Ни одно государство не может обойтись без врачей. А врачи без государства? Чтобы разобраться в этих непростых отношениях, мы создали социальные портреты украинского, американского и британского врачей. Знакомьтесь и делайте выводы.
Пациент всегда прав
Социальный портрет американского врача, на первый взгляд, выглядит очень привлекательно — средняя зарплата около 294 тыс. долл. в год, хорошее материально-техническое обеспечение, возможность беспроблемно вести частную практику, льготы при оплате медицинской страховки, социальные льготы, оплата гостиниц, конференций, командировок, гонорары за публикации научных статей и участие в конференциях. Следует также заметить, что на 80% американская система здравоохранения состоит из частных лечебных учреждений. По рейтингу Forbes специальность медика входит в десятку самых престижных профессий США (по уровню востребованности и прибыли), но в то же время она отнимает много времени, сил и заработанных денег. К тому же характеризуется социальной неоднородностью среды.
Кое-где разница в оплате труда врачей составляет 200-400 тыс. долл. в год. Например, меньше получают педиатры (202 тыс. долл.), семейные врачи (209 тыс. долл.), терапевты (220 тыс. долл.), а больше всего — ортопеды (489 тыс. долл.), пластические хирурги (410 тыс. долл.) и кардиологи (410 тыс. долл.). Социальная дифференциация врачебного сообщества привела к тому, что по прогнозам Американской медицинской ассоциации (American Medical Association) до 2025 года дефицит участковых врачей составит 35-40 тыс. человек. Кроме того, не стоит забывать, что львиная доля прибыли врача уходит на уплату налогов (в среднем 20-25% от зарплаты), кредита за обучение (молодой медик начинает профессиональную деятельность с долгом в 150-400 тыс. долл.) и страхование профессиональной ответственности, которое необходимо для обеспечения безопасности врача от многомиллионных судебных исков. И это стоит рассмотреть подробнее.
Американская система здравоохранения — многомиллионный бизнес. Здесь музыку заказывают фармацевтические корпорации, юридические союзы и страховые компании, а вот врачебные ассоциации не имеют прямого влияния на решение серьезных бизнес-вопросов. Наоборот, в некоторых моментах они от них зависимы. В частности, это касается системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников Malpractice insurance, которая защищает врачей от исков пациентов и многомиллионных штрафов.
Malpractice insurance — это частное страхование без всякого правительственного контроля стоимости. Сумма страхового взноса состоит из прошлогодних выплат, количества исков и зависит от специализации врача и его профессиональных рисков. Она может составлять от нескольких десятков тысяч до нескольких сотен тысяч долларов в год, а вот сумма исков порой достигает десятков миллионов долларов. Например, в 2009 году американка Стейси Галетт подала иск в суд на клинику Winthrop University Hospital и трех врачей после лапароскопического удаления внематочной беременности. Ее адвокат в суде доказал, что работники заведения во время процедуры прокололи женщине кишку, и это привело к заражению крови.
Представитель больницы подчеркивал, что врачи вовремя диагностировали осложнение, вылечили его как можно оперативнее и спасли пациентке жизнь. Однако, поскольку в результате этих манипуляций С. Галетт осталась инвалидом, суд заставил клинику и врачей выплатить пациентке 58 млн долл. в качестве компенсации за нанесенные боли и страдания и 4 млн долл. — на дальнейшее лечение. И такие случаи в США не редкость — хотя 91% исков против врачей удается оспорить, за врачебную халатность приходится платить очень дорого, иногда даже потерей врачебной лицензии или заключением. К тому же даже если судебный иск был обжалован, это в будущем все равно приведет к трудностям при обновлении лицензии на осуществление медицинской практики и увеличению страховых взносов.
