Здоровье населения занимает особое место в системе ценностей любой цивилизованной страны, поскольку оно является одним из социальных индикаторов общественного прогресса. Поэтому изучение тенденций заболеваемости и распространенности болезней, а также эффективности современных профилактических мероприятий является важной составляющей государственного стратегического планирования медицинской отрасли.
Возвращение в 60-е?
Светлана ДУДНИК, заведующая отделом социально-гигиенических исследований формирования здоровья населения и медицинской статистики ГУ «Украинский институт стратегических исследований МЗ Украины», кандидат медицинских наукЧем озабочен мир
В странах Европы в первом десятилетии XXI века произошли существенные сдвиги в показателях здоровья населения. С одной стороны, есть значительные достижения: продление средней ожидаемой продолжительности жизни, уменьшение смертности от ряда причин, сокращение распространенности некоторых факторов риска, улучшение некоторых социально-экономических детерминант. С другой стороны, многие страны столкнулись с новыми вызовами и угрозами для общественного здоровья, связанными с демографическими сдвигами, изменениями преобладающего типа патологии с инфекционной на неинфекционную, усилением проявлений нездорового образа жизни, неравенством в состоянии здоровья и его охране между населением отдельных стран, а также между отдельными его слоями внутри стран.
Одним из главных вызовов для общественного здоровья стала эпидемия хронических неинфекционных заболеваний. Мировое сообщество считает ее серьезной угрозой для развития общества и провозглашает борьбу с ней первоочередной задачей. Особую актуальность эта проблема приобретает в Украине, где ХНИЗ вызывают более 86% глобального бремени болезней.
В течение последних пяти лет в Украине наблюдается снижение уровня первичной заболеваемости — на 4,85%. В то же время показатель распространенности болезней в этот период несколько увеличился — до 18 5462,7 на 100 000 человек населения. Таким образом, сохраняется проблема накопления хронической патологии среди населения Украины.
По данным 2013 года структуру первичной заболеваемости в Украине, как и в предыдущие годы, формируют преимущественно болезни органов дыхания; системы кровообращения; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки (рис. 1). В динамике за период 2009-2013 гг. отмечается уменьшение первичной заболеваемости расстройствами психики и поведения (на 10,89%), болезней крови и кроветворных органов и отдельных нарушений с вовлечением иммунного механизма (на 9,67%), болезней органов пищеварения (7,38%), болезней органов дыхания (7,31 %), болезней системы кровообращения (5,69%), болезней нервной системы (5,39%), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 5,29%), эндокринных болезней, расстройств питания и нарушений обмена веществ (на 4,18%), травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних факторов (на 2,37%) и рост показателей на новообразования (9,50%), болезни уха и сосцевидного отростка (2,24%), болезни глаза и его придаточного аппарата (на 1,93%).
Также в 2013 г. существенно не изменилась и структура распространенности болезней среди всего населения страны по большинству классов по сравнению с предыдущими годами. Лидирующие позиции в формировании занимают болезни системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани (рис. 2). Следует отметить, что за последние пять лет (2009-2013 гг.), при общем увеличении распространенности всех болезней среди взрослого населения, в ее структуре отмечен рост по 7-ми классам болезней (из 16-ти): новообразования (на 7,9%), эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (14,6%), болезни глаза и его придаточного аппарата (0,8%), системы кровообращения (2,6%), органов пищеварения (1,9%), мочеполовой системы (1,5%), врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии (на 10%).
