По уровню онкозаболеваемости Украина входит в первую десятку стран мира — свыше 160 тыс. новых больных ежегодно. Почти каждый 5-й из них обращается к врачу с запущенной стадией болезни. Обычно в этом обвиняют пациентов. Впрочем, по статистике во время профилактических осмотров обнаруживают лишь 30% случаев рака (часто даже визуальных локализаций). Как повысить онконастороженность врача первичного контакта?
ВЗ Отличаются ли тенденции распространения рака в Украине и мире?
— Во всем мире прогнозируют рост количества онкобольных, особенно за счет стран низкого и среднего уровней развития. В высокоразвитых странах, напротив, добились снижения распространенности некоторых видов рака. Отрадно, что и в Украине есть позитивные сдвиги в этом плане. Например, снижается заболеваемость раком легких, такие же тенденции наметились и относительно рака желудка, однако она все еще остается высокой (если 10 лет тому назад ежегодно регистрировали 14 тыс. таких больных, то сегодня — 11 тыс.). Иная ситуация с больными раком ободочной и прямой кишки: их количество растет и в последнее время выходит на первое место. Особенно беспокоит то, что больных с І и ІІ стадиями среди них 53-63%. То есть эту болезнь в значительных количествах обнаруживают все еще на ІІІ или ІV стадии, когда прогноз лечения менее благоприятен.
ВЗ Чтобы изменить ситуацию, нужно усовершенствовать работу онкослужбы или первичного звена?
Валерий ЧЕШУК, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Онкология», профессор кафедры онкологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наукВЗ То есть опять вернемся к массовой диспансеризации ради ранней диагностики рака?
— Совсем нет. Проведение действенной диспансеризации предусматривает формирование групп риска, чтобы активно и вовремя обнаруживать больных раком. Но врач должен иметь определенные инструкции, алгоритм действий, который уменьшит степень его ошибки. Таким был Приказ МОЗ №192, сейчас его планируют отредактировать с учетом современных требований.
ВЗ Но сможет ли семейный врач предусмотреть опасность всех видов рака у каждого пациента, заметить огромное количество симптомов, сигнализирующих о болезни?
— Это невозможно, и этого и не нужно делать. Важно учесть хотя бы основные локализации онкопатологии, самые распространенные в Украине. Например, у мужчин это злокачественные новообразования легких, немеланомные злокачественные новообразования кожи, злокачественные новообразования предстательной железы, рак ободочной и прямой кишки. У женщин — рак молочной железы, немеланомные опухоли кожи, злокачественные новообразования тела матки, шейки матки, яичников и колоректальный рак. Поэтому семейному врачу нужно, например, рекомендовать женщинам после 50 лет маммографическое обследование. Или это так сложно? Другое дело, что государство не организовало центров, которые бы занимались соответствующим скринингом бесплатно для пациентов. И женщины вынуждены проходить маммографическое обследование за собственные средства. Также семейный врач должен настаивать на регулярном прохождении гинекологического осмотра женщин, сообщить, что флюорографическое обследование не дает объективной ранней диагностики рака легких: для этого нужно делать рентгенографию, особенно людям старше 50 лет. Ориентируясь хотя бы на возраст пациента (а семейный врач, кроме этого, знает еще и наследственные проблемы своих подопечных, условия и образ жизни, перенесенные заболевания и т. д.), он может стать уникальным диспетчером, который вовремя бьет в набат, направив больного туда, где диагноз подтвердят или же снимут подозрения. Возможно, в Украине будет введена система оплаты труда семейного врача, которая заставит его контролировать эти вопросы (зарплата специалиста будет зависеть от того, сколько больных с поздними стадиями рака выявят среди прикрепленных к нему пациентов — чем больше таких больных, тем меньше зарплата). Это станет стимулом для врача получать новые знания и опыт, быть внимательным к пациентам даже тогда, когда они еще сами не замечают болезни. Во время последипломной подготовки врачей первичного звена также нужно уделять больше внимания таким вопросам. Нельзя ожидать, что опыт придет к врачу самостоятельно — на это будут потрачены годы, а хорошо подготовленный семейный врач нужен уже сейчас. Во всем мире онкологи не занимаются скринингом, к ним попадают больные уже с диагнозом, и задание специалистов — эффективно лечить таких пациентов.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Сергей КОРОВИН, заведующий отделом опухолей кожи и мягких тканей Национального института рака, доктор медицинских наук, профессорОтносительно злокачественных опухолей, основная их особенность — быстро видоизменяться (на протяжении нескольких месяцев), и семейный врач должен это заметить и направить больного к узкому специалисту. Вообще же сложно рассказать семейному врачу, что он должен увидеть во время осмотра пациента, чтобы заподозрить у того рак кожи (к тому же визуальных форм рака лишь 6-8). Потому Министерству надо позаботиться об издании атласа-пособия, где будет помещена визуальная информация об основных видах и формах злокачественных опухолей кожи, и обеспечить им семейных врачей бесплатно.
