По сравнению с годами проведения пилотных реформ, когда о семейной медицине говорили на каждом шагу, сегодня эта тема, похоже, отошла на второй план. Верить в то, что все проблемы решены? Ожидать, что к ним вернутся после выполнения более неотложных заданий? Или опять лишь мечтать о триумфе семейной медицины в Украине?
Олег ШЕКЕРА, директор Института семейной медицины НМАПО им. П. Л. Шупика, Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор, магистр государственного управления— Никто не говорил о «сворачивании» реформ. Да, действие предыдущего закона закончилось, но и на этапе его принятия шла речь о необходимости разработки следующего закона, который пролонгирует реформу в новом виде, — с учетом опыта пилотных регионов. Поэтому я считаю: необходимо продолжать пилотное реформирование, а для этого следует разработать и принять новый соответствующий закон. Мы просто не имеем права останавливаться на полпути: проведена огромная работа. Можно даже сказать, что достигнут определенный прорыв в реформировании первичного звена, поэтому логично завершить этот процесс — лучшие наработки должны быть внедрены в других регионах, ошибки исключены навсегда.
ВЗ Однако никто так и не услышал, в чем достижения, а в чем ошибки.
— Да, это еще один пример отсутствия эффективной системы информирования населения и медиков о результатах проведенной работы на всех уровнях управления охраной здоровья, в частности относительно достижений пилотных областей. Часто слышу, мол, итоги реформ в пилотах никто не подводил. Это не так. В областях периодически анализировали результаты работы, постоянно информировали о них «наверх», однако все это не было обобщено и должным образом оценено или же просто не озвучено. Но даже, как говорят, невооруженным глазом можно заметить системные изменения в организации предоставления первичной медицинской помощи (ПМП). На большинстве территорий созданы новые учреждения — центры ПМСП, значительно расширена сеть амбулаторий в сельской местности и в городах, улучшено их оснащение, в пилотных областях введены новые методы экономического стимулирования работы персонала и пр. Это если говорить о позитивных сдвигах. Точно так же можно перечислить и недостатки: уже упомянутый механизм экономического стимулирования работы врачей требует совершенствования, значительная часть учреждений до сих пор не оснащена в соответствии с табелем, кое-где осталась низкой территориальная доступность заведений ПМП (как и их обеспеченность транспортом). Иногда возникает настоящая борьба между первичным и вторичным звеньями за влияние на распределение бюджета, а местная власть способствует этому, не определив развитие ПМП и профилактику приоритетными направлениями. А в некоторых регионах вследствие затягивания реформ изменениям на первичке дали «обратный ход». Да и в целом не решены некоторые важные вопросы организационно-методического и нормативно-правового обеспечения деятельности ПМП.
ВЗ И как с таким багажом двигаться дальше?
— В любом случае нужно завершить процесс реформирования в пилотных областях (прежде всего сосредоточив внимание на устранении недостатков), а также начать пилотные реформы еще в трех регионах с учетом предыдущего опыта. Лучших результатов достигли пилотные Днепропетровская и Винницкая области, поэтому у нас есть образец того, как действовать и в промышленных, и в аграрных регионах. К сожалению, с выполнением некоторых заданий в рамках пилота просто не уложились в запланированные сроки, что свидетельствует о некомпетентности разработчиков плана, установивших нереальные временные границы, или же исполнителей, в эти рамки не уложившихся. Это также должно быть учтено в будущем.
ВЗ Кое-кто предлагает уже не «играть» с пилотами, а сразу же начать тотальную реформу по всей стране. В этом есть смысл?
— Если основательно проанализировать итоги пилотов, к тому же разработать пакет нормативных документов, дающих возможность всем звеньям медицинской помощи работать в единой системе, тогда можно «запустить» полноценный механизм реформ по всей стране. Говоря о нормативной базе, имеем в виду принятие законов и подзаконных актов — постановлений Кабмина, приказов МОЗ и т. п. Это комплекс документов, адаптированных друг к другу, а не то, что мы часто получаем как «инструмент» реформирования — что-то где-то исправили, что-то откорректировали, а основу оставили на уровне середины прошлого века. Новое нормативное поле должно установить четкий алгоритм взаимодействия первичного звена с другими уровнями предоставления медицинской помощи, принципы ее финансирования, с чем в настоящее время возникает много проблем. В частности, практика выделения медицинских субвенций опять объединила финансирование первичного и вторичного звеньев, поэтому теперь руководители жалуются: им не за что содержать заведения вторичного уровня предоставления медпомощи. С целью исправить положение подготовлены изменения в Госбюджет-2016, но подобные острые углы нужно обходить загодя, чтобы не разрушить то, что только-только наладилось.
