В последнее время слово «профилактика» не сходит с уст реформаторов медицины. Однако обычно все сводится к пропаганде индивидуальных мер сохранения здоровья, являющихся лишь верхушкой айсберга сверхважного дела.
Чему не учат в школе?
Геннадий СЛАБКИЙ, заведующий кафедрой общественного здоровья Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессорВо всем мире различают индивидуальную и общественную профилактику. Современная трактовка термина «профилактика» звучит как «действия, направленные на уменьшение вероятности возникновения заболевания или нарушения, прерывание или замедление прогрессирования болезни, уменьшение вероятности нетрудоспособности». Да, это одно из важнейших направлений медицины. Речь идет о комплексе государственных, социальных, гигиенических и медицинских мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья населения и предупреждение возникновения болезней. Профилактические меры будут эффективными только при условии их реализации на всех уровнях — государственном, производственном (в трудовых коллективах), семейном, индивидуальном.
Государственная «фабрика здоровья»
Государственный уровень профилактики обеспечивается мерами по повышению материального и культурного уровней жизни населения, законодательными актами, регламентирующими охрану общественного здоровья, участием всех министерств и ведомств, общественных организаций в создании оптимальных (с позиций здоровья) жизненных условий для народа. Государственная забота о здоровье граждан должна охватить все виды профилактики. В частности, к первичной (как системе методов предотвращения возникновения и влияния факторов риска развития заболеваний) относятся следующие мероприятия:
- проведение экологического и санитарно-гигиенического скрининга и принятие мер по снижению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, снижение уровня психосоциального стресса и других факторов, влияющих на качество жизни);
- формирование здорового образа жизни, предусматривающего создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий населения о влиянии негативных факторов и возможности его снижения; гигиеническое воспитание; уменьшение употребления табака и алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств; привлечение населения к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;
- меры по предотвращению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидности и смертности по неестественным причинам, дорожно-транспортного травматизма и тому подобное;
- осуществление медицинского скрининга путем проведения профилактических осмотров;
- проведение иммунопрофилактики различным группам населения;
- диспансеризация населения с целью выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и — что очень важно — с целью дальнейшего оздоровления лиц и контингентов граждан, находящихся под влиянием неблагоприятных факторов.
Первичная профилактика также предусматривает две стратегии: популяционную и индивидуальную, часто они дополняют друг друга. Мероприятия популяционной стратегии охватывают все или большинство населения, поскольку цель такой профилактики — снизить риск развития заболеваний в целом. Задача же индивидуальной стратегии — профилактика болезней среди групп риска, формируемых по эпидемиологическим признакам (пол, возраст, влияние определенного специфического фактора и т. д.).
Вторичная профилактика — это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к обострению или рецидиву заболевания. Ее самая эффективная мера — диспансеризация, которая, опять же, является комплексным методом раннего выявления и лечения заболеваний, а также динамического наблюдения за больными, направленным на их лечение и оздоровление. Вторичная профилактика может применяться только к болезням, поддающимся идентификации и лечению на ранних стадиях. Путем раннего выявления больных на основании скрининговых тестов (маммография, электрокардиография, мазок по Папаниколау и т. д.) и своевременного их лечения достигается основная цель вторичной профилактики — предотвращение нежелательных последствий заболеваний (смерть, инвалидизация, переход болезни в хроническую форму).
Этот вид профилактики включает: целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование или обучение пациентов и членов их семей по конкретным заболеваниям; проведение диспансерных медицинских осмотров для оценки динамики состояния здоровья, определение и осуществление соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий; курсы профилактического лечения и целевого оздоровления (в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа, других лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения); проведение медико-психологической адаптации больных к изменению ситуации в состоянии здоровья; меры государственного, экономического, медико-социального характера по сохранению остаточной трудоспособности и возможности к адаптации таких больных в социальной среде; создание условий для оптимального обеспечения их жизнедеятельности.
Думаю, излишне убеждать читателей в том, что эффективность вторичной профилактики определяется не только медицинскими факторами, но и наличием адекватных средств диагностики, доступностью лечения, обеспеченностью необходимым медицинским оборудованием. А это не зависит ни от медицинских работников, ни, тем более, от пациентов.
