Инициаторы медицинских реформ утверждают, что нынешние участковые терапевты и педиатры по сути являются лишь «диспетчерами» по распределению пациентов, и их должен заменить семейный врач нового образца, который возьмет на себя 85% объема медпомощи. Впрочем, на метаморфозу вчерашнего «диспетчера» во всезнайку нового образца в Украине отводится… 6 месяцев очно-заочной переподготовки. Что изменить в отечественной «кузнице» кадров первички — молот (в виде методов и форм обучения) или наковальню, то есть базовые принципы подготовки семейного врача?
Олег ШЕКЕРА, директор Института семейной медицины НМАПО им. П.Л.Шупика, доктор медицинских наук, профессор— У нас нет другого пути, чем приблизиться к мировым стандартам в сфере подготовки врача. Это связано и с подписанием Соглашения об ассоциации между Украиной и ЕС, и с тем, что дипломы наших специалистов должны признаваться в других странах. В конце концов, именно в высокообразованных семейных врачах нуждаются украинские пациенты. Поэтому, когда мы говорим об их подготовке, нужно иметь в виду, что она должна начинаться с первого дня обучения студента медицинского вуза. Во всем мире такого врача готовят всесторонне — по разным направлениям, чтобы он действительно мог предоставить 85% медицинских услуг на первичном уровне. И учат этому не только на студенческой скамье, но и на последипломном этапе. Взаимосвязь между этими двумя звеньями должна быть тесной. Образование современного врача требует усвоения большого количества информации, учебные планы постоянно обновляются и расширяются за счет новых тематик и дисциплин. В связи с расширением компетенций семейных врачей, в частности, по вопросам социальной медицины, профилактики заболеваний, неврологии, психиатрии, хирургических специальностей, терапии, педиатрии, онкологии, иммунопрофилактики, инфекционных болезней, оториноларингологии, офтальмологии, военной и экстремальной медицины, паллиативной и хосписной медицины и т.д., есть предложения увеличить срок обучения в интернатуре по специальности «Общая практика-семейная медицина» как минимум до 3-х лет. Ведь существует физический предел возможностей человека усвоить определенное количество информации за соответствующий промежуток времени. К тому же нужно усилить не только теоретическую, но и практическую подготовку врача по специальности «Общая практика-семейная медицина» — и на это также нужно время.
ВЗ Некоторые отмечают, что продление срока интернатуры — это затратное дело, что государству дешевле на скорую руку переучить тех врачей, которые уже работают в области, и изменить их статус на «семейный».
— Нужно правильно считать — что экономически выгоднее: подготовить настоящих специалистов, которые сохранят здоровье людей, или сэкономить на этом и впоследствии потерять гораздо больше — из-за высокой заболеваемости, смертности, инвалидизации населения и т. п. А относительно ускоренного переобучения, здесь действительно возникает несколько проблем. Во-первых, не каждому врачу, который годами или десятилетиями работал по другой специальности, комфортно ее менять. Многие специалисты к этому не готовы ни физически, ни ментально. Особенно, если они понимают, что им придется нести ответственность и иметь дело с различными возрастными категориями с момента рождения человека (ведь это требует тщательной подготовки по педиатрии, акушерству и гинекологии). Но им же следует учесть, что специализированное звено медицинской помощи никуда не делось, врач общей практики-семейный врач не заменяет «узкого» специалиста, он лишь осуществляет дифференциальную диагностику и предоставляет определенный объем помощи на первичном звене, а при необходимости направляет пациента к «узкому» специалисту.
Во-вторых, срок переподготовки врача общей практики-семейного врача (в течение 6 месяцев, 2 из которых — это заочное обучение) явно недостаточен. Мы предлагаем уже в ближайшее время продлить очную специализацию семейного врача минимум до полугода. А в перспективе планируется пересмотреть программу последипломного образования по специальности «Общая практика-семейная медицина»./span>
ВЗ Существует две полярные точки зрения. Одна из них — нужно в максимально сжатые сроки заполнить вакуум семейных врачей, другая — спешить некуда, главное — качественные кадры. Вы с которой согласны?