Еще один важный аспект: на количество судебных исков влияет мощная американская организация Trial Lawyers of America («Юристы судебных разбирательств Америки»), объединяющая адвокатов, которые занимаются исключительно делами, связанными с компенсацией убытков из-за ошибок врачей или вследствие аварий. Правозащитники этого направления сверхмотивированы многомиллионными выигрышами своих подзащитных, ведь их гонорары составляют 30% от компенсации, которую суд обязывает выплатить жертве врачебной халатности.
В 2003 году президент США Джордж Буш пытался защитить врачей от заоблачных штрафов и принять закон, который ограничивал бы размеры судебных исков против врачей и больниц по фактам медицинских ошибок до 250 тыс. долл. Это также обусловило бы скользящую шкалу гонораров адвокатов и ограничило срок регистрации судебных исков тремя годами с момента причинения вреда. Однако сенат не поддержал президента, поскольку решил, что внедрение такого закона лишит пострадавших пациентов возможности получить справедливую компенсацию и одновременно не обеспечит снижения страховых тарифов для врачей.
Учитывая это, социальный портрет врача в системе здравоохранения США максимально приближен к образу предпринимателя: он хорошо зарабатывает, а его прибыль зависит от умения наладить партнерские отношения с пациентом. В то же время американский врач-бизнесмен тесно связан с корпорациями и не имеет права на халатность или неосторожность, поскольку малейшая врачебная ошибка или неуважение к пациенту может дорого стоить. Поэтому врачи вынуждены назначать множество ненужных тестов пациентам, чтобы в случае судебного иска иметь возможность защититься.
На страже государственных интересов
Систему здравоохранения Великобритании считают одной из лучших в мире (собственно реформы в украинской системе здравоохранения ориентированы на британскую модель) — она хорошо структурирована, доступна для пациентов (90% медицинских учреждений государственные, то есть бесплатные), большинство медицинских работников в рамках этой системы чувствуют себя защищенными, имеют достойную прибыль и их действия четко урегулированы. По большому счету, это хорошо отлаженная чиновничья машина, где каждый элемент функционирует по определенным правилам, а врачи в ней — «часовые системы», которые четко, по протоколу, выполняют свою работу под пристальным контролем государственных институций.
Несмотря на это, в последние годы врачи Великобритании переживают определенный кризис. Причина — в огромной социальной дифференциации в работе медицинского персонала, что связано с большими затратами на финансирование отрасли, а также погоней за плановыми показателями. В частности, в течение 2016 года в стране прокатились массовые забастовки младших врачей, чей рабочий стаж не превышает 10 лет, из-за чего было сорвано более 100 тыс. операций. Впервые в истории Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) к акции протеста присоединились все подразделения, включая отделения неотложной помощи, травматологии, реанимации и родильные палаты. Учитывая громадные очереди, присущие британской медицине, это крайне негативно отразилось на всей системе. Причина забастовок — несогласие медиков с порядком оплаты их труда.
Только уладили одну проблему, как на горизонте появилась другая: в январе 2017 года Национальная служба здравоохранения сообщила, что в государстве катастрофически не хватает врачей, поэтому планируется пригласить на работу 500 специалистов из Польши, Хорватии, Литвы, Греции и Испании. Пациентские организации назвали подобные мероприятия безнадежными, добавив, что NHS «сбилась с пути», не сумев привлечь к работе достаточное количество врачей, которые получили образование в Великобритании. И это действительно безнадежность, поскольку по прогнозу Королевского колледжа врачей общей практики (RCGP) нехватка специалистов в стране до 2020 года составит 10 тыс.
В чем же причина того, что социальная привлекательность и престиж профессии врача в Великобритании снижаются, и все больше специалистов отказываются от работы в своем государстве? Первая — финансовая. Представители Королевского колледжа сестринского дела и Королевского колледжа врачей общей практики убеждены: британская система здравоохранения трещит по швам на фоне роста спроса на ее услуги вследствие старения населения. Они отметили: если не принять срочных мер, то к 2020 году на сохранение современного уровня услуг здравоохранения нужно будет дополнительно выделять 30 млрд фунтов стерлингов, то есть столько же, сколько ежегодно тратится на оборону. По их мнению, все финансовые варианты, которые могут быть использованы для исправления ситуации, непопулярны с политической точки зрения. К ним относятся повышение налогов, сооплаты или изменение объема услуг. Кроме того, медики говорят, что необходимо принять меры по ликвидации неэффективных и дублированных услуг.