Я посетил многие регионы (имеются в виду непилотные области), где реформы первички также значительно продвинулись вперед. Люди сумели достичь позитивных сдвигов, потратили значительные средства, в конечном итоге они уже привыкли работать по-другому, и это их удовлетворяет. Поэтому возвращение в прошлое — огромная ошибка. Нужно сделать все возможное, чтобы достижения реформ закрепились, стали необратимыми и приумножались. Для этого и нужна соответствующая законодательная база. Вообще я выступаю за принятие отдельного закона о семейной медицине, охватывающего все аспекты ее становления, развития, финансирования, взаимосвязей с другими уровнями, с учетом которого будут разработаны все другие подзаконные акты (тогда они выстроятся в один логический ряд). Чрезвычайно важно и то, чтобы нормативная база деятельности отрасли не зависела от прихотей ее постоянно меняющегося руководства. Если у каждого будет собственный пакет реформ, отрасль проиграет. Поэтому и нужен закон, который не так просто изменить, как политические настроения курса реформ. Тогда вместо моды на критику предшественников придет рационализм: каждый руководитель вынужден будет учитывать, а не разрушать позитивные наработки прошлого и доказывать свои способности реализацией собственных конструктивных идей. Поскольку этого не произошло, слово «реформы» уже вызывает оскомину у пациентов и врачей. Потому как означает очередное шатание в разные стороны, что нивелирует саму идею реформ и больно бьет по ожиданиям людей, подрывает их доверие к позитивным изменениям.
ВЗ Возможно, реформы и забуксировали из-за того, что государство пожалело для этого дополнительных средств?
— Сейчас в стране провозглашен курс на децентрализацию власти. Поэтому средства местных бюджетов могут существенно изменить ситуацию с финансированием отрасли. Но, опять же, органы власти на местах, даже при большом желании улучшить состояние здравоохранения на подведомственных территориях, должны иметь для этого реальный инструмент, то есть соответствующие законодательные нормы. Иначе у них будут связаны руки. Также необходимо дать наработанные модели эффективного управления отраслью, чтобы представители власти не тратили попусту времени на изобретение собственных «велосипедов». Создать ноу-хау в этом плане трудно: в мире уже все испытано. К сожалению, иногда создается впечатление, что каждая область разрабатывает собственные программы реформирования отрасли или ее отдельных направлений, например, информатизации медицины, формирования отдельных реестров пациентов и пр. Зато должна быть общая программа — для создания единой сети, на основе анализа которой на центральном уровне будут приниматься соответствующие управленческие решения. Например, в случае проблем в определенном регионе, возможно, нужно изменять финансирование или кадровую политику на местах, чтобы устранять такие проблемы не по факту (как это в настоящее время чаще всего случается), а еще в зародыше, или предусмотреть их возникновение. Прогнозирование в управлении охраной здоровья чрезвычайно важно, особенно в современных условиях.
ВЗ Насколько эффективным будет такое управление при нынешнем финансировании?
— Стоит отметить, что эффективность деятельности первичного звена в пилотных регионах в значительной степени повысилась именно благодаря улучшению финансирования.
Вообще осуществить полноценные медицинские реформы в стране можно лишь при условии финансирования отрасли на уровне 7-8% ВВП, мы же начинаем их при 3,2%, а потом удивляемся, почему не выходит так, как задумали. Посудите сами. Чтобы решить все вопросы с первичным звеном на селе, мало обеспечить его кадрами (хотя и до сих пор там остается вакантной практически половина должностей) или даже полностью укомплектовать амбулатории (оборудование, лекарства, транспорт). Для этого нужна развитая инфраструктура. Чтобы специалисты не убегали через полгода после направления, им должны предоставить жилье, создавать надлежащие условия работы и быта. Кстати, мы предлагаем принять отдельное постановление Кабмина относительно обязательного выделения помещений для обустройства учреждений ПМП и жилья для медицинских работников при планировании нового строительства или реконструкции жилых и нежилых домов.
