Одним из направлений реформ в здравоохранении, который медицинская община приветствовала с самого начала, было изменение принципов оплаты труда. Вместо уравниловки семейным врачам пообещали платить за объемы и качество работы. После отчетов чиновников о значительном увеличении зарплат на первичке в пилотных регионах прозвучало не менее оптимистичное обещание распространить этот опыт на всю страну уже с 1 октября 2014 года. Но фанфары «под занавес» эксперимента почему-то стихли. Получили ли семейные врачи то, чего ожидали от этой реформы? И когда цивилизованные принципы оплаты труда станут нормой для всех украинских медиков?
ВЗ Новый принцип оплаты труда медиков внедрялся в пилотных регионах на протяжении нескольких лет. За это время несколько раз менялись правила игры. Они наконец стали совершенными?
Валерия ЛЕХАН, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Организация и управление охраной здоровья», доктор медицинских наук, профессорВпрочем, мы должны честно признать: новый механизм оплаты еще не является совершенным. Во-первых, предполагалось, что он будет непосредственно связан с другим нововведением — свободным выбором семейного врача. То есть врач, которого (как лучшего) избрало большинство пациентов, автоматически будет получать большую оплату за объем работы. В то же время это то, чего никогда не было в нашем здравоохранении, — ориентация на потребности пациентов. Они выбирают врача, который проявляет к ним интерес, прислушивается к их проблемам. К сожалению, идея свободного выбора не была реализована должным образом. Из-за слабой информационной кампании активными участниками таких «выборов» стали лишь 20% пациентов. Остальных пришлось распределить между врачами поровну. Поэтому упомянутая мотивационная компонента здесь не сработала.
Во-вторых, украинский вариант выбора врача почему-то предусматривает защиту непрофессионального или невнимательного к пациенту врача. То есть, если к нему не прикрепилось необходимое количество пациентов, он все равно будет получать свой оклад со всеми надбавками. На этом настояли профсоюзы. Тогда где стимул? Надо защитить врача? Да. Но одновременно должны заставить его улучшить отношение к больным, повысить квалификацию и т.п. Если такого желания нет — система должна вытолкнуть врача, который может нанести вред больным (если не может его перевоспитать через стимулы). Это мировая практика, но у нас она не работает.
Следующий сложный момент касается, прежде всего, крупных городов, где количество реального и зарегистрированного населения значительно отличается, а здравоохранение финансируется на количество последнего. Механизм свободного выбора врача предусматривает открепление пациента от места регистрации и прикрепление к месту проживания (если они разные). Но для этого нужен полноценный электронный учет пациентов, реестр населения. Со временем мы будем иметь такой, но пока что — только хлопоты с демотивацией. У врача нет заинтересованности принимать незарегистрированного пациента, поскольку на него не выделяется подушного финансирования, но и отказать в приеме больному нельзя. Поэтому врач не понимает, почему он должен работать даром.
ВЗ Впрочем, больше всего нареканий было на систему оплаты труда не за объемы, а за качество работы.
— Даже после усовершенствования индикаторов качества проблемы остались. И главная из них — отсутствие отдельного фонда для оплаты за качество работы. Предполагалось, что люди не выберут неквалифицированных врачей и возникнет неукомплектованность штатов, то есть высвободятся средства, часть которых и пойдет на оплату труда за качество работы. А если кадры укомплектованы, получается, надбавки врачам платить не с чего и экономическая мотивация не срабатывает. Долго так продолжаться не может. Нужно решать эту проблему — делить фонд оплаты труда на оплату за объем и оплату за качество или же как-то иначе.
