Эффективная система финансирования первичной медицинской помощи (ПМП) — одна из важных составляющих, которая может уберечь отрасль от «банкротства» и обеспечить равноправие, открытость и справедливость в предоставлении медицинских услуг.
Марина Шевченко, старший научный сотрудник отдела организации медицинской помощи ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наукРассмотрим самые популярные методы оплаты деятельности учреждений здравоохранения ПМП, применяемые в мировой практике, чтобы понять, которые из них лучше всего подходят для реалий национальной системы здравоохранения, особенно в условиях ее реформирования.
Для финансирования ПМП преимущественно используют методы постатейного бюджета, оплаты за услуги (на основании или без учета позиций тарификатора медицинских услуг), подушную оплату. Предоставление услуг на первичном уровне можно оплачивать также как за пролеченный случай или эпизод, однако эти варианты используются не так часто: они не способствуют выполнению первичкой ее фундаментальных заданий и функций, ориентированных на укрепление здоровья и профилактику заболеваний. К тому же в случае оплаты за отдельный случай достаточно сложно провести соответствующие расчеты, что сопровождается чрезмерными административными расходами для пациентов, особенно с хроническими заболеваниями. Также этот метод не дает возможности ввести оплату профилактических услуг.
Оплата по постатейному бюджету получила распространение в 80-х годах прошлого века в Великобритании и странах Восточной Европы. Этот метод и доныне широко применяется в Украине, Бахрейне, Бангладеш, Саудовской Аравии, Вьетнаме, на Филиппинах и в некоторых Африканских странах, в частности в Египте и Мозамбике.
Оплата в расчете на душу населения, или подушная оплата. Услуги поставщика — заведения здравоохранения / врача общей практики-семейной медицины (ОПСМ) — оплачиваются по заблаговременно установленной фиксированной ставке, чтобы обеспечить определенный набор услуг каждому пациенту, который обслуживается в течение фиксированного периода. При этом размер оплаты дифференцируется в зависимости от состава «прикрепленного» населения — чаще всего коэффициентами по возрасту и полу пациентов, что отображает разницу в расходах для предоставления медицинской помощи.
Преимуществом этого метода является предсказуемость расходов: врачам невыгодно увеличение количества посещений, обследований, консультаций, благодаря чему появляются стимулы для профилактики заболеваний. Поставщик же заинтересован в привлечении большего количества «прикрепленных» пациентов, что повышает общие объемы финансирования.
Улучшение качества оказанных услуг достигается за счет их эффективности и сокращения расходов, а также профилактических мер, призванных сохранить здоровье пациентов и уменьшить их потребность в лечении.
Минимизировать расходы можно путем медицинского обслуживания более здоровых людей, особенно в случаях, когда не применяются корректирующие коэффициенты оплаты (например, по возрасту и полу).
В условиях конкуренции врачей подушный метод создает определенный стимул к наращиванию объема медицинской помощи: врачи стремятся расширить свою практику благодаря привлечению новых пациентов. Однако этот стимул быстро исчерпывается. Лучшие врачи в короткие сроки достигают максимально возможных объемов практики, за пределами которых они либо ничего не получают, либо их труд оплачивается по сниженным нормативам. Кстати, такой механизм применяли и в Украине в рамках пилотного проекта по реформированию системы здравоохранения при разработке методологии начисления надбавок за объем выполненных работ. К тому же этичные кодексы, принятые врачебными ассоциациями, обычно не поощряют «сверхурочную» активность врачей, ведь это может сузить поле деятельности их коллег, а также негативно повлиять на качество медицинской помощи.
При отсутствии конкуренции использование подушного метода может обусловить снижение интенсивности труда врача. Поэтому некоторые эксперты считают целесообразным дополнять подушный метод финансирования элементами гонорарного принципа или вводить стимулирующие выплаты за профилактическую деятельность.
Метод полного фондодержания предусматривает, что ПМП получает средства не только за объем деятельности, но и за обеспечение оплаты стационарной помощи, специализированные обследования, консультации и лечение, экстренную и неотложную помощь. То есть из средств фондодержателя оплачиваются все услуги, которые не могут быть предоставлены на уровне ПМП. Чем более широк спектр услуг, обеспечиваемых на уровне ПМП, тем больше средств остается в ее распоряжении. Следовательно, снижается количество необоснованных госпитализаций, появляется реальная заинтересованность в сохранении здоровья пациентов.
