Среди более 200 респираторных вирусов, известных современной науке, только один — вирус гриппа — способен вызвать эпидемию, а иногда и пандемию. Поэтому с приближением «сезона» ежегодно звучат призывы вакцинироваться против гриппа, сопровождающиеся скептическими настроениями населения, которое больше доверяет лимону и чесноку. Но больше всего шума поднимается на телеэкранах, где зрителей атакует агрессивная реклама «чудо-средств», которые якобы способны защитить от нападения вируса и даже лечить грипп. Мы пригласили к разговору авторитетных экспертов, которые оценят методы профилактики и лечения гриппа с точки зрения доказательной медицины.
Виктор ЛЯШКО, заместитель директора ГП «Научно-практический центр дезинфектологии и профилактической медицины Госсанэпидслужбы Украины»
Одна из самых трагических страниц истории жизни человечества связана с пандемией гриппа «испанка». В течение двух лет (1918-1919 гг.) этот вирус поразил практически все население земного шара: болел каждый второй. Тогда врачи в поисках спасения испробовали все, что могли и знали. Однако намек на успех показало только одно терапевтическое средство — переливание крови от переболевших лицам, которые становились новыми жертвами вируса. Живые гриппозные вакцины впервые появились в 1938 году, а в 1940 г. в США были разработаны первые инактивированные вакцины против гриппа. И до сих пор человечество не нашло эффективнее, чем вакцинация, средства профилактики гриппа.
Сейчас вакцины против сезонного гриппа, как правило, являются трехвалентными и содержат комбинацию штаммов вирусов гриппа А и В с наиболее прогнозируемой вероятностью циркуляции их в будущем эпидемическом сезоне. Также вырабатывают моновалентные вакцины против так называемых «кандидатных» пандемических штаммов.
Общепринятой практикой является использование реасортантных (рекомбинантных) штаммов в производстве вакцин, что обеспечивает получение высоких концентраций соответствующих поверхностных антигенов. Эти штаммы содержат поверхностные гликопротеины (HA и NA) циркулирующего эпидемического вируса, а внутренние белки — стандартизированного вакцинного штамма, что позволяет избежать многих рисков, связанных с обращением с патогенными штаммами. Для производства вакцины вирус выращивают на куриных эмбрионах или в культуре клеток.
Вследствие большой изменчивости вируса вакцины против него сохраняют свою эффективность максимум год. Поэтому каждый год, в феврале, ВОЗ рекомендует, какие три вирусные штаммы включать в состав противогриппозной вакцины для использования в следующем зимнем сезоне в странах Северного полушария. Еще одна рекомендация предоставляется в сентябре — относительно вакцин для Южного полушария. Эти рекомендации основаны на данных, которые подают более 100 лабораторий из разных стран мира и которые вовлечены в эпиднадзор за гриппом.
Все вакцины взаимозаменяемы, поскольку имеют идентичный состав и производятся по аналогичным методикам.
В процессе изготовления вакцин используют антибиотики, такие как неомицин, гентамицин, канамицин или полимиксин, а также гидросульфит натрия. Все производители применяют тиомерсал или формальдегид как консерванты, некоторые — и желатин в качестве стабилизатора. Кроме того, в вакцинах содержатся в остаточных количествах белки куриного эмбриона.
Антигены, входящие в состав вакцин, индуцируют иммунный ответ, который формируется через 7-14 дней после вакцинации. Одновременно следует помнить, что этот ответ касается только тех антигенов, которые входят в состав сезонных вакцин. А поскольку штаммы вирусов гриппа, рекомендованных для сезонных вакцин, ежегодно обновляются, то и вакцинацию против новых антигенов необходимо проводить заново. Медицинское сообщество уже осознает, что прививки против гриппа — это не только профилактика, но и предотвращение тяжелого течения болезни, ее осложнений и смерти от гриппа. Поэтому такая вакцинация настоятельно рекомендуется так называемым группам риска — кроме профессиональных групп (медицинские работники, работники торговли и т.д.) это дети до 5-ти и особенно до 2 лет, беременные, люди в возрасте от 65 лет, пациенты с избыточным весом, больные сахарным диабетом, хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и хроническими болезнями легких, другими тяжелыми хроническими болезнями, люди, находящиеся на иммуно-супрессивной терапии.