Вторая причина — сложная иерархическая система здравоохранения в Великобритании, в рамках которой медицинские работники вынуждены работать в авральном темпе (у врача первичного звена есть не более 10 минут на осмотр одного пациента) и постоянно экономить государственные средства.
Третья — это погоня за плановыми показателями. В частности, Комиссия по здравоохранению занимается оценкой и публикацией показателей работы NHS. Согласно создаваемым рейтингам осуществляется анализ способности трастов (местные подразделения NHS первичного и вторичного уровней) к автономному функционированию, то есть до приобретения независимого статуса. В Великобритании все организации NHS в официальном рейтинговом списке оценивают по шкале от нуля до трех звезд в зависимости от времени и списков ожидания, количества отмененных вмешательств, чистоты больниц, летальности, финансовой ситуации, числа повторных обращений в службу скорой медицинской помощи. В результате менеджеры в больницах вынуждены хитрить.
Если в соответствии с министерским планом надо сокращать количество операционных вмешательств, они предписывают врачам проводить в первую очередь простые операции, требующие меньше времени и ресурсов, а сложные откладывают на потом. То есть формально очередь тех, кто нуждается в оперативном вмешательстве, сокращается, но качество медобслуживания не повышается. Когда по плану надо сократить число пациентов в инвалидных колясках, ожидающих приема, их просто регистрируют как обычных больных, таким образом официально количество колясочников уменьшается, но они никуда не исчезают.
В отношении достатка — утверждать, что британские врачи живут на грани бедности, было бы явным преувеличением, но некоторые точно не роскошествуют: средняя зарплата врача общей практики (GP) составляет 60-80 тыс. фунтов стерлингов; анестезиологов, терапевтов, педиатров, хирургов — от 33 до 80 тыс. фунтов. Кроме того, учитывая парадоксы системы, не все выдерживают бешеного ритма работы, низких зарплат, не каждому удается достичь согласия между совестью и клятвой Гиппократа, поэтому и ищут выгодные варианты за пределами страны — в частности в Канаде и Нидерландах. В общем социальный портрет британского врача — это образ чиновника, зажатого тисками системы. Британский врач, в отличие от американского, эмоционально удален от пациента. То есть, если болезнь не смертельная — можно подождать и назначить пациенту таблетку парацетамола. Но если пациент в шаге от смерти, врач сделает все возможное, чтобы его спасти, ведь в Великобритании на первом месте жизнь больного, а не его здоровье — летальные случаи портят статистику.
Гибридная модель: украинский врач
Профессия врача в Украине считается одной из самых почетных, но не самых престижных. Основные причины этого — низкий уровень заработной платы (по данным Государственной службы статистики Украины, в начале 2017 года средняя зарплата врача составляла 4496 грн в месяц), недостаточное материально-техническое обеспечение медицинских учреждений (особенно в селах и небольших городах). К тому же на фоне неудовлетворительного состояния медицинской отрасли вполне ожидаемы высокие показатели заболеваемости населения. В частности, заболеваемость неинфекционными болезнями и смертность от них в Украине является одной из самых высоких среди соседних европейских стран. Также система здравоохранения Украины стоит перед вызовами новых паттернов неинфекционных болезней, требует отказаться от устаревших подходов к организации и финансированию медицинской помощи. Однако государство практически бездействует в обеспечении охраны здоровья населения и профилактики заболеваний, а ответственность за лечение болезней лежит в основном на врачах.