Но у этого метода также имеются определенные недостатки, например, врачи могут необоснованно отказать больным в направлении на госпитализацию или консультацию узкого специалиста. Нейтрализовать его изъяны могут «свободный» выбор пациентом врача; госпитализация без направления при наличии медицинских показаний; оценка качества лечения на основании медстандартов и ее «привязка» к оплате труда медиков; штрафные санкции в случае направления больного с осложнениями на вторичный уровень; использование моделей оценки деятельности по окончательным результатам, связанным с размером фонда экономического стимулирования и т. д. Впрочем, самым эффективным условием успешного внедрения метода полного фондодержания является конкуренция между поставщиками медицинских услуг, их нежелание «потерять» прикрепленного для обслуживания пациента.
Использование этого метода в Украине сдерживается недостаточным объемом финансирования ПМП, несовершенством механизмов разграничения с другими видами медицинской помощи, отсутствием возможностей и стимулов для рационального ведения хозяйства, планирования и организации хозяйственной деятельности, в том числе перераспределения средств по разным направлениям расходов, а также отсутствием конкуренции между поставщиками медицинских услуг. И хотя в последнее время некоторые тенденции изменяются, врачи ОПСМ пока не готовы взять на себя финансовые риски, связанные с фондодержанием.
Метод частичного фондодержания предусматривает лишь частичную передачу ПМП средств на специализированную амбулаторную помощь и, возможно, экстренную и неотложную медицинскую помощь. Среди преимуществ метода — заинтересованность врача в сохранении здоровья своих пациентов, отсутствие необоснованного увеличения количества посещений, обследований и консультаций, реальная возможность снизить частоту вызовов экстренной медицинской помощи. Однако существенным ограничением для внедрения метода может стать фактор неготовности населения отказаться от привычных стереотипов. Также врачи ПМП и учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную амбулаторную помощь, могут быть заинтересованы в направлении в стационар пациентов, которым достаточно амбулаторного лечения, с целью экономии средств первички. Или же в необоснованном уменьшении объема обследований и лечения при конкретной патологии (также с целью экономии) при условии получения средств на специализированную амбулаторную помощь.
Гонорарный метод (оплата за услугу). Поставщик получает компенсацию за каждую отдельную услугу с учетом объемов входных расходов или количества оказанных услуг. Оплата осуществляется за каждую консультацию, процедуру, назначение лекарств и т. п. на основе шкалы гонораров/цен. Если врачи оказывают больше услуг, чем их может оплатить больной, цена корректируется в сторону снижения. Поставщики должны сообщать пациентам обо всех расходах, связанных с предоставлением каждой медицинской услуги, в случае отсутствия фиксированной платы за нее, а также группирования по услугам. Такой метод часто называют оплатой «на основе возвращенных расходов».
Гонорарный метод дает возможность связать оплату с реальным количеством услуг, а пациент получает определенные гарантии по предоставлению ему достаточного объема медицинской помощи. Однако при этом существует вероятность занижения числа услуг.
Преимуществами этого метода является относительная простота разработки и внедрения, к тому же схемы оплаты за услугу известны из опыта других стран, и их легко адаптировать к нашим реалиям. Гонорарный метод точнее постатейного бюджета отображает объемы оказанных услуг и потраченные на них ресурсы, таким образом поощряя поставщиков работать интенсивнее и/или оказывать больше услуг.
Некоторые исследователи утверждают, что такой метод улучшает пользование имеющимися услугами и доступ к ним жителей регионов с недостаточным медицинским обеспечением (например, в сельских районах на Филиппинах), отдельных групп населения (малообеспеченных категорий в Камбодже и Лаосе), а также доступ к высокоприоритетным услугам здравоохранения (Чехия, Дания, Великобритания, Гаити). Если расходы согласованы, запланированные тарифы способствуют предоставлению экономически эффективных услуг, как, скажем, в Японии. Если же расходы не соответствуют уровню оплаты, возможны противоположные последствия — как применение в предоставлении ПМП высоких и дорогостоящих технологий (пример Китая).