Для этих категорий заболеть гриппом особенно опасно, поскольку состояние их организма существенно снижает шансы избежать грозных осложнений, а часто и вообще выжить.
Хочу привести несколько аргументов и на защиту экономической целесообразности вакцинации против гриппа. Ежегодно во время сезонных подъемов или эпидемий гриппа болеют от 5 до 25% населения. Можно представить, к каким потерям это приводит (период нетрудоспособности, лечение возможных осложнений и т.д.). Доказано, что 1 доллар, вложенный в вакцинацию против гриппа, сохраняет от 2,5 до 5 долларов из бюджета.
Вместе с тем нельзя отрицать тот факт, что противогриппозные вакцины используются меньше по сравнению с другими — такая ситуация почти во всех европейских странах, хотя там и принимают административные меры для изменения ситуации. Например, в декабре 2009 года Совет ЕС принял решение об увеличении вакцинированных среди пожилых людей, людей с хроническими заболеваниями и медицинских работников — с целью довести охват прививками этих категорий до 75%. Однако такого показателя достигли только в Нидерландах, в Великобритании — 74%, а в других странах, представивших данные, — от 1,7% до 64,1%. Среди медицинских работников уровни охвата прививками находятся в диапазоне от 6,4% до 54,4%.
Что же стало причиной невыполнения решения Совета ЕС? Во-первых, низкий уровень восприятия риска (грипп ассоциируется с обычной простудой); страх перед возможным и вероятным побочным действием вакцин (в том числе заражения гриппом вследствие вакцинации); отсутствие уверенности в их эффективности; вопрос стоимости, доступности и удобства прививок; антивакцинальные статьи в СМИ; общее отсутствие достоверной информации о гриппе и вакцинации. Словом, причины те же, что мы наблюдаем и в Украине, где уровни охвата прививками против гриппа вообще «рекордные» — от 0,6 до 1,5%!
Возможно, причина в том, что вакцинация против гриппа не внесена как обязательная в Национальный календарь прививок и оплачивается самими пациентами. Станут эти прививки обязательными или будут рекомендованными — решит рабочая группа, которая дорабатывает новый Национальный календарь прививок — после дополнительных дискуссий.
Алла МИРОНЕНКО, заведующая отделом респираторных и других вирусных инфекций Института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины, доктор медицинских наук
Если говорить о вакцинации против гриппа — это мировой опыт профилактики, это стратегия ВОЗ. А вот то, что рекламируют у нас в Украине (имею в виду так называемые индукторы иммунитета), в цивилизованных странах не применяют — ни «Амизон®», ни «Арбидол®», ни «Амиксин®», ни подобные препараты, поскольку действие этих средств на иммунную систему прогнозируемы. Ну нельзя индуцировать то, чего мы еще точно не изучили — на сегодняшний день медицинская наука не имеет достаточных знаний об иммунной системе человека. К тому же такая «профилактика» гриппа неэффективна и не всегда безопасна. Насколько мне известно, достаточных испытаний относительно действия «Амизона®» проведено не было, чтобы утверждать, что он эффективен. Прежде всего этот препарат можно применять как жаропонижающее и обезболивающее средство. К тому же он содержит йод, и поэтому раздражает слизистую оболочку желудка.
Эффективность «Амиксина®» в профилактике и лечении гриппа или простуды также не доказана, так как в мире такие исследования не были проведены. Относительно «Арбидола®», то исследования за рубежом проводились, но, насколько мне известно, была обнаружена только 20-процентная эффективность препарата.