Когда риск повышается
Украине, как и большинству европейских стран, характерна значительная распространенность факторов риска ХНИЗ, что приводит к углублению масштабов этой эпидемии, значительным медико-социальным потерям и экономическим ущербам. В рейтинге стран ЕР ВОЗ Украина занимает четвертое место по величине стандартизованных показателей смертности населения трудоспособного возраста вследствие онкологических болезней, пятое — по соответствующим показателям смертности от болезней системы кровообращения и потребления алкоголя на душу населения, девятое — по распространенности курения среди мужчин. В то же время по таким показателям здорового образа жизни, как уровень физической активности, потребление овощей и фруктов на человека в день Украина занимает 32 место среди европейских стран! Поэтому не удивительно, что в Украине наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости болезнями системы кровообращения — с 2512,2 случаев на 100 000 человек населения в 1991 году до 4972,0 в 2013 г., то есть в два раза, а их распространенности — в три раза, с 19 607,5 до 58 429,0 случаев на 100 000 человек.
Известно, что почти 60% общего бремени болезней среди населения европейского региона приходится на семь ведущих поведенческих и биологических факторов риска: высокое кровяное давление, табак, алкоголь, повышенный уровень холестерина в крови, избыточный вес, недостаточное потребление фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни, поэтому борьба с ними признана одной из приоритетных задач европейских систем здравоохранения.
Высокие уровни заболеваемости и смертности от ХНИЗ в Украине обусловлены значительными масштабами распространенности указанных факторов в украинской популяции. Примером этому служит глобальное бремя болезней (DALY), структура которого отличается по доле ведущих факторов, его формирующих, в зависимости от пола (см. табл.).
Например, у мужчин глобальное бремя болезней (DALY) на 20,2% формирует курение, 18,3% — злоупотребление алкоголем, 13,9% — повышенное кровяное давление, 12,7% — высокий уровень холестерина, 7,6% — недостаточное употребление фруктов и овощей, 7,2% — высокий индекс массы тела, на 4,9% — недостаточная физическая активность. У женщин ведущими составляющими бремени болезней является повышенное кровяное давление (20,3%), высокий уровень холестерина (16,6%), высокий индекс массы тела (11,4%), недостаточное употребление фруктов и овощей (8,6%), недостаточная физическая активность (6,4%), алкоголь (4,3%), табак (3,0%). Положительным примером того, как можно повлиять на упомянутые факторы, есть антитабачная кампания в Украине, в результате которой в 2008-2013 гг. количество курильщиков сократилось на 20% — до 8,1 млн человек. Это дало конкретные результаты: по данным Госкомстата Украины, доля опрошенных, которые сообщили, что имеют хронические сердечные заболевания, уменьшилась на 9% за 2013 г. Такой спад мог быть обусловлен освобождением общественных заведений от табачного дыма, поскольку намного выше темпы сокращения заболеваемости зафиксированы среди городского населения (12%), чем среди сельского (3%). Также сократилась смертность от болезней органов дыхания (в 2013 году от них умерло на 539 человек меньше, чем в 2012 г.), на 473 случая меньше смертей от новообразований. Подобное уменьшение заболеваемости наблюдалось и в других странах, которые вводили серьезные меры по освобождению общественных и рабочих мест от табачного дыма.
Впрочем, актуальным для украинцев остается еще один фактор, который способствует возникновению хронической патологии, усилению ее хронизации и росту уровня смертности. Украина в мировом рейтинге занимает одно из первых мест по показателю потребления алкоголя на душу населения (15,6 л), уступая лишь Молдавии, Чехии, Венгрии и Российской Федерации. Кстати, в 1991 году этот показатель в Украине составил 5,9 л. Особенно беспокоит то, что сейчас почти 40% украинских подростков регулярно употребляют спиртные напитки. К сожалению, наиболее эффективные стратегии борьбы с алкоголизацией населения, предложенные ВОЗ, в Украине используются лишь частично.
