Охрана психического здоровья в Украине — равнение на Европу?

Отечественная психиатрическая служба становится на путь реформирования. Он предполагает не коррекцию отдельных погрешностей или обновление определенных направлений, а полную переориентацию модели системы — по оказанию психиатрической помощи больным на охрану психического здоровья населения. Это означает, что в Украине нужно менять ряд соответствующих законов, налаживать тесное взаимодействие различных ведомств, изменять структуру сети психиатрических учреждений, усиливать ее амбулаторное звено и реабилитационную составляющую. Готовы ли в Украине к таким изменениям? И правильно ли выбираем ориентиры реформирования психиатрической службы уже сегодня? 

ВЗ Трудно ли переориентировать на европейские стандарты постсоветскую психиатрию, которая имеет «отдельную» историю?

Ирина ПИНЧУК, директор Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктор медицинских наук

Опыт европейских стран — тому подтверждение. Там создаются совещательные межведомственные органы, объединяющие все эти министерства и ведомства. Это во-первых. Во-вторых, если мы выбрали европейское направление развития, то должны разработать государственную программу охраны психического здоровья, которая будет провозглашать, в частности, изменение акцентов по оказанию психиатрической помощи на охрану психического здоровья. По такому плану последнее время произошли реформы в Грузии. Там также создали межведомственный координационный совет, закрыли психиатрические больницы старого образца, вместо этого создают новые — по евростандартам.

ВЗ Но наблюдать за успехами других — это одно. А попробовать самим — уже совсем другое.
— И мы пробуем! В 2009 году был подписан меморандум между Минздравом Украины и Федеральным Министерством ФРГ по обмену опытом в психиатрии. Было принято решение о сотрудничестве в 4-х пилотных регионах (Львовская, Донецкая, Одесская области и г. Киев) по выполнению совместного модельного проекта. На протяжении 4 лет действия проекта 144 наших специалиста (врачи-психиатры, медицинские сестры, менеджеры, экономисты, организаторы здравоохранения, представители власти) прошли стажировку в немецких клиниках за счет Минздрава Германии.

Каждый регион выбрал определенное направление реформирования. Например, Одесская психиатрическая служба сделала акцент на сотрудничество с социальными службами, центрами социальной защиты и социального сопровождения пациентов после выписки из стационара. Львовская область взяла курс на децентрализацию психиатрической службы — там разработали проект по открытию небольших отделений в регионах Львовщины. Донецкая область направила основное внимание на реабилитацию больных (было внедрено много реабилитационных методик), а г. Киев — на мультидисциплинарный подход оказания психиатрической помощи. Хочу отметить, что создание мультидисциплинарных команд специалистов (психиатра, психолога, медсестры, реабилитолога) также происходило во всех пилотных регионах.

25 июня 2014 г. в Украинском НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии проанализировали результаты выполнения этого проекта — каждая пилотная область отчиталась о своем опыте, европейские коллеги оценивали его, отмечали достижения и проблемы. Среди последних они отметили несовершенство украинской нормативно-правовой базы. Представьте, мы до сих пор руководствуемся рядом приказов времен СССР, которые уже просто не могут и не должны работать! Также нужно внести изменения в Закон Украины «О психиатрической помощи» — его нормы не всегда соответствуют европейским требованиям. Вообще же мы пришли к выводу, что нет смысла вносить отдельные изменения в приказы, другие нормативно-правовые акты, следует сделать их полную ревизию и подать новые документы на утверждение пакетом.

Следующая проблема, которую отметили немецкие коллеги, — отсутствие реального межведомственного взаимодействия в вопросах оказания психиатрической помощи в Украине. Обе эти проблемы можно решить только путем создания государственной программы охраны психического здоровья. Лишь при условии ее разработки и определенных мер по ее принятию наши коллеги из Германии считают целесообразным продолжить совместный проект. 26.06.2014 г. в офисе уполномоченного ВР Украины по правам человека состоялось обсуждение перспектив этого проекта.