Для того чтобы рассказывать, как действует тот или иной препарат, не имеет ли он определенного, в том числе и отдаленного, побочного действия, его нужно должным образом изучить. В Украине, к сожалению, таких возможностей нет. А отдать препарат на исследование за границу слишком дорого, дешевле вложить деньги… в его рекламную «раскрутку». За рубежом категорически запрещено употреблять иммуномодуляторы, поскольку реакция на них (в зависимости от возраста, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний человека) может быть разной. Возможно, у кого-то все пройдет, а у кого-то через 2 года может развиться злокачественная опухоль — вследствие стимуляции клеток иммунной системы. Это опасно. Особенно для детей — у них иммунная система проходит различные стадии развития.
Вообще же история создания иммуномодуляторов берет свое начало от военных «потребностей» — необходимо было создать такую «таблетку», чтобы дать ее солдату для выполнения какого-то задания с определенным уровнем опасности, например, биологической. И главное — чтобы военный выполнил задание, не заболел при этом и вернулся живым, а что с ним будет дальше — это уже мало кого интересовало.
Многие полагаются на имудомодуляторы растительного происхождения, как на более безопасные и эффективные. Впрочем, практические иммунологи говорят, что, к примеру, от применения препаратов эхинацеи в лечении детей также нет пользы. Зато есть аллергизация детского организма, так эхинацея стимулирует фагоцитарное звено иммунной системы, а оно отвечает за антибактериальный иммунитет.
Родиола розовая — природный стимулятор для повышения тонуса, работоспособности, однако детям она так же не подходит. Иммуномодуляторы химического происхождения могут действовать лишь косвенно и на каждого пациента по-разному. Поэтому цивилизованный мир такого не употребляет.
Федор ЛАПИЙ, главный детский иммунолог г.Киева, доцент кафедры детских инфекционных болезней и детской иммунологии НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук
Если мы говорим о том, рекомендовать или не рекомендовать препараты, которые рекламируются в Украине как профилактические против гриппа, нужно прежде доказать их эффективность и безопасность. На то существует доказательная медицина, чтобы опираться на ее выводы, а не на чье-то приватное мнение, что «это помогает» (неизвестно кому и неизвестно как). Среди противогриппозных препаратов с доказанной эффективностью, которые зарегистрированы в Украине — только средства с двумя действующими веществами: Zanamivir и Oseltamivir. Они действительно эффективны, но одновременно в случае их употребления формируется резистентность вируса, к тому же они имеют побочное действие. Поэтому массово употреблять их с целью профилактики гриппа нецелесообразно — их должны назначать только специалисты, если на это есть веские основания. Относительно разрекламированных в Украине многочисленных средств против гриппа — их эффективность не доказана серьезными исследованиями. Даже если кто-то говорит, что исследования этих средств проводились, когда им посвящают отдельные конференции, приводя какие-то данные об их эффективности — это еще не повод воспринимать такую информацию на веру. Например, звучит информация об одном из таких препаратов, который якобы исследовался ВОЗ и рекомендован ею к употреблению, но на самом деле это обман: ВОЗ не может это рекомендовать, поскольку исследования, проводившиеся только отдельными странами, не соответствуют мировым стандартам, которые гарантируют достоверность результатов. И пока не будет проведено фундаментальных исследований таких препаратов, доверять словам об их эффективности и безопасности нельзя. Такую ситуацию можно объяснить только одним — «кому война, а кому мать родная». Такие препараты — преимущественно отечественного или российского производства, некоторые из них позиционируются как импортные, но на самом деле производятся на территории Восточной Европы, а поставляются только на рынок России и Украины (на территории ЕС их употребление не разрешено). Но это уже — предмет расследований, а не научных исследований. Поскольку эти препараты должным образом не изучены, даже в случае их гипотетической эффективности следует учитывать, что она может оказаться ничтожной по сравнению с рисками осложнений вследствие их употребления (в том числе — и отдаленного побочного действия). Я присоединяюсь ко многим моим коллегам, которые считают: если в инструкции ЛС написано, что препарат не имеет побочных эффектов, это означает, что он не изучался и многие вопросы остались невыясненными.
