитые страны мира имеют институты общественного здоровья — это «мозг» системы. Министерство здравоохранения — исполнитель. Классическая схема управления отраслью: субъект управления (министерство), объект (население), между ними — блок научного регулирования (институт общественного здоровья). Он занимается наработкой данных, анализирует их, на основании чего и принимаются управленческие решения.
Хотя в разных странах функции институтов общественного здоровья могут несколько отличаться (соответственно, и их структура). В США таких институтов несколько — под эгидой Национального института общественного здоровья. Миссия такого института в Японии заключается в подготовке специалистов отрасли ОЗ, гигиены окружающей среды и соцобеспечения, а также исследования в этих областях. В Нидерландах институт работает в направлениях поиска фундаментальных знаний о природе и поведении живых систем и применения этих знаний для укрепления здоровья, увеличения продолжительности жизни, снижения заболеваемости и инвалидности. В Норвегии основные цели института — наблюдения за состоянием здоровья населения, исследования влияния различных факторов на него и профилактика. Деятельность Австралийского института направлена на улучшение здоровья бедных общин, а также на проведение научных исследований. Институт Дании проводит исследования в области охраны ОЗ на международном уровне, предоставляет научные данные для принятия соответствующих решений органами государственной власти, осуществляет последипломное обучение специалистов, изучает новые тенденции и выявляет новые проблемы.
При нынешних условиях в Украине сложно создать подобную институцию, хотя она очень нужна. Президент НАМН Украины академик А.М. Сердюк инициировал создание научного центра общественного здоровья на базе Института гигиены и медицинской экологии им. А.Н. Марзеева. Тем более что ВОЗ определила как отдельную задачу — развитие исследований и научное обоснование политики и практики ОЗ. В Украине для этого есть необходимые мощности — институты, кафедры университетов, они могут выработать доказательную базу для принятия важных решений. Но необходимо организовать этот процесс и объединить усилия.
ВЗ Некоторые утверждают, что система Семашко идеально выполняла функцию охраны здоровья граждан, и достаточно вспомнить забытое вместо создавать новое…
— Такая система работает только при условии мощного и устойчивого финансирования. Сейчас такое финансирование сохранилось разве что в ОАЭ. Там больница в конце года заказывает бюджет, ей предоставляют средства и контролируют использование. Мы живем в рыночных условиях. Да и систему Семашко также нужно оценивать критически. Декларировался ежегодный общий профилактический осмотр. Кто-то анализировал, отвечала ли его эффективность затраченным средствам? К тому же «общего» осмотра так и не удалось достичь… Да и нужен ли он?
Еще один минус — отсутствие мотивации быть здоровым. Старая система стимулировала социальное иждивенчество. «Бонусы» получали те, кто болеет (налоговые льготы, первоочередное обеспечение путевками). Система ОЗ должна учить человека сохранять и укреплять здоровье, дальше — заниматься профилактикой и только потом — бороться с болезнями. А не наоборот. Но «требовать» от человека быть здоровым без создания для этого необходимых условий государство не имеет права. Сейчас же не каждый может позволить себе купить абонемент в спортивный клуб, бассейн, обеспечить полноценный рацион питания и т. п. В конце концов, ВОЗ настаивает на обеспечении устойчивых организационных структур и финансирования системы общественного здоровья. Ведь на одном энтузиазме ни одна идея работать не будет.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Владимир КОРОЛЕНКО, начальник Управления лечебно-профилактической помощи Департамента здравоохранения Киевской ОГА, доцент НМУ им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наукВ Украине возникла необходимость в подготовке новых кадров менеджеров здравоохранения и других специалистов по Public Health. Ее не могут удовлетворить ни двухмесячные курсы по организации и управлению здравоохранением (правда, теперь есть еще и 18-месячные, но из-за ограниченной пропускной способности они пока погоды не делают), ни единственная в своем роде Киево-Могилянская школа здравоохранения. Поэтому такая подготовка часто остается на уровне самообразования энтузиастов. Чтобы строить современную систему здравоохранения, необходимо готовить соответственно обученные кадры, которые не должны быть «более экономистами, чем медиками» или «руководителями чего-то, куда пошлют». Здравоохранение — специфическая и одновременно стратегическая отрасль, поэтому требует специальных менеджеров. Основы биомедицинских знаний в их образовании крайне необходимы.
Построение современного общественного здоровья в Украине приобретает новые оттенки в свете имплементации Соглашения об ассоциации с ЕС. Первоочередным мерам в области ОЗ посвящена 22 глава Соглашения, а ст. 427 предусматривает создание Национального центра общественного здоровья. В настоящее время существует немало учреждений, в той или иной степени касающихся его функций (Национальный институт стратегических исследований при Президенте Украины, Украинский институт стратегических исследований Министерства здравоохранения Украины, специализированные центры Министерства, региональные центры медицинской статистики и центры здоровья, органы и учреждения полуликвидированной санэпидслужбы и т.д.). Однако понятно, что центр будет принципиально новой для Украины структурой, и его создание на основе какой-то из уже существующих служб может привести к «подмене понятий» вместо реальных изменений. Национальный центр должен стать структурой межпрофессиональной а, возможно, и межведомственной. Определены и сроки его создания — 2014-2017 года, то есть за этот период нужно подготовить специалистов, которые смогут эффективно работать в этой структуре. Значительно меньше времени осталось для выработки национальной стратегии здравоохранения, в которой должны быть заложены основные принципы общественного здоровья.