Основным недостатком упомянутого метода является отсутствие экономической заинтересованности и при этом ответственности первичного звена в улучшении здоровья пациентов, возможность необоснованного расширения объема услуг, увеличения количества посещений, завышения стоимости и удлинения срока лечения.
Ограничить рост расходов при гонорарном методе можно по-разному: в Хорватии и Японии устанавливают пределы общих расходов для поставщиков, на Филиппинах и в некоторых провинциях Канады поощряют определенные группы пациентов к сооплате с целью минимизации риска избыточного использования медицинской помощи. Если применяется фиксированное вознаграждение согласно тарифам (например, в Канаде, Германии и Японии), а услуги сгруппированы, поставщик получает фиксированную плату за оказанную помощь. То есть он мотивирован к увеличению количества услуг на протяжении отчетного периода. При этом уменьшаются объемы израсходованных ресурсов.
В мире данный способ оплаты применяется все реже, однако он до сих пор популярен в Канаде, Китае, Японии, Республике Корее, среди частных страховых компаний стран Персидского залива, к примеру, в Саудовской Аравии, а также в США с целью возмещения, и частично в некоторых странах Западной Европы (Австрии, Германии).
Международные эксперты не советуют использовать гонорарный метод в новых системах медицинского страхования из-за высокой стоимости процедуры расчетов и сложности механизмов контроля. Рекомендуется лишь сочетание упомянутого метода с другими.
При выборе самой рациональной модели финансирования для отечественной системы здравоохранения важно учесть несколько факторов, в первую очередь финансовое обеспечение отрасли. Ведь в западноевропейских системах здравоохранения использование гонорарного метода базируется на том, что финансирующая сторона (например, фонды медицинского страхования) имеет возможность переводить растущие расходы на страхователей, периодически повышая ставки взносов (хотя и в этих странах такие возможности все дальше уменьшаются).
Отсюда первое требование к системе оплаты ПМП: необходимость сдерживать расходный механизм путем нормирования расходов на специализированную амбулаторную помощь и планирования объема оказанных услуг. Следующее требование — система оплаты должна способствовать укреплению ПМП и усилению ее роли в здравоохранении, иначе она окажется слишком расходной и ориентированной на экстенсивное наращивание объема ресурсов. С точки зрения экономических интересов заказчика / финансирующей стороны и общества в целом врачи ПМП должны быть заинтересованы в здоровых пациентах и рациональном использовании средств. Тогда исчезнет потребность в чрезмерном контроле деятельности первичного звена.
Еще одно требование к системе оплаты: финансирующая сторона должна целеустремленно формировать самые рациональные объем и структуру предоставления медицинской помощи, осуществлять постоянные мониторинг и оценку. Ведь если такого контроля не будет, даже позитивные аспекты любого метода могут сработать с точностью до наоборот и усилить действие расходного механизма.
Последнее требование — минимизация административных расходов на оплату медицинской помощи. Как отмечалось выше, гонорарный метод (оплата за услугу) требует значительных расходов. Например, если рядовой гражданин обращается за медицинской помощью в среднем 10 раз в год и каждый раз получает «набор» из нескольких услуг, проработать такой массив счетов без мощных информационных систем достаточно сложно. Кроме того, нужно большое количество операторов, экономистов, контролеров.
Учитывая относительно низкую стоимость амбулаторных услуг, административные расходы (в расчете на одну конкретную услугу) являются крайне высокими.
И последнее, для Украины самым приемлемым будет метод оплаты ПМП, сочетающий подушную оплату и стимулирующие надбавки за приоритетные виды деятельности. В частности, это показатели, касающиеся профилактики, раннего выявления и наблюдения заболеваний, управляемых на уровне ПМП (например, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета), охват скрининговыми программами, вакцинацией, ведение физиологической беременности (планирование, диагностика беременности на ранних сроках, наблюдение за беременной и состоянием плода, ранняя диагностика осложнений), наблюдение детей первого года жизни и прочее.