ВЗ Какой увидели психиатрию в Европе наши врачи?
— Это преимущественно небольшие больницы на 180-200 коек. Детская психиатрия отделена от взрослой (кстати, Украина также имеет Указ Президента об отделении детской психиатрии от взрослой. Такой опыт мы и увидели в Германии). Там совсем другая судебная психиатрия — и мы можем создать такую же.

Стажировку в Германии прошли и наши медицинские сестры, которые отметили, что их коллеги имеют совсем другие функциональные обязанности. Например, они так же, как и врач, ведут историю болезни пациента, потому что находятся возле больного 24 часа в сутки и замечают малейшие изменения его состояния, поэтому могут предложить врачу изменить назначение лекарств, их дозировку и т.д. Вообще средние медицинские работники и те, кто осуществляет уход за больными, находятся на первом месте (по роли и значению) в структуре персонала психиатрических больниц Германии.

Наши специалисты также имели возможность наблюдать, как слаженно работают и принимают коллегиальные решения члены мультидисциплинарных бригад. В то время как в Украине за пациента всегда отвечает врач-психиатр, в Европе — это специалист мультидисциплинарной команды, который на данном этапе лечения или реабилитации ведет больного. А в основе лечебного процесса — постоянное взаимодействие членов команды между собой и больного, направленное на формирование партнерских отношений и мотивации у пациента.

Те специалисты, которые прошли стажировку за рубежом, изменили, прежде всего, отношение к пациентам, осознали необходимость интеграции больного в общество вместо его изоляции. Важным компонентом системы предоставления психиатрической помощи в Германии (как и в других странах Европы) является реабилитация — ее предоставляют за пределами стационара.

Ценным для наших специалистов был опыт децентрализации психиатрической службы Германии. Больницы, дневные стационары, амбулатории, врачебные кабинеты там финансируются больничной страховкой, больничными кассами, а долгосрочная опека над больными в повседневной жизни, дома, в общежитиях, на работе — финансируется государством, социальной помощью земель и коммун. После того, как в Германии состоялась деинституционализация службы, была налажена постоянная систематизированная опека пациента различными службами — социальной, амбулаторной, консультативными центрами. К сожалению, в нашей стране большинство районных врачей-психиатров лишены возможности применять психиатрическую помощь открытого типа, оказывать помощь в дневных стационарах или стационарах на дому. Они вынуждены в основном выполнять роль статистов, посвящая львиную долю своего времени осмотрам, участию в медицинских комиссиях военкоматов, выписыванию «бесплатных» рецептов или решению вопросов инвалидности больных.

Приблизить психиатрическую помощь к населению можно только в случае создания на местах центров психического здоровья с мультифункциональной структурой (кабинет амбулаторного приема; подразделение дневного пребывания; круглосуточный стационар открытого типа; подразделение для терапии занятостью и социальной реадаптации). В Германии не только приближают психиатрическую помощь к месту жительства пациента, но и финансируют ее по другим принципам (не учреждение и койку, а больного и услуги, которые ему предоставляются, в том числе и за пределами больницы).

Вообще соотношение стационаров и амбулаторий психиатрического профиля в ФРГ составляет 1:14, в Украине — наоборот. И когда у нас говорят об изменениях в системе путем сокращения психиатрических коек (ради экономии) — это однобокий подход. Вместе с тем нужно строить сеть внебольничных учреждений — реабилитационных центров, общежитий для больных, центров их профессиональной переквалификации. Сегодня очень важно отработать предоставление и контроль квот для инвалидов на предприятиях, чтобы к ним попадали и инвалиды с проблемами психического здоровья.

Опять же, возвращаюсь к примеру Германии, где охрана психического здоровья социально ориентированная. В психиатрических заведениях этой страны созданы замечательные условия для пребывания больных и организации лечебного процесса, представлен широкий выбор социо-реабилитационных программ. Там обеспечено максимальную доступность населению к услугам по охране психического здоровья, организовано отдельную службу судебной психиатрии, слаженно работают социальные службы, большинство реабилитационных мероприятий направлены на социализацию пациентов.