Согласно исследованиям английской компании International Wine & Spirit Research, которая занимается изучением мирового рынка алкоголя, Украина в 2012 г. занимала 3-тье место в мире по объему потребленной водки (0,35 млрд л) после РФ (2,0 млрд л водки) и США (0,6 млрд л). Как следствие — от причин, связанных с алкоголем, в Украине ежегодно умирает более 40 тыс. человек. Алкоголь вызывает 30% случаев преждевременной смерти украинских мужчин. Только за 11 месяцев 2013 г. от алкогольной кардиопатии умерло 4,3 тыс. украинцев, алкогольной болезни печени — 2,4 тыс., случайных алкогольных отравлений — 3,6 тыс. Прямая алкогольная смертность составила 11,2 тыс. человек, или 1,9% общей смертности населения. В течение года регистрируется 8 тыс. алкогольных отравлений, примерно 4 тыс. острых алкогольных психозов, 34,4 тыс. новых случаев хронического алкоголизма, 8 тыс. кардиопатий. На учете в учреждениях здравоохранения находятся более 600 тыс. человек, страдающих алкогольной зависимостью.
Болезни начинаются с детства
Ожирение и избыточный вес — еще одна новейшая эпидемия, которая подкашивает здоровье человечества. А истоки метаболических нарушений берут начало в детском возрасте. Наихудшая ситуация относительно ожирения — в Греции, Португалии, Ирландии и Испании. Однако Украине также не стоит радоваться: в 2012 г. в стране насчитывалось 114,8 тыс. детей в возрасте до 17 лет с ожирением. По данным национальных выборок, избыточный вес имеют 29,7% украинских женщин и 14,8% мужчин, ожирение — 20,4% и 11% соответственно. Значительная распространенность указанных факторов риска обусловлена нездоровым пищевым рационом, где преобладают углеводы, и низкой физической активностью — более 37% мужчин и 48% женщин ведут малоподвижный образ жизни. С возрастом распространенность гиподинамии возрастает, и даже в молодом возрасте уровень физической активности каждого четвертого мужчины и каждой второй женщины в Украине является недостаточным. А за последних 25 лет частота гиподинамии в популяции возросла в два раза среди мужчин и в 1,5 раза — среди женщин. По данным специальных исследований, лишь 13% украинцев имеют достаточный уровень физической активности — среди жителей Европы активный образ жизни ведут 40-66%. Низкая физическая активность и у школьников — более 80% из них в основном проводят день в сидячем положении, а физическим упражнениям уделяют меньше 20% суточного времени.
В детстве закладываются и пищевые привычки человека. Культура питания или ее отсутствие также является влиятельным фактором поддержания здоровья. В частности, потребление пищи с высоким содержанием соли, жиров, недостаточность в пищевом рационе фруктов и овощей (наряду с другими факторами) способствуют развитию гиперхолестеринемии, распространенность которой среди населения Украины является достаточно высокой. На протяжении 2000-2010 гг. она увеличилась на 26,3% и достигла 66,8%. По оценкам отечественных специалистов, в профилактических вмешательствах по коррекции указанного фактора риска нуждаются 37% мужчин и 50% женщин. Артериальная гипертензия (АГ) остается ведущим фактором развития ХНИЗ в нашей стране. По данным ВОЗ, повышенное кровяное давление имеют 53,6% украинцев, а стандартизированный по возрасту показатель распространенности АГ в городской популяции составляет 29,6% мужчин и 29,3% женщин, в сельской — 38% и 35% соответственно. В старших возрастных группах распространенность АГ достигает 80%. Если не принять эффективных мер, медико-социальные потери и экономические убытки вследствие гипертонии будут расти.
Вызывает беспокойство и то, что в Украине снижается средний возраст потребителей наркотиков (до 14 лет). Самыми популярными наркотическими средствами остаются опиоиды кустарного производства, каннабиноиды, распространен «полинаркотизм». К сожалению, реальные масштабы наркотизации населения страны, как и в предыдущие годы, остаются неизвестными. Хотя количество лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психических расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (диспансерная и консультативная группа), в 2013 году уменьшилось на 35,2% по сравнению с 2011 годом, а распространенность расстройств психики и поведения из-за употребления наркотических веществ — на 7,2%. Однако следует отметить, что и сеть наркологических учреждений, прежде всего амбулаторных наркологических кабинетов (и для взрослых, и для подростков), а также их коечная мощность постепенно сокращается.