Реабилитация — возвращение к жизни
Общепризнанным является и термин «третичная профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших способность к полноценной жизнедеятельности. В этом случае так же предполагается не только медицинская (восстановление функций органов и систем), но и социальная (формирование уверенности в социальной пригодности), трудовая (возможность восстановления трудовых навыков), психологическая (восстановление поведенческой активности личности) реабилитация. В клинической медицине часто трудно разграничить третичную профилактику, лечение и реабилитацию.
В целом же третичная профилактика включает, кроме упомянутых направлений, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например, производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т. д.). И это непосредственная обязанность государства. К сожалению, меры по укреплению здоровья и профилактике заболеваний редко ориентированы на инвалидов. Например, показатели скрининга на рак молочной железы и шейки матки среди женщин-инвалидов ниже аналогичных у женщин без инвалидности. Подростки и взрослые люди с инвалидностью с большей вероятностью не будут подпадать под программы сексуального образования.
Инвалиды особенно страдают от дефицита медико-санитарных услуг. В зависимости от группы инвалидности и окружающей обстановки они могут быть более уязвимыми перед вторичными нарушениями здоровья, сопутствующими патологическими состояниями, возрастными нарушениями, рискованными для здоровья формами поведения. Как следствие, среди них регистрируют более высокие показатели преждевременной смерти. При попытках получить доступ к медицинским услугам инвалиды сталкиваются с рядом препятствий, в частности высокой стоимостью медико-санитарной помощи. По статистике, в странах с низким уровнем дохода она недоступна из-за стоимости для 32-33% людей без инвалидности и 51-53% инвалидов.
Затрудненный доступ к зданиям, в том числе и в больницы (узкие дверные проемы, неприспособленные лестницы, отсутствие места для парковки), также является существенным препятствием. Например, женщины, которым тяжело передвигаться, часто не имеют доступа к скринингу на рак молочной железы и шейки матки из-за того, что диагностические столы не регулируются по высоте, а оборудование для маммографии подходит только для женщин, которые могут стоять.
В связи с тем, что упомянутые препятствия возникают вследствие взаимодействия нескольких факторов, необходимы изменения во всех взаимодействующих компонентах системы. Следует разработать стандарты в области оказания медико-санитарной помощи инвалидам и механизмы обеспечения их соблюдения. Нужно позаботиться о преимуществах для этой категории больных от программ общественного здоровья, а также использовать финансовые стимулы для провайдеров медицинских услуг с тем, чтобы они обеспечивали доступность услуг и проводили всесторонние оценки состояния здоровья, лечения и последующее наблюдение инвалидов; предусмотреть для них возможные пути сокращения или отмены платежей из собственных средств.
ВОЗ настаивает на расширении осведомленности по вопросам инвалидности и включении этой проблемы как компонента национальной политики в области здравоохранения. Поэтому необходимо предусмотреть вопросы по инвалидности в программах пред- и последипломного образования всех специалистов здравоохранения, осуществлять подготовку работников в отдельных сообществах, чтобы они могли участвовать в профилактической работе, а также учитывать инвалидов при проведении эпиднаблюдения.
Пропасть между теорией и практикой
Впрочем, сколько ни говори «профилактика», здоровее не станешь, если лозунги не подкрепляются конкретными действиями. Для этого следует проанализировать, как МОЗ Украины планировало финансирование отрасли в 2016 году (о том, сколько от запланированного на самом деле получили, вообще стыдно говорить). Так вот, Министерство здравоохранения при формировании Паспорта бюджетной программы на 2016 год определило стратегическую цель, которая звучит довольно пафосно: сохранение и укрепление здоровья, профилактика заболеваний, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения, повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи, обеспечение социальной справедливости и защиты прав граждан на охрану здоровья.
Но можно ли достичь такой цели при мизерном финансировании и ограниченных мерах и задачах бюджетной программы? Более того, в перечень государственных целевых программ, выполняемых в составе бюджетной программы, вошли только Общегосударственная программа борьбы с онкологическими заболеваниями на период до 2016 года, Общегосударственная целевая социальная программа противодействия заболеванию туберкулезом на 2012-2016 годы, Государственная целевая социальная программа профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 года, Общегосударственная целевая социальная программа противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу на 2014-2018 годы.