По исследованиям Всемирного банка, в украинской системе организации оказания медицинской помощи профессионализм, компетентность и мотивированность уступают место протекционизму и коррупции. В аналитической записке Национального института стратегических исследований указано: медицинская отрасль страдает от значительного дефицита кадров, к тому же происходит старение кадрового состава и снижение уровня его квалификации. Несколько сдерживают масштабный отток врачебных кадров весьма распространенные неформальные платежи пациентов, которые служат существенным дополнением к официальной части дохода врача. Такая оплата из кармана больного неравномерно распределяется между различными медицинскими работниками и специалистами: больше получают врачи стационара, особенно хирурги, акушеры-гинекологи, меньше — врачи первичного звена.
Еще один важный аспект, который не может не влиять на социальную оценку личности врача в украинском обществе — отсутствие качественной нормативной базы, защищающей врачей (например, как социально ответственное медицинское страхование в США). Это обусловливает возникновение круговой поруки в среде медиков и, соответственно, создание негативного социального аспекта в портрете врача. Эксперт по медицинскому праву Зоряна Черненко говорит, что в Украине судиться с врачами бессмысленно. «Инициировать дело против врача государственной больницы — трата времени. Он максимум понесет дисциплинарное наказание, даже на материальную компенсацию рассчитывать не приходится. Если бы у нас врачи страховали себя в таких случаях, можно было бы надеяться на выплаты от страховой, но у нас такой практики нет», — объясняет З. Черненко. По ее словам, во всем мире ведется учет и анализ каждого отдельного случая, в Украине нет даже самого реестра. «Дела, когда суд признает виновным врача, можно пересчитать по пальцам. Прокуроры и судьи даже не знают, как правильно их вести, какие доказательства нужны, и кто может быть свидетелем», — добавила эксперт.
Учитывая то, что за 26 лет украинская система здравоохранения так и не была реформирована, такой неутешительный фактаж закономерен. В результате социальный портрет украинского врача приобрел замысловатые, а порой диаметрально противоположные очертания: с одной стороны, сформировался образ врача-подвижника, заработной платы которого хватает лишь на удовлетворение базовых потребностей, с другой — врача-предпринимателя, который ответственность за оказание медицинской помощи связывает прежде всего с материальным вознаграждением, превращая гарантированную Конституцией бесплатную медицину в бизнес-структуру. А корни этого зла — в катастрофическом недофинансировании отрасли, круговой поруке, старении кадров, отсутствии возможностей для развития (все стажировки, участия в семинарах и симпозиумах врачи в основном оплачивают из собственных карманов или самостоятельно ищут спонсоров).
При таких условиях значительно снизился уровень уверенности населения в качестве оказания медицинских услуг. Также в Украине наблюдается один из самых низких показателей обращения к врачам в случае болезни: по результатам опроса «Индекс здоровья. Украина 2016» около 50% украинцев, заболев, не обращаются к врачу, а ищут советы и рекомендации в интернете, из-за слишком дорогих услуг и лекарств, расходов на транспорт, недоверия к медицинскому персоналу и его квалификации, больших очередей в медучреждениях. Все это не может не сказываться на общем состоянии здоровья населения страны и престиже профессии врача, который два последних десятилетия катится в пропасть.
Татьяна КОЛЕСНИК, «ВЗ»
Использованные материалы:
С. Оксамытна, Т. Степурко. «Социальный статус врачей в украинском обществе» (Научные записки НаУКМА).
М. Разенкова, А. Кучкина. «Доказать нельзя забыть. Почему украинцы даже не пытаются наказать врачей за ошибки» (газета «Вести»).
В. Алексеев, И. Шурандина, С. Рожецкая, Ю. Сафонова. «Национальная система здравоохранения Великобритании» (журнал «Медицинские новости»).
С. Костяев. «Проблемы американской системы здравоохранения» (журнал «Социальные и гуманитарные науки»).
