В прошлом году были утверждены методические рекомендации для врачей общей практики-семейной медицины по здоровому питанию, а также издан приказ МЗ Украины № 931 «О совершенствовании организации лечебного питания и работы диетологической системы в Украине». О том, что могут изменить эти документы и насколько реальным станет приближение украинской диетологической службы к мировым стандартам — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Диетология», доцентом кафедры внутренней медицины № 1 НМУ им. А.А. Богомольца, кандидатом медицинских наук Олегом ШВЕЦОМ.
ВЗ Чем обусловлена необходимость таких решений?
— Эти рекомендации приняты для того, чтобы они легли в основу «контакта» семейного врача и пациента. Ведь именно врач первичного звена может и должен влиять на образ жизни пациента, который в наибольшей степени формирует состояние его здоровья. Здоровое питание следует пропагандировать с целью уменьшения риска сердечнососудистых заболеваний, диабета, онкологии, заболеваний дыхательной системы — то есть тех, которые нынче являются причиной 86% всех смертей в мире.
Обязанность врача: влиять не только на течение заболевания, но и на степень риска его возникновения у здорового человека. Для этого каждый врач должен знать принципы и нормативы здорового питания, предоставлять соответствующие рекомендации пациенту. К сожалению, до сих пор в Украине не существует комплексных долгосрочных программ по обеспечению здорового питания населения (такие существуют в большинстве стран ЕС), поэтому роль врача в пропаганде здорового питания остается определяющей. Уровень образованности нашего населения о рисках, связанных с нерациональным питанием, на данный момент очень низкий, к тому же и неудовлетворительный уровень материального достатка наших граждан побуждает их к употреблению чрезмерного количества животных жиров, углеводов и недостаточного количества белков, различных овощей и фруктов.
ВЗ То есть отныне семейный врач должен быть еще и диетологом?
— Нет, врачу семейной медицины достаточно знать основы здорового питания и консультировать по этому поводу здоровых и больных людей. Функция врача-диетолога — составление персонифицированных рекомендаций, особенно в сложных случаях.
Наверное, есть необходимость в принятии изменений к Приказу № 33 МЗ Украины по обеспечению учреждений здравоохранения врачами-диетологами. Больше таких специалистов должно быть на амбулаторном уровне оказания медицинской помощи. Тогда возрастет и общее количество врачей-диетологов, которых сегодня около 150 на всю Украину. На самом же деле нужно не менее 1000 диетологов (это минимум, от которого можно отталкиваться и развиваться дальше).
К большому сожалению, диетология пока не стала модной среди выпускников медицинских вузов. Это же можно сказать и о других профилактических специальностях, которые не очень популярны среди молодых врачей. Зато за рубежом это довольно престижная специальность, которая пользуется большим спросом.
ВЗ У нас вместо диетологов до сих пор «лечат» многочисленные диеты по Певзнеру?
— После утверждения приказа Минздрава № 931, диеты по Певзнеру (15 диетических столов) отменены, зато вводится современная система лечебного питания. Каждому человеку, независимо от заболевания, необходимо (как основа) здоровое питание — сбалансированное и адекватное по калорийности его энергетических потребностей.
Столы по Певзнеру (кстати, такой системы в мире не было нигде и никогда, кроме СССР) определяли диетическое питание, ориентируясь исключительно на заболевания, а не на вес пациента, его возраст, стиль жизни и т.д. В основе этих диет — запрет многих продуктов питания, которые изымать из рациона, с точки зрения современных знаний, нецелесообразно и даже вредно.
Например, в диете № 9 больным сахарным диабетом запрещалась жирная морская рыба, хотя это, как известно, лучший источник омега-3-полиненасичених жирных кислот, и сегодня всем людям, независимо от их заболеваний, нужно больше потреблять этого продукта.
Поэтому сейчас на смену системе Певзнера мы предлагаем 3 базисные диеты, калорийность которых меняется в зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ). Это 3 набора продуктов (для людей с недостаточным, нормальным и избыточным весом), рассчитанных для общих отделений больниц, роддомов, детских отделений, онкологических и гастроэнтерологических отделений. Это диеты с минимальным количеством или даже полным отсутствием «нездоровых» продуктов.
Не обходится и без проблем «переходного периода». По старым нормам питания не было принято считать калории — в больнице всем давали одинаковое количество пищи. Также мы предложили снизить дневную долю потребления картофеля с 400 г до 150 г, и получили неприятие этой идеи со стороны диетических сестер, разрабатывающих меню, хотя старая норма — это очень много, особенно для человека, который находится на стационарном лечении и не имеет значительной физической нагрузки. Рекомендуется уменьшить потребление хлеба с 350 г до 250 г в сутки, сахара — с 60 г до 50 г, сливочного масла — с 40 г до 10 г. Взамен предложено увеличить количество фруктов с 100 г до 200 г в сутки.