Все — за здоровый образ жизни?
Внедрение здорового образа жизни (ЗОЖ) признано важной составляющей современной стратегии противодействия ХНИЗ и социально опасным болезням. Ведь, к примеру, совокупное влияние исключительно поведенческих факторов риска на развитие сердечно-сосудистой патологии составляет от 61% и более, а на развитие новообразований — от 35%. ВОЗ считает, что формирование ЗОЖ является наиболее эффективной стратегией профилактики, поскольку его вклад в снижение смертности составляет 50%, хотя эффект от его внедрения ожидается через 5-10 лет. Опыт многих стран показал, что путем осуществления профилактических мероприятий можно вдвое (а иногда и больше) снизить уровень смертности в течение 10-20 лет.
Поэтому и в Украине сейчас осознают, что решение медико-демографических и социальных проблем возможно лишь через развитие отечественной системы здравоохранения и выведение ее на качественно новый уровень. Это означает обеспечение населения доступной и эффективной медицинской помощью, поскольку существующие комплексно-целевые программы (как регионального, так и федерального уровня) не оказывают желаемой медицинской, социальной и экономической эффективности.
Ныне в Украине не существует комплексной системы преодоления ХНИЗ, а отдельные меры профилактики, включенные в многочисленные программы, не могут в полной мере выполнить это задание, поскольку действуют разрозненно, не всегда направлены на действенные «точки влияния» и не учитывают региональную и социальную дифференциацию заболеваемости. К тому же имеют место медико-организационные недостатки, несовершенство профилактических технологий, уменьшение роли профилактических мероприятий и преобладание лечебного направления в оказании медицинской помощи. Не говоря уже о том, что высокий уровень смертности населения в Украине и профилактика уже давно вышли за рамки чисто медицинской проблемы и требуют межсекторального подхода.
В большинстве стран Европейского региона в недалеком прошлом также не существовало общенациональной политики в отношении хронических заболеваний. Большинство систем здравоохранения боролись только с отдельными болезнями или с отдельными факторами риска их возникновения. Основой для разработки целостной стратегии и достижения успеха в борьбе с ХНИЗ стал опыт, накопленный Программой ВОЗ CINDI «Общенациональная интегрированная профилактика неинфекционных заболеваний». Программа предусматривала разработку и мониторинг реализации концепции комплексных подходов к борьбе с основными хроническими заболеваниями, а сама концепция должна быть адаптирована к специфическим условиям каждой европейской страны и ее организационно-кадровым возможностям. Сейчас профилактика в Европе четко интегрированная — это отражается в межсекторных действиях по реализации всех направлений политики здравоохранения, включая и те, что касаются основных детерминант «нездоровья», которые не относятся к компетенции медицинской отрасли.
Мифы, мешающие действовать
Чтобы проводить успешную политику профилактики заболеваний, важно избавиться от «живущих» мифов, которые дезориентируют и медицинских работников, и все общество.
Миф первый. «Хронические заболевания — это болезни изобилия».
На самом деле именно низкий социально-экономический статус человека является благоприятным фактором для кумулятивного влияния факторов риска болезней, большей уязвимости к ним и меньшего доступа к качественной медицинской помощи.
Миф второй. «Хронические болезни возникают исключительно из-за отсутствия персональной ответственности человека за собственные жизнь и здоровье».
На самом деле в возникновении ХНИЗ значительная доля вины государства, которое обязано заботиться об условиях жизни и труда человека, также имеет место экологический фактор. Дети же вообще не защищены от угроз, которые возникают в результате поведения и норм жизни семьи и общества.
Миф третий. «Хронические заболевания — это болезни пожилого возраста».
В обществах с низким уровнем достатка такие болезни поражают значительно больший процент по сравнению с молодыми людьми (большинство из них — трудоспособного возраста).
Миф четвертый. «Глобальное экономическое развитие способствует улучшению всех медико-санитарных условий».