ВЗ Какой главный итог украинско-немецкого проекта?
— Основная идея, которая пронизывает проект: психиатрическая помощь в Украине может и должна быть организована по-другому. Проект дает новое видение сути и основных принципов деятельности системы: меньше медикаментов — больше заботы; меньше контроля — больше самостоятельности пациентов; более короткий период стационарного лечения — более широкие возможности для реабилитации и возвращения больного в социум. 20-25 лет назад психиатрия в Германии находилась в таком же состоянии, как и в Украине. За это время там сумели выстроить новую психиатрическую службу — правовую, гуманную, европейскую. И мы также это сделаем.

Беседовала Наталья ВИШНЕВСКАЯ, для «ВЗ»

 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Геннадий ЗИЛЬБЕРБЛАТ, генеральный директор Киевского областного психиатрически-наркологического медицинского объединения, главный внештатный нарколог и психиатр Киевской области, Заслуженный врач Украины

Бесспорно, возвращение к полноценной жизни возможно лишь при условии раннего выявления болезни и качественного лечения пациента (ныне существуют высокоэффективные препараты, помогающие отсрочить обострение болезни или вообще избежать ее). Впрочем, качественное современное лечение больных психиатрического профиля предполагает не только медикаментозную терапию, но и применение реабилитационных программ.

Вопросами реабилитации больных занимались издавна. Из истории известно, что больных на неврозы успокаивали звуками флейты или «музыкой» воды. ХХ век подарил психиатрии методы психоанализа, психодрамы, трудовой и ландшафтной терапии и т.д. Начиная с 20-30 годов прошлого века, к лечению психически больных начали привлекать психологов. На протяжении последних десятилетий их роль в этом процессе значительно возросла. В свое время в нашем объединении на 1500 коек работало только 3 психолога, сейчас их 15 (врачей-психологов, практических психологов, специализирующихся на психиатрической и наркологической тематике) на 970 больных. И это не предел — такие специалисты должны работать во всех без исключения подразделениях, а не только, например, в отделении неврозов или первичного психотического эпизода, где их роль — незаменима.

К сожалению, мы не можем найти нейропсихолога для нейрохирургического отделения, геронтопсихолога для гериатрического отделения. Мы понимаем, насколько важно внедрять психокоррекционные техники и реабилитационные мероприятия в структуру лечения больных, и будем постоянно наращивать этот потенциал. Однако для этого нужно иметь и квалифицированные кадры, и соответствующую материальную базу.

Относительно последнего условия — недавно в нашем объединении открылся центр реабилитации больных, благодаря которому реабилитационное направление работы выйдет на качественно новый уровень. Понятно, что первый этап реабилитации больного начинается с первых дней его пребывания в стационаре — для восстановления утраченных в процессе болезни коммуникативных и социальных навыков, возрождения позитивного отношения пациента к жизни, семье, окружающим. Этим занимаются и соцработник (а их у нас 17 — в каждом психиатрическом отделении), и психолог.

Существует и такое понятие, как «терапия занятостью», то есть больного нельзя оставлять наедине со своими проблемами — его нужно отвлечь творчеством, ландшафтотерапией, прогулками, легкой и любимой работой. Когда состояние больного улучшается, его нужно вывести за пределы отделения, приблизить «к выходу» из стационара, адаптировать к жизни в обществе, снять трудности в общении с окружающими, восстановить профессиональные навыки. Для этого мы и создали центр медико-социальной реабилитации, который, по сути, является верхушкой пирамиды реабилитационной деятельности коллектива объединения. В этой пирамиде задействованы все звенья — от младших медработников, медицинских сестер и соцработников до психологов, врачей-психиатров, заведующих отделением и главного реабилитолога учреждения. В центре осуществляются реабилитационные мероприятия самого высокого уровня, которые невозможно провести в условиях отделений. Особенно это касается сложных техник психологического воздействия.