К сожалению, в Украине даже не все дерматологи компетентны в диагностике онкопатологии, что же тогда требовать от семейных врачей?! Ведущие дерматологические клиники привлекают к сотрудничеству дерматоонкологов или же обязательно отправляют удаленный материал на гистологическое исследование — это гарантирует, что больного раком не проворонят. Мелкие клиники «грешат» в этом плане.
В мире скринингом в дерматоонкологии занимаются именно дерматологи. Хотя там очень много частных клиник, однако основной акцент в плане диагностики делают на государственную медицину. Впрочем, за рубежом существует совсем другая модель системы здравоохранения, иные принципы ее финансирования, иная организация работы дерматологической службы. Например, в университетских клиниках у больного, который туда попал, лечат все выявленные у него болезни, от простых до самых сложных, и никто не гоняет пациента — так сказать, «это не к нам, а в другой конец города». Поскольку в клинике работают специалисты разного профиля, проблемы больного решают комплексно. И с какой бы болезнью ни госпитализировали пациента, в случае подозрения на рак кожи его осмотрит и обследует дерматоонколог. В каждом госпитале есть группа врачей, которая занимается дерматоонкологией: среди дерматологов происходит своеобразная ротация, они работают то с онкобольными, то с венерологическими больными и т. д., таким способом приобретая широкий опыт в разных направлениях, пока не выйдут на углубленный уровень конкретной патологии. Также в дерматологических отделениях не существует специализированных палат, например онкологических: больных не разделяют по нозологическим формам (исключение — если пациент может заразить других).
Татьяна КРЮЧКО, заведующая кафедрой педиатрии ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», Председатель Ассоциации врачей-педиатров Полтавской области, доктор медицинских наук, профессорВ структуре заболеваемости преобладают доброкачественные папилломы, полипы лор-органов, сосудов и пигментные опухоли кожи. На протяжении последних лет значительно вырос процент детей с опухолями головного мозга. Среди злокачественных новообразований на первом месте опухоли органов кроветворения и лимфатической системы (лейкозы, лимфогранулематоз, ретикулосаркомы). Приблизительно у 25% онкобольных детей диагностируют опухоль Вильямса (нефробластому).
Статистические показатели онкопатологий у маленьких украинцев отвечают мировым тенденциям, однако индекс 5-летней выживаемости больных отличается. Например, в Израиле его достигают 62% больных лейкозом, в Украине — лишь 36%, что в первую очередь расценивается как маркер поздней диагностики.