Еще одна проблема — отсутствие коллективной ответственности. Качество медицинской помощи зависит не только от того, как работает врач, но и от старания среднего медперсонала, а за объем и качество работы им платят отдельно! А вот в странах Запада, в частности в Великобритании, это взаимосвязанные вещи. Коллективную ответственность за качество оказанной помощи несут не только бригады (врач и средний медработник), но и целые подразделения, например, амбулатория. У нас, к примеру, предусмотрено, что врачи первичного звена дежурят по графику для оказания неотложной помощи. Кто-то будет предоставлять ее качественно, кто-то — нет, а коллективной ответственности никто не предусмотрел. Минздрав и ученые должны разработать рекомендации, как ее внедрить, чтобы руководители могли выполнить эту работу прозрачно, чтобы люди понимали, почему один получает больше, другой — меньше (а не по степени лояльности руководителя к определенным лицам), чтобы внутреннее распределение средств было объективным.
В Великобритании семейным врачам за качество работы не платят вообще. Но там действуют договорные отношения, и если медицинская практика не достигает определенных показателей качества работы, финансирующая сторона разрывает договорные отношения. Такое, поверьте, там случается очень редко. Потому что медицинская практика делает все возможное, чтобы это качество обеспечить. Я общалась с тамошними врачами: они откровенно признаются, что сами следят за коллегами, как кто работает, ведь от непрофессионализма или халатности одного члена коллектива могут пострадать все. Ни один управленец не сможет проконтролировать деятельность каждого медработника так, как это сделают его коллеги. Там не срабатывает принцип «рука руку моет», там не замалчивают проблемы, а ищут пути их преодоления. Я осознаю, что все эти вопросы не решатся легко и быстро, но если мы не начнем этого делать, идея оплаты труда врача в зависимости от объемов и качества выполненной работы будет дискредитирована.
ВЗ Вы упомянули опыт Великобритании. Насколько отличается их модель оплаты «за количество» от предложенной в Украине?
— Там очень похожий механизм — подушная оплата с корректирующими коэффициентами, которые учитывают пол и возраст прикрепленных пациентов. У нас и в этом аспекте не обошлось без отклонений. Хотя мы так же используем корректирующие коэффициенты оплаты в зависимости от возраста и пола пациентов (самый весомый — возрастной, потому что объем работы врача первички по обслуживанию маленьких пациентов и людей пожилого возраста намного больше, чем по обслуживанию подростков, молодежи и людей среднего возраста). Эта формула во всем мире применяется только для оплаты труда семейных врачей, а у нас — и педиатров и участковых терапевтов. Это искажает идею оплаты за объем работы, который учитывает не только численность прикрепленного населения, но и необходимый объем услуг, предоставляемый определенным его возрастно-половым группам. В конце концов, пилоты для того и существуют, чтобы обнаружить, что нам нужно совершенствовать. Это естественный процесс, но мы должны приложить все усилия, чтобы оплата труда медработников была стимулирующим фактором.
ВЗ Врачи нарекают, что соблюдение далеко не всех индикаторов качества зависит от них. Например, отсутствуют вакцины для прививок, поэтому, разумеется, срывается и плановая вакцинация. А пациенты жалуются, что врачи первички не хотят направлять их к «узким» специалистам, чтобы не портить себе показатели.
— Честно говоря, невозможно было предсказать, что в наше время возникнет дефицит вакцин в стране! Я считаю, что в подобных ситуациях нужно временно «замораживать» те индикаторы, которые действительно не зависят от врача. А насчет направлений на вторичный уровень, то особых проблем с этим не возникает. Большие группы населения имеют непосредственный доступ к вторичке, к примеру, все диспансерные группы больных, в экстренных случаях.
Конечно, должна работать система контроля. Вторичное звено фиксирует количество обращений пациентов, прикрепленных к определенному семейному врачу, к «узким» специалистам. При условии качественной работы специалистов первичного звена количество таких обращений уменьшается. Хотя контролировать каждого врача в этом плане сложно, а вот подразделения — вполне реально. Очень важным элементом этой работы является информатизация отрасли.
ВЗ Знают ли медработники, от чего теперь будет зависеть их доход, разобрались ли с этой, довольно сложной, схемой, чтобы влиять на свой заработок?