Другой аспект: чтобы санитарный автомобиль мог довезти больного из села в райцентр за 20 минут, как предусмотрено действующими нормативами, в стране должны быть качественные дороги. А вопросы обеспечения транспортом, его ремонта, покупки бензина не должны доставлять хлопот семейному врачу. Ему также нужно создать условия для профессионального совершенствования, дистанционного и не только. Поэтому оптимальный вариант — два семейных врача на одну амбулаторию, чтобы они могли заменять друг друга, специализироваться в разных направлениях и т. д.
Таким образом, перерезать ленточку во время открытия новой амбулатории не значит реформировать первичную помощь. До этого нужно приложить еще много-много усилий. Сейчас продолжаются дискуссии по поводу того, какую модель финансирования первички выбрать для Украины. Да берите любую — из опыта успешных в развитии семейной медицины зарубежных стран! Нужно лишь адаптировать ее к отечественной нормативной базе, но при этом ничего не добавлять от себя, потому что опять получим непонятно что! Кроме того, по моему мнению, до ввода медицинского страхования в Украине все это будет лишь идеей фикс.
На сегодня (считаем это переходным этапом) нужно законодательно закрепить финансирование ПМП из районных бюджетов и бюджетов городов областного подчинения, установить его часть в общем объеме расходов на здравоохранение, а также порядок определения объемов финансирования центров ПМП (с учетом отличий в организации ПМП в городе и в сельской местности). Необходимо и в дальнейшем внедрять программно-целевой метод финансирования центров ПМП, одновременно совершенствуя его. В частности, доработать Приказ МОЗ Украины №347, а также проводить тренинги по этому вопросу для руководителей, финансовых служб заведений здравоохранения, казначейств, финслужб и руководителей органов местного самоуправления.
ВЗ Новые условия оплаты труда медицинских работников первичного звена также вызывают сетования. И не только потому, что касаются лишь пилотных регионов.
— Учитывая низкое развитие информатизации отрасли, необходимо упростить подход к определению индивидуальных размеров надбавок на основании применения принципа коллективной ответственности за качество работы, а также ввести экономическое стимулирование труда руководителей центров ПМП. К сожалению, медицинские работники в Украине получают самые низкие заработные платы по Единой тарифной сетке. Как говорится, хуже никуда. Но об этом вспоминают только во время предвыборной кампании. Права медиков выразить свой протест против такого отношения со стороны государства сведены к минимуму — сразу ссылаются на клятву Гиппократа и коррупцию в медицине. Никто не говорит, что «коррупционеры» на первичке получают за свою работу 1300 грн в месяц (сегодня это меньше стоимости коммунальных услуг!). Поэтому удивление по вопросу 50-процентной неукомплектованности первичного звена по Украине — чистое лукавство. Нужны радикальные изменения (в том числе и в оплате труда), чтобы удержать молодые квалифицированные кадры. Например, почему бы не пойти по пути, подобном тому, что воспользовались при обновлении полиции? Набрать молодых врачей и обеспечить ими первичку на 100% (это 25 тыс. человек на всю страну), дать им заработную плату в 10 тыс. грн, при этом утвердить нормативные документы, о которых я уже упоминал (чтобы первичка могла полноценно функционировать в рамках общей системы). То есть начать все с чистого листа, но не с «нуля». Ведь в настоящее время в первичном звене работают люди преимущественно пенсионного возраста, их трудно переучить, особенно за 6 месяцев, отведенных на переподготовку семейного врача.
Лучший вариант — обеспечить ПМП семейными врачами, подготовленными по этой специальности в интернатуре, и в то же время увеличить ее срок до 3 лет. Также необходимо разработать и утвердить Национальную мультидисциплинарную программу подготовки по этой специальности на преддипломном уровне как обязательный элемент программы обучения всех студентов лечебного направления — для формирования философии семейной медицины.
ВЗ Есть те, кто выступает за отмену системы последипломного образования в том виде, в каком она существует сегодня. Доступны ли врачам первички другие варианты повышения квалификации?