Причины и закономерности развития онкопатологий у детей такие же, как и у взрослых. Впрочем, важное значение в их формировании у детей принадлежит возрастным особенностям незрелых тканей и изъянам развития, которые на определенном этапе склонны к злокачественным изменениям. Некоторым новообразованиям в детском организме свойственна спонтанная регрессия (обратного развития). Эта специфическая особенность присуща не только доброкачественным формам, но иногда и злокачественным опухолям симпатической нервной системы (нейробластомам) или сетчатки глаза (ретинобластомам). Причины этого явления наука пока объяснить не может. Как и другой феномен: злокачественная опухоль с возрастом может потерять свойства и протекать доброкачественно. Но, к сожалению, это скорее исключение. Чаще опухоли прогрессируют и нуждаются в квалифицированном и, что не менее важно, своевременном лечении. Поэтому врачи первичного контакта должны быть осведомлены с особенностями детской онкопатологии, в первую очередь — знать о семейной склонности к развитию некоторых видов опухолей. Например, если в семье кто-то болел ретинобластомой, полипозом кишечника, хондроматозом костей, родители должны регулярно показывать ребенка специалисту, даже если он абсолютно здоров. Об этом их должен предупредить семейный врач.
Однако есть одно замечание. В любом случае я не отрицаю целесообразности существования института семейных врачей в нашей стране, но твердо убеждена: медицинское обслуживание дошкольников должно осуществляться именно педиатром. Только он хорошо понимает особенности детского организма, что обеспечивает надлежащий уровень диагностики и первичной помощи. К примеру, педиатрам известно, что декомпенсация у детей происходит более стремительно, чем у взрослых, в то же время компенсаторные возможности у них значительно более высокие, чем у людей зрелого возраста. Поэтому врач должен быстро отреагировать на симптомы или признаки болезни у детей и принять соответствующие неотложные меры. К сожалению, диагностировать онкопатологию у детей сложнее: они не всегда могут «раскрыть» свои жалобы.
Врач должен бить в набат, самостоятельно оценивая общую картину недомогания ребенка в случае таких симптомов: длительная беспричинная температура, высокие показатели СОЭ, головная боль и тому подобное. Следующий шаг — направить ребенка на УЗИ, МРТ, а если нужно, то и на гистологическое обследование. Впрочем, специфических критериев, которые бы четко демонстрировали онкопатологию на ранних стадиях, не существует. Однако если семейный врач не находит других причин заболевания, он должен «включить» онконастороженность, которая является обязательным компонентом дифференциальной диагностики нетипичного больного.
Например, если специалист во время осмотра малыша выявил невусы, тератомы, остеохондромы, то должен рекомендовать удалить новообразование, иначе они могут стать причиной онкозаболеваний. Когда у новорожденного зафиксирована гемангиома, врач должен непременно проследить, как быстро она увеличивается, травмируется ли дополнительно — тогда лучше удалить новообразование, ведь с возрастом риск развития онкопатологии растет.
Надежными партнерами семейного врача или педиатра в профилактике онкозаболеваний у детей должны стать родители. Врач не может ежедневно заботиться обо всех пациентах на участке, а родители постоянно видят своего малыша и должны обращать внимание на все нюансы его поведения. Потому что когда мы говорим о поздней диагностике, имеем в виду и позднее обращение родителей к педиатру. Важно напомнить, что весомым фактором профилактики онкозаболеваний является здоровый образ жизни ребенка.
Орест ТРИЛЬ, заместитель главного врача Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центраДорогостоящие стационарные койко-места третичного звена медицинской помощи заняты больными с тяжелой запущенной онкопатологией, на что тратится много и без того дефицитных ресурсов системы здравоохранения. Невзирая на это показатели выживания больных в 2-3 раза хуже.
Сегодня в области значительно недофинансированы потребности специального лечения онкобольных (годовая потребность лишь в химиотерапевтических препаратах 200 млн грн, тогда как из Государственного бюджета выделены 8,5 млн грн), поэтому ранняя диагностика оправдана и с точки зрения экономии средств, и с точки зрения сохранения человеческих жизней.