— Давайте рассуждать логически. На сегодняшний день потребность во врачах по специальности «Общая практика-семейная медицина» (с учетом нужной оптимизации сети лечебно-профилактических учреждений первичного звена) в Украине составляет примерно 28 тыс. человек. А работает в этой сфере лишь 12 тыс. врачей. Если «спешить некуда», то большинство населения, особенно в сельской местности, останется без врачебного медицинского обслуживания. Так что делать? Сказать людям: «Извините, нет у нас идеального семейного врача, подождите него еще лет 10»?
За рубежом также не везде одинаковая концентрация семейных врачей — в местах, отдаленных от мощных клиник, их гораздо больше. И если мы уже решили работать по-новому, не надо выдергивать отдельные элементы из зарубежного опыта. Мол, вот там семейные врачи — это образец. Но ведь там и «правила игры» другие! Там работает система медицинского страхования, другие условия работы семейного врача, другие принципы (а, следовательно, и размеры) оплаты его труда, другие возможности повышать свой профессиональный уровень и стимулы к тому.
ВЗ Существует еще и «третий план» — кое-кто предлагает перейти на целенаправленную подготовку специалистов семейной медицины по отдельным программам.
— Но ведь таким образом мы ограничим перспективу выбора студента! Будущий врач должен получить базовое образование — и тот, кто решил стать врачом общей практики-семейным врачом, и тот, кто мечтает стать хирургом. Действующая система подготовки предоставляет возможности всем без исключения выпускникам медицинских вузов выбирать профессию по душе. То есть наши университеты обучают врачей общего профиля, а уже после обучения в интернатуре они получают конкретную специализацию. Предлагается изменить действующую систему: после того, как выпускники университетов отработают врачами общей практики-семейными врачами в течение трех лет, они могут получить другую специализацию. Такая система доказала свою эффективность во многих развитых странах мира. Именно над этим вопросом работает рабочая группа специалистов НМАПО им. П.Л. Шупика под руководством академика НАМН Украины, профессора Ю.В. Вороненко.
ВЗ А еще во всем мире врачи постоянно занимаются самообразованием. У наших семейных врачей есть на это возможности и мотивация?
— Именно такой подход — обеспечение непрерывности обучения, повышение квалификации и самосовершенствование медицинских кадров — признается во всем мире. Наверное, представители ни одной из существующих специальностей не учатся так долго, как врачи (практически в течение всей жизни). Без этого врач — не врач. Ведь доказано, что при современном темпе обновления научной информации, при отсутствии ее пополнения человек теряет 20% знаний в течение одного года. Таким образом, если в течение 5 лет специалист не повышает свой профессиональный уровень, он рискует его потерять. Хотя теоретически у него есть возможность это сделать — с помощью различных форм обучения.
В частности, наша Академия вводит циклы тематического усовершенствования с элементами дистанционного обучения. Мы набираем группу желающих, проживающих в разных уголках страны (главное, чтобы у них был доступ к Интернету) и обучаем их бесплатно. Врач должен чувствовать потребность в получении новых знаний.
В то же время должна работать система, которая бы побудила его «не успокаиваться» в самообразовании. Примером этого может быть принятие приказа МЗ Украины от 07.07.2009 года №484 о присвоении и подтверждении лекарственных категорий, согласно которому каждый врач должен набрать определенное количество баллов, чтобы подтвердить свою категорию (в том числе и за счет участия в научных конференциях, курсов тематического усовершенствования и т.д.). За рубежом за этим пристально следят профессиональные врачебные ассоциации.