— К сожалению, большинство из них воспринимают новую систему как обычное повышение зарплаты. Они не борются за пациентов, за увеличение их количества, потому что знают, что их и без того распределят поровну. Я приведу пример Кыргызстана: когда там объявили свободный выбор врача, пациенты выстраивались в очереди, чтобы прикрепиться к лучшему, на их усмотрение, врачу, а врачи, в свою очередь, агитировали пациентов, как на настоящих предвыборных гонках. Скажете, это самопиар? В определенной степени, да. Но свободный выбор пациентом врача — это еще и четкие взаимные обязательства. Со стороны врача — обещания обслуживать пациента на высоком уровне, со стороны пациента — выполнять указания врача. Иначе они могут отказаться друг от друга.
Поэтому когда врачи говорят, что в амбулатории нет флюорографа, а с них требуют охват населения флюорографическим обследованием, возникает вопрос: а что, раньше не нужно было направлять больного на флюорографию? Задача семейного врача — убедить людей в необходимости регулярных профосмотров и планирование этой работы вместе с вторичным звеном. А пациент, который хочет «остаться» у своего врача, будет прислушиваться к его советам.
ВЗ В этом году заканчивается эстафета реформирования в пилотах. Будет ли внедрен новый механизм оплаты в других регионах, как это и обещали инициаторы проекта?
— Такая задача действительно выдвигалось. Будет ли она выполнена — неизвестно, поскольку Минздрав настаивает на продолжении пилотного проекта, в том числе и по апробации нового механизма оплаты труда, который требует совершенствования. Фактически финансовая часть реформ в здравоохранении стартовала лишь в 2012 году. Основные усилия были сосредоточены на изменении структуры первичной помощи, на реформе экстренной помощи. А вот до вторички и финансово-экономических аспектов, как говорят, руки не совсем дошли. Поэтому и возникло предложение продлить действие закона о реформе в пилотных регионах еще на 2 года, чтобы эти аспекты доработать. Считаю, что финансовые механизмы оплаты труда нецелесообразно «переносить» на всю страну до их окончательного усовершенствования.
Беседу вела Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Виктория КОВАЛЬ, Председатель Профсоюза работников здравоохранения УкраиныБольшинство индикаторов, влияющих на размер надбавки за качество работы врача (к примеру, раннее выявление онкозаболеваний, своевременные прививки населения и т.п.), нельзя напрямую связать с тем, добросовестно ли врач выполняет свою работу. Ведь не от него зависит отсутствие вакцин из-за недофинансирования программ по вакцинации или проведения своевременных тендерных закупок Минздрава и др.
Уже два года как первичное звено работает в реформированном формате, однако в непилотных регионах так и не ввели тот механизм оплаты за объем и качество, который действует в пилотных областях. Были надежды, что Постановление КМУ от 30.12.2013 г. №977, которое регулировало этот вопрос, наконец отменит эту «несправедливость». Однако препятствуют ограничения, введенные в соответствии с Постановлением КМУ от 25.03.2014 г. №95: «Определено, что выплаты, установленные работникам, осуществляются при условии обеспечения в полном объеме бюджетными средствами обязательных выплат по заработной плате…». К сожалению, обращение Профсоюза к Министерству социальной политики и Министерству финансов Украины по этому вопросу были учтены лишь частично.
Марина ШЕВЧЕНКО, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидат медицинских наукВ целом с момента введения выплат за объем и качество выполненной работы зарплата врачей первичного звена в пилотных регионах увеличилась в среднем на 40%. Например, по результатам 2013 года средний уровень заработной платы врачей, оказывающих ПМП в пилотных регионах, составил 4701 грн (в 2011 г. — 2653 грн). Конечно, в выигрышном положении оказались врачи со стажем работы и категориями, у начинающих же зарплата ниже, поскольку условия оплаты труда определяются на основе ЕТС разрядов и коэффициентов по оплате труда работников учреждений, заведений и организаций отдельных отраслей бюджетной сферы.