ВЗ То есть можно утверждать, что Украина перешла на европейские стандарты питания?
— Это не совсем так, потому что 3 базисные диеты, о которых я сказал, — это, собственно, украинская модель питания. В Европе нет общегосударственных норм питания, и каждое учреждение здравоохранения имеет собственную так называемую кейтеринговую службу, которая заключает соглашение с отдельным учреждением питания, поставляет в больницу еду. И пациент больницы может заказать все, что он желает, с учетом советов врача-диетолога или врача общей практики-семейной медицины.
В постсоветских странах (Россия, Казахстан, Беларусь, Молдова) существует переходная система питания — при наличии государственных закупок, пищеблоков в больницах.
ВЗ А будет ли пересматриваться питание в детсадах и школах?
— Обязательно — по тем же принципам. Оно должно быть пересмотрено на основе межсекторального взаимодействия между Минздравом, МОН и Минагрополитики Украины. Должны быть выработаны жесткие требования по продуктам и блюдам, которые попадают в дошкольные и школьные столовые и буфеты. Необходимо разработать современные образовательные программы для детей школьного возраста, чтобы ребенка со школьной скамьи учили правильному рациональному питанию; пока же действующая соответствующая программа имеет ряд недостатков. Следует разработать образовательные механизмы для усвоения таких знаний, которые будут интересны детям и будут поощрять потребление более полезной пищи. Обязательно должна быть ограничена реклама нездоровых продуктов питания — в детсадах, школах, в СМИ.
ВЗ Не будут ли такие намерения иллюзорными без государственного регулирования производства здоровых продуктов питания?
— Конечно, эту проблему нужно решать комплексно. В Украине уже разработана национальная стратегия уменьшения потребления соли (для профилактики артериальной гипертензии), и она может успешно конкурировать со многими гораздо дороже стратегиями борьбы с этим распространенным в нашей стране недугом. По крайней мере, в странах Запада эти вопросы в наибольшей степени регулируются на государственном уровне. Вместе с тем там налажено тесное сотрудничество производителей продуктов питания с общественными организациями. Например, в Австрии сейчас действует программа по уменьшению содержания соли в хлебе и хлебобулочных изделиях, которая внедрена Ассоциацией пекарей Австрии. К 2015 году они должны сократить содержание соли на 25%. Возникнет ли такая инициатива в Украине? Пока не уверен.
К сожалению, у меня вообще складывается впечатление, что наши производители заинтересованы в том, чтобы потребители были нездоровыми. Поэтому не могу выразить оптимизма относительно добровольного уменьшения производителями содержания соли или транс-жиров в продукции, которую они производят.
Если же в течение определенного времени они не изменят своей политики в этом направлении, нужно внести изменения в законодательство по внедрению новых государственных стандартов относительно содержания соли в основных продуктах питания, например, в хлебе. Затем — внедрить постоянный мониторинг и контроль государства за соблюдением таких норм. В первую очередь необходимо определить практический уровень потребления соли населением — взрослыми, детьми и подростками. Это несложное исследование. Гипотетически украинцы употребляют около 10 г соли в сутки (в том числе более 3 г вместе с хлебом), при том, что по мировым нормам суточная доза соли для здоровых людей составляет 5 г, для людей с повышенным артериальным давлением и для детей — до 3 г. Поэтому нужно провести исследование содержания соли в таких продуктах, как хлеб, технологически обработанные мясные продукты, сыр, овощные консервы и в самых популярных блюдах общепита.
После получения объективной информации рабочая группа или координационный орган, который будет создан в органах центральной власти (при участии работников пищевой промышленности, общественных организаций), определят конкретные направления решения проблемы.
Таких направлений может быть несколько. Первый, самый популярный в развитых странах мира, — это добровольное ограничение содержания соли в указанных продуктах самими производителями. Второй — информационная работа с различными слоями населения, объяснения, что чрезмерное потребление соли приводит к повышению артериального давления, способствует риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшает продолжительность жизни. Третий — обязательное внесение этого вопроса в образовательные программы для школьников, учителей, медицинских работников. Подобную стратегию нужно уже разрабатывать и относительно транс-жиров и сахара. Допустимая норма транс-жиров в пищевой продукции — не более 1% от общего количества жиров в продукте. В некоторых развитых странах применение транс-жиров запрещено вообще. Можно попытаться решить проблему, информируя население о вреде транс-жиров, чтобы оно бойкотировало вредную продукцию, и стимулировать появление конкурентной здоровой продукции, «переманить» к себе сознательного потребителя. То же касается и «сладкого» стола — рекомендуемая суточная норма потребления сахара — не более 10% суточной калорийности — то есть 50-60 г, а украинцы фактически потребляют 100 г сахара в сутки. Если этот механизм не сработает, спасать нацию от вредной пищи опять же придется силой закона.
Наталья ВИШНЕВСКАЯ, специально для «ВЗ»