К тому же печально известное Постановление Кабинета Министров от 01.03.2014 г. №65 «Об экономии государственных средств и недопущении потерь бюджета» перечеркнуло все надежды и планы, поскольку введен мораторий не только на создание новых государственных целевых программ, но и на внесение дополнений в действующие. За последние два года в нашей жизни произошло много важнейших событий, однако реагировать на вызовы времени, вносить изменения и дополнения в программы мы, к сожалению, не можем. И расходы на лечение больных снижены до 30% от минимально необходимых. Сейчас упомянутый документ утратил силу, но появилось новое Постановление Кабинета Министров Украины от 11.10.2016 г. №710 «Об эффективном использовании государственных средств», в приложении к которому также прописано прекращение подготовки проектов новых государственных целевых программ или внесения изменений в утвержденные, требующие дополнительного финансирования из государственного бюджета, кроме Программы, утвержденной Постановлением Кабинета Министров Украины от 29.10.2003 г. №1684. Не понятно, как можно экономить на здоровье и жизни граждан? Очевидно, отсюда и соблазн переложить ответственность за здоровье на самих пациентов.
Партнерство и лидерство
В профилактике болезней и сохранении здоровья всегда принимают участие два действующих лица: гражданин и государство. Каждый из них должен честно выполнять свои функции. Гражданин — ответственно относиться к личному здоровью, государство — мотивировать к этому, создавая надлежащие условия и стимулы. К сожалению, на протяжении длительного времени в нашем обществе формировался не культ здоровья, а «льготы на болезнь» (в организации труда на производстве, отдыха, питания, социального обеспечения, предоставления льготного жилья и т. д.). Ответственность за здоровье населения было положено исключительно на медицинских работников. Времена изменились, но стереотипы остались.
Поэтому, во-первых, необходимо убедить население (прежде всего экономическими аргументами) в том, что здоровым быть гораздо выгоднее. Во-вторых, нужно научить людей, как быть здоровыми. Сейчас очень много говорят о каком-то абстрактном здоровом образе жизни, вместо этого лучше было бы предложить оптимальную для каждого человека программу, которая формирует и сохраняет его здоровье и зависит от пола, возраста, условий труда и быта, экономического статуса, наличия индивидуальных рисков развития болезней и пр. К сожалению, у нас нет специалистов, которые могут оценить указанные детерминанты для каждого человека и разработать такие программы. Было бы хорошо, чтобы их начали готовить в системе общественного здоровья, которая сегодня формируется в Украине. В-третьих, население должно быть осведомлено о симптомах, угрожающих жизни и здоровью, и о тактике действий в случае их возникновения, а также, куда обращаться с подобными проблемами. Наконец, каждый здоровый человек хотя бы раз в год должен посещать врача с профилактической целью, а тот, у кого выявлены нарушения здоровья, проходить ежегодную диспансеризацию и выполнять рекомендации врача. Воспитаем такую «привычку» у нашего населения — получим эффективную систему индивидуальной профилактики. Но это только половина дела.
Государство должно не наблюдать за тем, как население «самооздоравливается» и «самозащищается» от болезней, а быть надежным партнером в деле профилактики и даже лидером. То есть оно должно создать условия для того, чтобы каждый человек мог реализовать свою «программу здоровья». Например, в большинстве стран Европы в течение многих лет действует программа «Здоровые города». К ее выполнению привлекаются все государственные и частные секторы — создаются доступные для всего населения условия здорового и безопасного проживания, труда, отдыха, занятия физической культурой, оздоровления, коммуникаций и пр. Государство посредством своих структур обеспечивает население информацией санитарно-гигиенического содержания, учит само- и взаимопомощи в критических состояниях и т. п. К сожалению, в Украине этого не существует, у нас даже не созданы нормальные условия для физического развития детей: во многих населенных пунктах отсутствуют спортивные учреждения или они недоступны для рядовых граждан. И это лишь капля в море проблем!
ВОЗ предупреждает
Образцом признания актуальности профилактики, правильного понимания ее сути и принципов реализации является Глобальный план действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбы с ними на 2013-2020 годы, принятый на 66-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Его целью является снижение бремени заболеваемости, смертности и инвалидности, вызванных хроническими неинфекционными болезнями, которые поддаются профилактике, за счет межсекторального сотрудничества (на национальном, региональном и глобальном уровнях), чтобы население достигло высоких стандартов здоровья.