Некоторые вопросы по введению нового механизма оплаты не удалось решить окончательно. К примеру, необходимо улучшить налаживание связей между учреждениями экстренной медицинской помощи, первичным и вторичным уровнем, чтобы на последнем можно было фиксировать всю информацию, которая нужна для учета показателей качества работы семейных врачей, участковых терапевтов и т.д.
В первом Постановлении (от 05.03.2012 г. №209), которое начало новый механизм оплаты труда медработников в пилотных регионах, существовало расхождение между системой начислений для семейных врачей и педиатров и участковых терапевтов. Последнее же постановление расширило перечень соответствующих показателей для оценки их работы и позволяет учитывать особенности работы всех этих специалистов (без исключения). Возможно, это еще не самый оптимальный вариант, но это уже попытка к нему приблизиться. Была упрощена и сама процедура — оценка показателей и начисления надбавок в настоящее время осуществляется по итогам квартала, а их выплата — ежемесячно.
В начале реформы в новой системе оплаты труда были заинтересованы только врачи, а руководители учреждений и структурных подразделений не получали никаких надбавок, независимо от того, хорошо работал коллектив или не очень. Сейчас это недоразумение устранено: руководитель может получить 100% надбавки к зарплате, если его подчиненные добились высоких показателей работы (ведь для этого руководитель постарается создать все необходимые условия). Такой механизм прописан (с соответствующими критериями) в п. 6 Постановления Кабинета Министров Украины от 30 декабря 2013 г. №977 «Некоторые вопросы оплаты труда медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь». Также соответствующие надбавки начисляются медицинским работникам учреждений здравоохранения, оказывающим первичную медицинскую помощь и обеспечивающим сбор и обработку информации, необходимой для определения показателей качества.
Некоторые эксперты считают, что нужно создавать отдельный стимулирующий фонд оплаты труда за качество, но пока что в рамках нашего законодательства это довольно проблематично, а вот в перспективе этот вопрос может быть поднят. Поэтому, возможно, было бы актуально ввести коллективную ответственность за качество работы (в рамках развития новой системы здравоохранения) и такое распределение стимулирующих средств, при котором врачи сами будут решать, кто лучше работает, а значит, и больше будет получать. Это опыт Великобритании, где постоянно совершенствуют систему оценки качества медицинской помощи.
Относительно распространения нового механизма на непилотные регионы, здесь также нужно решить несколько задач. Например, не во всех непилотных областях разграничили первичное и вторичное звено, создав ЦПМСП и КДЦ. Во-вторых, нужно найти средства на то, чтобы платить эти надбавки. Это может стать краеугольным камнем при нынешней ситуации в стране. Ведь согласно положениям Постановления Правительства от 25 марта 2014 г. №95 «Некоторые вопросы оплаты труда работников учреждений здравоохранения» до стабилизации экономической ситуации в стране и с целью экономного и рационального использования государственных средств соответствующие надбавки могут выплачиваться только при условии обеспечения бюджетными средствами обязательных выплат по заработной плате (в полном объеме). И это может затормозить, а, возможно, и приостановить выплату таких надбавок даже в пилотных регионах. Ведь на данный момент важно обеспечить хотя бы обязательные выплаты для медицинских работников, не говоря уже о надбавках.
Кроме того, Законом Украины от 23.02.2014 г. №772VII «О введении моратория на ликвидацию и реорганизацию учреждений здравоохранения» наложен запрет на реорганизацию заведений здравоохранения государственной и коммунальной форм собственности, что практически приостановило процессы реорганизации учреждений здравоохранения.
Впрочем, по моему мнению, несмотря на недостатки в нынешнем механизме оплаты труда в пилотных регионах, это был один из позитивов реформ в здравоохранении за последние годы. И необходимо в дальнейшем работать над его совершенствованием.