Значительные потери трудовых ресурсов из-за онкозаболеваний можно снизить не только благодаря улучшению эффективности противоопухолевых технологий, но и за счет ранней диагностики и онкопревенций.
Особо актуальным является снижение запущенности злокачественных новообразований «подскрининговых» локализаций (рака шейки матки, грудной железы, колоректального рака и рака простаты). На это и направлен проект «Онкопревенция и внедрение эффективных противоопухолевых технологий на Львовщине в условиях реформирования системы здравоохранения» (далее — Проект), который является частью программы Мирового банка «Улучшение здравоохранения на службе у людей» и будет финансироваться за счет инвестиционной ссуды в размере 10 млн дол. Предусматривается внедрение скрининговых технологий, а также улучшение качества и эффективности лечения рака 2 наиболее значимых локализаций: грудной железы и шейки матки. Прежде всего запланировано наращивание материально-технических ресурсов на всех уровнях предоставления медицинской помощи. В частности, на районном уровне все женские консультации должны быть обеспечены компьютерным оборудованием для ведения электронного реестра пациентов с целью эффективного учета результатов скрининга, обмена данными с цитологическими лабораториями и т. п. Также планируется обеспечить все районы и города области наборами для сбора цитологического мазка пропорционально количеству женского населения скринингового возраста.
Для межрайонных скрининговых центров в Дрогобыче, Червонограде, Самборе предусмотрено приобретение современной аппаратуры для скрининга рака грудной железы (цифровые маммографы, аппараты УЗИ) и рака шейки матки (кольпоскопы, компьютерное оборудование). Будет укреплена и материально-техническая база третичного уровня. Без такого оборудования говорить об улучшении ранней диагностики напрасное дело.
В то же время ввод скрининга идет параллельно с учебно-просветительскими мероприятиями относительно диагностики рака и онкопревенции как для населения, так и для врачей первичного уровня, а также учебой медперсонала правилам скринингового обследования.
На протяжении 2011-2013 гг. в лечебно-профилактических учреждениях области уже проводились онкошколы (ежемесячно в 1-2 поликлиниках г. Львова) и 4-5 межрайонных конференций ежегодно для общемедицинской сети. Отныне это направление работы будет активизировано, ведь семейные врачи — своеобразная опора нашего Проекта. Именно они больше всего контактируют с пациентами и сегодня уже частично могут проводить гинекологическое обследование, и от них зависит, как своевременно направят больного с подозрением на рак к специалисту, научат ли они должным образом онконастороженности своих пациентов, регулярному прохождению профилактических осмотров и самообследованию молочной железы (для этого распространяются соответствующие информационные материалы).
Важным аспектом Проекта является информационно-аналитическая работа с медработниками — с этой целью закупается компьютерная техника, налаживается интернет-связь, устанавливается телемедицинская аппаратура (сегодня на базе нашего центра настроена система телемедицинского консультирования), приобщаются к сотрудничеству медицинские эксперты разного уровня. Применение телемедицинского консультирования, телеконференций и телешкол повышает эффективность онкопомощи, обеспечивает обмен опытом и методическую работу.
В области функционирует единственная база данных учета и мониторинга пациентов с онкологическими заболеваниями (канцер-реестр), и благодаря этому можно контролировать эффективность системы диспансерного надзора за выделенными группами населения.
В связи с требованием Мирового банка относительно софинансирования Проекта местными органами власти была утверждена областная целевая программа борьбы с онкологическими заболеваниями до 2016 года общей стоимостью 10,55 млн грн (за счет средств областного бюджета). Программа обеспечена финансовым ресурсом для выполнения, ведь это тот случай, когда потраченные средства, как говорят, возвращаются сторицей — тысячами спасенных человеческих жизней, сохранением трудовых ресурсов, сбережением расходов на содержание стационарных койко-мест онкологического профиля и дорогостоящее комбинированное лечение (экономия на каждом больном, который получает полихимиотерапию, — десятки и сотни тысяч гривен).