— Ежегодно свыше 25 тыс. медицинских работников проходят курсы последипломного усовершенствования в НМАПО им. П. Л. Шупика. Это мощное заведение, где есть свои научные школы. Так же другие медицинские академии последипломного образования в Украине (всего их три) имеют огромный опыт и свои наработки в этой сфере. Кое-кто действительно ратует за то, чтобы передать последипломную подготовку на преддипломный уровень. Но это неправильно и навредит общему делу. Преподавание на пред- и последипломном уровнях — разные вещи (и по содержанию информации, и по форме ее подачи, ведь то, что нужно студенту, вряд ли интересно врачу со стажем!). Поэтому за подобными предложениями кроется элементарное желание университетов «перетянуть одеяло» (читай — средства) на себя.
Имеется уже жалкий опыт подготовки интернов на двух «фронтах» — часть из них обучают медицинские университеты. Они, как правило, забирают к себе интернов-отличников, а к нам направляют менее старательных студентов. Но «на выходе» баллы по результатам экзамена «Крок 3» практически одинаковые и у тех, и у других. Поэтому ответ на вопрос, кто лучше работает, — очевиден. К тому же весь поток интернов могут взять на себя академии последипломного образования. Группа специалистов во главе с ректором НМАПО им. П. Л. Шупика, академиком НАМН Украины, профессором Юрием Вороненко разработала и предложила на утверждение новую систему пред- и последипломного образования медицинских работников, соответствующего лучшим мировым образцам. Наработан определенный пакет документов, приведены доказательства, что такая система даже сэкономит средства отрасли. Поэтому об изменении нынешней модели можно говорить лишь в направлении ее совершенствования. Как пример — у Грузии нет заведений последипломного образования врачей, и они приезжают к нам! Нужны еще какие-то аргументы?
ВЗ А как вам грузинский вариант приватизации медицины — можно ли отпустить семейных врачей в «приватное плавание» и таким способом разом решить все их проблемы?
— По моему мнению, это не государственнический подход. Прежде всего в Украине необходимо создать равные условия для государственного и частного секторов медицины. С этой целью должен быть подготовлен пакет документов и введен комплекс соответствующих мероприятий. Что сегодня имеет врач частной практики? Лишь хлопоты себе в убыток. У него нет ни помещения (нужно арендовать), ни вспомогательного медицинского персонала, ни юриста и финансового работника — он должен овладеть всеми этими профессиями самостоятельно или же нанимать специалистов (стартового капитала для этого у него нет, как и надежды на государственную помощь в данном вопросе). Частный врач должен заключить договор об обслуживании пациентов не только с местными общественными структурами, но и со вторичным звеном, куда он будет направлять больных на консультации, со страховыми организациями (на случай врачебной ошибки), со скорой и даже с моргом — как говорят, на все случаи жизни, чтобы вовремя и качественно предоставлять медицинскую помощь.
Если же будут созданы равные условия, тогда вопрос выбора решится сам. Пациенты «проголосуют ногами» — выберут лучшие условия обслуживания и лучших врачей. Те, кто работает неэффективно, уйдут из отрасли. Если поток больных пойдет в частную семейную медицину (свободный выбор врача будет тому способствовать), это значит, что она «прижилась» в Украине. Решениями сверху такие вопросы нельзя решить.
ВЗ Новые условия работы повышают ответственность семейных врачей и требования к их компетенции. Как им помочь «держать удар»?
— Актуально разработать и внедрить сквозную программу пред- и последипломной подготовки с учетом новых квалификационных характеристик врача общей практики-семейной медицины, определенных Всемирной организацией семейной медицины (WONCA). Также мы начали выпуск для семейных врачей серии пособий по разным нозологиям (всего 25-30 направлений) и учебников. Настаиваем на внесении дополнений в действующее законодательство, которые бы определили тренинги формой учебы и расширили возможности дистанционного повышения квалификации. Необходимо создавать «симуляционные» центры — для усовершенствования практических навыков. На законодательном уровне нужно разработать и утвердить порядок предоставления ПМП, предусмотрев четкое распределение полномочий между врачами и младшими специалистами, а также механизмы координации их деятельности. Требуют научного обоснования нормативы нагрузки на семейного врача и медсестру общей практики-семейной медицины. Очень важное направление поддержки — формирование лидерства первичного звена в системе здравоохранения и престижа семейной медицины. Наша академия при поддержке Международной общественной организации — Международной ассоциации «Здоровье общества», Украинской ассоциации семейной медицины, МОЗ Украины инициировала внедрение Дня семейной медицины, ожидаем соответствующего Указа Президента Украины. Это станет точкой отсчета на этом пути.
Беседу вела Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