Хотя всех больных там разделяют на отдельные группы (ежедневно через центр проходит 150-200 пациентов), специалисты подбирают индивидуализированные программы реабилитации для каждого пациента — в зависимости от диагноза, характера человека и т.п. Ведь не только психотерапия, но и другие реабилитационные методы делятся на индивидуальные, групповые и коллективные.

В центре применяются различные средства воздействия на личность пациента — психодиагностика и психокоррекция, арт-терапия, музыкотерапия; дыхательная гимнастика; техники само- и взаимопомощи; антистрессовые техники, аутотренинг, телесно ориентированная терапия, лечебная физкультура, бодифлекс и другие. Без полноценной реабилитации выздоровление больного замедляется. Это подтвердил и наш опыт — благодаря внедрению реабилитационных программ нам удалось добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре в среднем на 8 дней (учтите, что пребывание больного в нашем заведении обходится государству в 202 гривны в сутки). Так же удалось увеличить на 30% продолжительность ремиссии. И главное, что раньше мы могли проводить реабилитационные мероприятия исключительно для стационарных больных, а с созданием центра пациенты могут получить реабилитационную помощь амбулаторно — в удобное для них время, по их желанию и по совету лечащего врача. Они должны стать партнерами в этом процессе.

Фактор катарсиса очень важен в психиатрии. Пока пациент не «раскроется» перед врачом (психологом), нужного эффекта лечения трудно достичь. Поэтому врач (психолог) должен быть не просто ознакомлен с теми или иными методиками и техниками влияния, а, прежде всего, должен искренне стремиться помочь больному и искать индивидуальный подход.

Особенно это важно в реабилитации алко- и наркобольных. Ведь здесь главное — преодолеть анозогнозию, т.е. больной должен осознать, что он болен. Если это удастся донести пациенту, он увидит в лице врача и друга, и соратника в борьбе со своим недугом. Тогда уже и выбор техники не будет иметь решающего значения — при добросовестном лечении будет положительный результат. Но и в наркологии нужно начинать реабилитацию с азов — с восстановления навыков самообслуживания, постепенно выходя на более сложный уровень.

Также очень важно работать с родственниками пациентов. Ведь существует такое понятие как «созависимость родных или близких больного» — в реабилитационных программах предусмотрена работа с этой категорией людей, которые должны не потакать больному или отворачиваться от него, а помогать ему вернуться к жизни. И это необходимо делать правильно. А лечение наркотической зависимости имеет свои особенности: наркомания быстро разрушает психику, профессиональные навыки, социальные связи. Поэтому такие больные после лечения в стационаре (в течение 1-2 месяцев) должны еще долго (4-5 месяцев подряд) посещать реабилитационный центр для наркозависимых, где с ними будет работать психолог по индивидуальной программе. Ведь здесь важно найти ключ не только к болезни и ее проявлениям, но и к особенностям характера, психики пациента. Обычно, это молодые люди, и они неохотно идут на стационарное лечение, стараются как можно быстрее покинуть стены больницы после купирования абстиненции — на это достаточно и 2 недель, но достичь положительного эффекта за такой период времени невозможно! Здесь крайне важна рациональная психотерапия.

Реабилитации наркозависимых и психических больных уделяют чрезвычайно большое внимание во всех развитых странах мира (а наркология там является неотъемлемой частью психиатрии). Пока что нам не хватает понимания того, что эти две составляющие (лечение и реабилитация) неразделимы. Как и осознание того, что реабилитационная поддержка таких больных должна «выйти» за пределы стационара. За рубежом создана еще и очень мощная социальная служба, которая занимается реабилитацией. Мы же наблюдаем рудиментную роль наших соцслужб в этом важном направлении. Если он станет прерогативой высококвалифицированных психологов и соцработников, тогда можно будет считать, что мы вышли на международные стандарты.