Показательны и цели Глобального плана действий.
- Повысить приоритет профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними в глобальных, региональных и национальных повестках дня и в согласованных на международном уровне целях развития путем усиления международного сотрудничества и информационно-пропагандистской деятельности.
- На национальном уровне наращивать потенциал, качество управления, эффективность межведомственной деятельности и партнерские связи для ускорения принятия мер по профилактике неинфекционных болезней и борьбе с ними.
- Уменьшить факторы риска и социальные детерминанты, обуславливающие развитие неинфекционных болезней, за счет создания условий, способствующих укреплению здоровья.
- Укрепить системы здравоохранения и ориентировать их на профилактику неинфекционных болезней и борьбу с ними, а также с социальными детерминантами, которые лежат в основе их развития, путем первичного медико-санитарного обслуживания, ориентированного на обеспечение всеобщего охвата.
- Способствовать и оказывать поддержку развитию национального потенциала для проведения высококачественных научных исследований и разработок в сфере профилактики неинфекционных болезней и борьбы с ними.
- Вести мониторинг тенденций и детерминант неинфекционных болезней, а также успехов в деле их профилактики и борьбы с ними.
Также важно, что основные принципы Глобального плана действий предусматривают охват всего жизненного цикла человека; расширение прав людей и общин; использование стратегий, основанных на фактических данных; обеспечение всеобщего охвата медико-санитарным обслуживанием; предотвращение реальных и потенциальных конфликтов интересов; подход, основанный на соблюдении принципа справедливости; межсекторальную деятельность.
Что дороже?
Профилактика болезней, бесспорно, экономически выгоднее, чем их лечение, хотя это и не означает, что «откупиться» можно только агитками и призывами к здоровому образу жизни. Например, существуют меры по профилактике неинфекционных заболеваний, реализация которых может увеличить продолжительность здоровой жизни на один год, при этом затраты на их реализацию значительно меньше, чем ВВП на душу населения. Потому с экономической точки зрения эти меры доступны для всех без исключения стран. Общая стоимость проведения комплекса высокорентабельных профилактических мероприятий (с охватом всего населения и индивидуальных) в странах с низким уровнем экономического развития составляет 4% от всех расходов на здравоохранение, с ниже среднего — 2%, выше среднего и высоким — менее 1%. В случае же отсутствия соответствующих мероприятий во всех странах будет наблюдаться сокращение продуктивности и резкий рост расходов на медико-санитарное обслуживание населения. В частности, совокупные экономические потери, связанные с четырьмя основными неинфекционными заболеваниями и психическими расстройствами, оцениваются в 47 трлн долл. США, то есть 75% мирового ВВП за 2010 год!
Таким образом, меры, предусмотренные Глобальным планом действий, можно рассматривать как инвестиционный проект в мировую экономику и экономику тех стран, которые к нему присоединятся. От этого выиграют все, ведь реализация плана поможет обеспечить охрану здоровья населения, сохранить производительность экономических систем, выявить потенциальные инновационные решения, которые можно реализовать в больших масштабах с целью сокращения растущих потребностей на здравоохранение. ВОЗ акцентирует внимание на том, что стратегии и практики профилактики неинфекционных болезней и борьба с ними должны основываться на научных данных и образцах лучшего практического опыта, на принципах рентабельности и экономической доступности. При этом каждый человек должен иметь доступ к определенному на национальном уровне комплексу услуг по укреплению здоровья, профилактике, лечению и реабилитации, паллиативной помощи и основных, экономических, эффективных и качественных лечебных и диагностических средств. В то же время обращение за указанными услугами не должно создавать финансовые трудности для пациентов, поэтому особое внимание необходимо уделять малоимущим и незащищенным категориям населения.
Поэтому, когда весь мир осознал, что профилактика заболеваний и сохранение здоровья населения не сугубо медицинская, а общегосударственная проблема, Украине не остается другого выбора, как направить на ее решение политическую волю и значительные ресурсы. Потому что цена бездействия всегда намного выше стоимости любых превентивных мер.