Существует много форм непрерывного профессионального обучения — от работы в библиотеке до стажировки в отечественных и зарубежных клиниках. Однако нужно исходить из того, что доступно нашим врачам. Специалисты Института семейной медицины НМАПО им. П.Л. Шупика, который объединяет 13 кафедр, учитывая отечественные реалии, готовят серию учебных пособий по актуальным вопросам семейной медицины: например, по неврологии, хирургии (в практике врача общей практики-семейного врача) и др. Для усиления практической составляющей подготовки врачей в НМАПО им. П.Л. Шупика создан межкафедральный учебно-тренинговый центр, где проводятся практические занятия со слушателями разных форм обучения с применением муляжей и тренажеров.
Мультидисциплинарность направления семейной медицины побуждает к изменениям в логике и структуре подготовки врачей ОПСМ с максимальным приближением этого процесса к реальным условиям их работы.
ВЗ И все же большинство выпускников медицинских вузов идут работать в семейную медицину по принуждению. Будет ли у них желание «учиться и еще раз учиться» в этом направлении?
— А это уже другой разговор. Ведь подготовка семейного врача — это лишь один из блоков в системе становления семейной медицины в Украине. Без решения социальных, материальных и финансовых вопросов врачей на первичке не удержать. Если мы уж берем за образец семейную медицину за рубежом, то там врачи — среди самых высокооплачиваемых категорий специалистов. А кое-где именно семейные врачи по уровню оплаты опережают своих маститых коллег — «узких» специалистов.
Если уж мы поручаем семейному врачу оказывать 85% медицинской помощи, то давайте и ценить его соответственно, и оценивать финансово. Врач общей практики-семейный врач, особенно в селе, — это «безотказный» специалист, которого могут побеспокоить и днем, и ночью, а поток пациентов в амбулаторию — в среднем 40-50 человек в день. В Польше, например, семейный врач в начале своей карьеры получает 2 тыс. Евро ежемесячно (с увеличением стажа и опыта работы заработная плата может вырасти даже до 4 тыс. Евро). И дело не только в заработной плате, но и в престиже этой профессии. В странах, где семейная медицина является приоритетом, государство берет на себя ответственность за ее развитие.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Александр ХВИСЮК, ректор ХМАПО, доктор медицинских наук, профессорОтносительно сроков обучения в интернатуре для семейного врача, то в странах Европы на это отводится гораздо больше времени, чем в Украине. Но в течение пяти лет наши студенты-медики также получают знания, необходимые для семейного врача. В настоящее время в Украине тяжелые времена, экономический кризис, события на Востоке и т. п. Однако мы подготовили новую концепцию медицинского образования, где предусмотрено, что после завершения додипломного этапа (6 лет) интернатура продлится 2 года по базовым специальностям, количество которых уменьшится с 34 до 19. Далее — два года обучения во врачебной резидентуре (48 специальностей). Эти предложения вошли в новый Закон Украины «О высшем образовании». Подготовка врачей в интернатуре будет вестись по очно-заочной форме обучения и по индивидуальным учебным планам в соответствии с квалификационными характеристиками специалистов по выбранным врачебным специальностям. Тогда и у нас будет как в Европе.
А что делать сегодня, в переходный период реформирования? Использовать современные интенсивные технологии обучения: аудио- и видеолекции, системы интерактивного контроля знаний, так называемые симуляционные технологии, методики «стандартизированного пациента», удаленное консультирование, общение с узкопрофильными специалистами при условии оснащения кабинетов семейных врачей телемедицинскими технологиями — это выход из затруднительного положения. Именно таким путем пошла Харьковская область, где нет жалоб на работу подготовленных в ХМАПО семейных врачей. Сейчас все ФАПы и врачебные амбулатории области оснащены системой «Телекард», с помощью которой специалисты сельской медицины могут выйти на связь с кардиологами пяти ведущих учреждений города. Разумеется, если мы оставим врача в семейной амбулатории с фонендоскопом на шее, молоточком и термометром в руках и шариковой ручкой на столе, чтобы тот заполнял гору бумаг, качественной работы от него ждать не стоит.