Поскольку в мировой медицине не используют так называемые иммуномодуляторы для повышения иммунитета и тем более для профилактики гриппа, невозможно говорить о доказанном механизме их действия, и целесообразность их использования сомнительна. Если же прочитать инструкции к таким препаратам, присутствующих на рынке Украины, там записано, что они укрепляют иммунитет. Каким образом — никто в мире объяснить не сможет. Инструкция же «объясняет» — повышается уровень интерферонов, цитокинов. Тогда возникает вопрос: «Это хорошо или плохо?» Как пример: интерфероны сами являются участниками воспалительных процессов — повышение температуры, ломота в теле и т.д.
Высказывания вроде «иммунитет на нуле» (такой «диагноз» приписывают себе множество людей, а иногда и врачи своим пациентам) или «надо поднять иммунитет» (опять же конкретными препаратами) я называю базарным лексиконом.
Действительно, некоторые факторы влияют на вероятность получить осложнения при инфекционном заболевании. Как пример — корь протекает тяжелее в случае дефицита витамина А, есть риск поражения глаз, чаще возникают осложнения. Это доказанный факт, поэтому в мире для лечения тяжелого течения кори назначают препараты с витамином А. Это и есть доказательная медицина. Опять же можно утверждать, что переутомление организма, хроническая усталость способствуют тому, что человек становится более уязвимым к инфекции. Поэтому в период сезонных простуд и эпидемии гриппа врачи должны рекомендовать не укреплять иммунитет никому непонятным образом, а больше отдыхать, не переутомляться, и главное — дистанцироваться от источника инфекции (по возможности).
Еще один аспект — применение интерферонов. Это большое семейство (на сегодняшний день более 20 белков относятся к группе интерферонов), их принято разделять на 3 большие подгруппы — альфа, бета и гамма. Они вырабатываются различными клетками, при различных условиях, имеют разное действие, и некоторые механизмы их действия остаются на сегодняшний день малоизвестными. Так вот, ВОЗ не рассматривает препараты интерферона как рекомендуемые для лечения и профилактики гриппа — они применяются для лечения других болезней — хронических вирусных гепатитов В и С (альфа-интерфероны), рассеянного склероза (бета-интерфероны) и т.д.
И, наконец, о вакцинации против гриппа. На сегодняшний день мы имеем доказательства ее эффективности (в исследуемой группе вакцинированных гриппом болели на 85% меньше людей, чем у невакцинированной — при одинаковых рисках инфицироваться). В Японии в результате универсальной вакцинации школьников (которые зачастую приносят инфекцию домой) резко уменьшилась смертность от гриппа среди такой уязвимой группы, как дети в возрасте до 5 лет. Каждая страна выбирает собственную стратегию прививок против гриппа. Поэтому, по моему мнению, их эффективность доказана, однако она не является 100-процентной. Потому что вирусы гриппа изменяются, и хотелось бы получить вакцину, которая бы обеспечивала иммунитет от гриппа независимо от того, какие вирусы выходят на эпидемиологическую арену. Также вакцинация противопоказана лицам с аллергией на куриный белок, следы которого могут попасть в вакцину в процессе производства. Заболеть гриппом от введения вакцины (еще один миф) невозможно, поскольку она не содержит возбудителя гриппа.