Несмотря на то, что увеличение инвестиций в экономику и рост достатка некоторых групп населения помогли решить им некоторые проблемы здравоохранения, в целом экономическая глобализация усугубила ситуацию с хроническими заболеваниями.
Миф пятый. «Положительные результаты борьбы с хроническими заболеваниями проявляются только на уровне отдельной личности».
На самом деле «выигрывают» не только отдельные лица, но и общество в целом — прежде всего в экономическом плане и с точки зрения благополучия населения.
Миф шестой. «Индивидуальное лечение в системе здравоохранения является правильной стратегией профилактики хронических заболеваний».
Это действительно благоприятно сказывается на персональном здоровье лиц из группы риска, однако эффективная профилактика, рассчитанная на долгосрочную перспективу, кроме вмешательства медико-санитарной службы на индивидуальном уровне, требует гораздо больших обязательств и поддержки многих секторов.
Миф седьмой. «Хронические заболевания вызваны генами, а факторы риска являются только статистическими ассоциациями».
На самом деле хронические заболевания вызваны не действием генов, а взаимодействием факторов риска и генетической предрасположенности человека. Влияние указанных факторов является мощным, и их устранение может быть действенным средством профилактики хронических заболеваний.
Кто отвечает за профилактику
Сейчас в Украине львиная доля ответственности за осуществление профилактики возложена на семейных врачей, однако при существующих условиях они не в состоянии в полном объеме выполнить это задание. Хотя во всем мире именно семейная медицина направлена на сохранение здоровья, профилактику заболеваний и популяризацию здорового образа жизни. Ведь именно семейный врач осуществляет постоянный надзор за состоянием здоровья всей семьи: оказывает первичную многопрофильную медицинскую помощь; консультирует пациентов, подбирает оптимальный способ лечения и контролирует выполнение назначенных процедур; организовывает профилактические прививки; занимается профилактикой сезонных и наследственных заболеваний. То есть он может комплексно оценить состояние здоровья пациента, знает семейную историю заболеваний, наблюдает пациента на протяжении всей жизни, благодаря чему может выявить серьезные заболевания на ранних стадиях и т.д. Поэтому семейная медицина является основой лучших систем здравоохранения мира. Однако успешность профилактики в этих системах является результатом стараний не только семейных врачей. Там действует ряд стратегических документов по борьбе с ХНИЗ, сокращению распространенности факторов риска среди населения, профилактике и эффективному лечению этих болезней.
К примеру, Планом действий по реализации Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями на 2012-2016 гг. предусмотрено максимальное внимание к вопросам социальной справедливости, укрепления систем здравоохранения, учета интересов здоровья во всех стратегиях, подхода, ориентированного на различные этапы жизни человека, расширения прав и возможностей граждан, сбалансированности популяционного и индивидуального подходов, внедрения интегрированных программ и принципа участия всего общества в их реализации. Также определены 4 приоритета Программы: инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека и расширение прав и возможностей граждан; борьба с ХНИЗ; укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения, потенциала общественной охраны здоровья; повышение устойчивости местных сообществ и создание среды поддержки.
Возможно ли остановить наступление ХНИЗ при украинских реалиях? Да, но для этого нужно в национальные программы внедрить 3 компонента: эпидемический надзор, профилактику и оказание медицинской помощи. На практике это означает комплексный подход, участие многих сторон, эпидемический надзор и мониторинг, выгодные капиталовложения, укрепление системы здравоохранения, обеспечение ее устойчивого развития, усиление роли гражданского общества и частного сектора. На национальном уровне конкретные меры предусматривают планирование действий; создание многоотраслевых механизмов для стратегического руководства здравоохранением; разработку и тестирование механизмов для оценки систем здравоохранения; изучение систем стимулирования и оплаты; проведение исследований в области расширения прав пациентов и преобразование их в участников процесса здравоохранения; организацию новых информационных систем в отрасли.