Так же как и невозможно заставить молодого врача ехать в село с полуразрушенной амбулаторией, где нет жилья для молодого специалиста и низкая зарплата. О решении этих вопросов должно позаботиться государство. Или же местной власти следует предоставить такие возможности, в том числе и финансовые.
Евгения ЗАРЕМБА, академик Академии наук высшего образования Украины, действительный член Всемирной и Европейской организации семейной медицины и общей практики, доктор медицинских наук, заслуженный профессор Львовского НМУ им. Даниила ГалицкогоЛьвовщина имеет собственный опыт внедрения семейной медицины еще с 1988 года. Поэтому наши специалисты основательно работали и над разработкой программ подготовки врача общей практики (специализации, предаттестационных циклов, тематического усовершенствования, интернатуры, магистратуры). Для этого мы проанализировали соответствующие программы Великобритании, США, других стран, которые имеют положительный опыт в этом вопросе. В 1995 году подготовка наших программ была завершена, их одобрила ВОЗ. Уже в то время нужно было ввести по всей Украине 3-летнюю интернатуру, 6-месячные очные курсы специализации семейного врача и другие важные изменения. Но этого не было сделано.
А теперь мы снова спрашиваем себя: как подготовить квалифицированного семейного врача за 2 года интернатуры, в то время как в мире на это отведено 3-5 лет? Или как переквалифицировать специалиста другого профиля на семейного врача за 6 месяцев очно-заочной специализации, 2 из которых он проводит в амбулатории? Кто там им будет заниматься? Кто его там будет учить, если в районах преподавателей нет? А если и есть, то кто будет оплачивать их труд? Мало дать кафедрам программы очно-заочной подготовки семейных врачей — это бутафория без создания надлежащих баз для выполнения этих программ. Чтобы решить эти вопросы, нужно, чтобы медицинскую отрасль возглавляли компетентные люди, которые будут болеть за нее и прислушиваться к профессионалам, а не навязывать свою «самую правильную линию».
Семейная медицина — это ключевая дисциплина первичной медицинской помощи, это своеобразное философское направление и своеобразная идеология. Семейный врач в Украине должен стать элитной профессией — он учитель, менеджер, психолог, медицинский эксперт.
Настоящий семейный врач должен быть на голову выше других специалистов в том, чтобы установить диагноз на основе методов, присущих ему (осмотр, общение с пациентом, изучение семейного анамнеза и т.д.). Он — не «инструментальщик». В то же время врача общей практики нужно оснастить диагностическим минимумом современного уровня и, конечно, создать ему все необходимые условия для работы, в том числе и хорошо ее оплачивать.
На данный момент имеем другой подход, когда семейного врача представляют как универсального специалиста. А затем пытаются уменьшить срок обучения на циклах специализации по кардиологии, неврологии, пульмонологии, эндокринологии, фтизиатрии и т. п. На станциях скорой медицинской помощи сокращают специализированные бригады. Тогда нужно всем врачам давать знания кардиолога, реаниматолога? Но ведь основная задача семейного врача — профилактика. Он не должен идентифицировать инфаркт миокарда, его долг — не допустить инфаркт. А специализированная служба, которая должна быть доступной для всех, обязана выполнять свою работу.
За семейной медициной — будущее. Поэтому мы должны заботиться о новом поколении семейных врачей. Не расточительство ли то, что у нас отправляют на переобучение на семейного врача людей, которым осталось несколько лет до пенсии? И почему бы не направить такое «рвение» на совершенствование додипломной подготовки семейных врачей. Ведь нынешние студенты медицинских вузов начинают изучать семейную медицину лишь на 5-м курсе. А нужно это делать со второго или даже первого года обучения. Тогда и знания будут более глубокими, и привить уважение к семейной медицине легче, и воспитать настоящего врача в лучших традициях — дело реальное.
Может фельдшер переучиться на семейную медицину и как это сделать? Имея стаж работы в онкологии 20 лет