Олег НАЗАР, кандидат медицинских наук, директор городского центра клинической иммунологии, доцент кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии НМАПО имени П.Л. Шупика
В последнее время ведется немало дискуссий об эффективности вакцинации против гриппа в плане преодоления эпидемии гриппа. На мой взгляд, нет оснований не доверять документам, регламентирующим проведение такой вакцинации, поскольку они созданы не за один день на базе тщательно проанализированного опыта. А опыт показывает: чтобы избежать эпидемии, мы должны провакцинировать так называемую группу эпидемиологического риска — детей, беременных, пожилых людей, а также тех, кто находится в закрытых коллективах. Кроме того, вакцинации подлежат так называемые «лица по состоянию здоровья»: дети с врожденными иммунодефицитами, пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. У таких людей осложнения от гриппа могут быть хуже, чем возможна нежелательная реакция на вакцинацию. Но это, так сказать, идеально изображенные общие вопросы. Реальная же вакцинация конкретного пациента должно начинаться с визита к врачу для оценки его (пациента) состояния здоровья.
Чаще терапевт ограничивается измерением температуры и вопросом: «Жалоб нет?» Понятно, что повышенная температура, кашель, насморк являются противопоказанием для вакцинации. И мало кто, имея такие симптомы, придет к врачу за разрешением на прививку. Но, кроме очевидных противопоказаний, есть и другие, достаточно важные, о которых врачи не должны забывать, а пациенты могут и не знать. Например, прием кортикостероидов, противозачаточных препаратов, а также низкий уровень гемоглобина в крови (менее 85 г/л) являются противопоказаниями для вакцинации. Обо всем этом пациента надо расспросить, а картину крови оценить по результатам соответствующего анализа. Также перед проведением вакцинации важно иметь на руках результаты бакпосева из носа и зева, чтобы исключить наличие менингококковой и других инфекций, которые могут обостриться после вакцинации и привести к развитию тяжелых, молниеносных реакций.
Часто спрашивают, стоит ли вмешиваться вакциной в иммунную систему пациентов с иммунодефицитами? Здесь надо понять, что грипп — это достаточно тяжелое заболевание, для борьбы с которым нужен сильный иммунитет. Если у пациента дефицит антител или цитотоксических клеток, болезнь может иметь тяжелое течение и даже завершиться летально. Поэтому вакцинироваться стоит. Но для таких пациентов, а также для пациентов пожилого возраста (65 лет и старше) схема вакцинации должна быть несколько иной — дважды по полдозы (0,25 и 0,25) с интервалом в семь дней. Только с такой схемой мы можем надеяться на выработку полноценного иммунного ответа. Но кто и где производит двукратную вакцинацию, не говоря уже об оценке иммунного статуса у пациентов с ослабленным здоровьем?
Опыт показывает, что все проблемы с вакцинацией от гриппа связаны именно с человеческим фактором: врачи проводят поверхностный, «для галочки», предварительный осмотр, выпуская из поля зрения детали, которые могут стоить пациенту здоровья, а то и жизни.
Когда начинается острый период гриппа, на индукторы интерферона рассчитывать не стоит, хотя некоторые производители и заявляют, что их препараты в этой ситуации эффективны. Опыт показывает, что даже двойная доза индукторов, принятая в первые дни болезни, не гарантирует лечебного эффекта.
Острый период гриппа — это время работы «ударных» готовых факторов — интерферона, иммуноглобулинов и противовирусных препаратов. Например, интерфероны необходимо назначать с первого дня на срок не более 5 дней. Далее, на усмотрение врача, можно назначать (или не назначать) препараты-индукторы.
К сожалению, приходится констатировать, что слово «иммуномодулятор» часто оказывает на наших врачей прямо-таки магическое действие, вплоть до полного нежелания разобраться в его природе и «точках приложения» его активности. Нередко во время гриппа или ОРВИ назначают все сразу по принципу «что-то да поможет». Между тем для каждого препарата и метода (вакцинация, интерфероны или их индукторы, противовирусные препараты) есть своя ниша и в чужой они просто не сработают. Грипп — это тяжелая инфекция, когда надо действовать быстро, четко и взвешенно, выставляя против болезни арсенал оружия именно в тех местах, где ее возможности проявятся наиболее эффективно.
