Реформы здравоохранения в Украине напоминают дюны в пустыне — то угрожающе нарастают, то разносятся новой бурей идей, так и не реализовавшись. Остаются только разочарование, неоправданные ожидания и, возможно, у кого-то — новые надежды. Как воспринимает такую «долгую дорогу в дюнах» население?
Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школы здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия», доктор медицинских наукДля того, чтобы оценить результаты их реализации, нужна эффективная система мониторинга доступности и качества оказания медицинской помощи в Украине. Одним из инструментов такой оценки может стать исследование «Индекс здоровья. Украина», организованное Международным фондом «Возрождение», Киевским международным институтом социологии и Школой здравоохранения Национального университета «Киево-Могилянская академия». В 2016 году в рамках проекта проведена первая волна социологического опроса, цель которого — проанализировать опыт обращений украинских пациентов за медицинской помощью, их отношение к собственному здоровью, а также к медицинским реформам.
Врач — друг, но истина — дороже?
Украинские пациенты — люди вежливые и благодарные. Поэтому большинство опрошенных выразили удовлетворенность работой врачей первичного звена (69%), врачей-специалистов (67%), экстренной медицинской помощью (73%). Наименьшая удовлетворенность медицинской помощью в стационарах (56%). Впрочем, для тех, кто воспримет эти данные как повод для оптимизма, приведем существенное дополнение: здесь речь вовсе не идет о полной удовлетворенности населения отечественной системой здравоохранения — опрашиваемые оценивают полученную медицинскую помощь больше как «приемлемую», чем «отличную».
В частности, отвечая на вопрос об удовлетворенности работой разных составляющих системы здравоохранения, респонденты преимущественно выбирали вариант «скорее удовлетворены», чем «вполне удовлетворены»: работой врачей общей практики-семейной медицины/участковых терапевтов вполне довольны лишь 16% опрошенных, педиатров — 15%, врачей-специалистов (вторичная амбулаторная медицинская помощь) — 12%, медицинской помощью в стационаре — 11%, экстренной медицинской помощью — 18%, деятельностью роддомов/отделений — 11%. Жители сельской местности оказались несколько более довольны, чем горожане. Как и респонденты со средним уровнем доходов — по сравнению с необеспеченными категориями населения (очевидно, сказалось влияние уровней доходов и финансовых барьеров в получении медицинской помощи) и лицами с высокими доходами (из-за высокого уровня требований к качеству медицинских услуг у последних). Также больше довольных медициной среди респондентов, которые оценивают свое здоровье как хорошее, чем среди тех, кто считает его удовлетворительным, что указывает на разные ожидания и потребности украинцев.
Барьеры к выбору
Наибольшие проблемы, связанные с лечением, по мнению наших граждан, вызваны высокой стоимостью лекарств (ее указали среди трех основных проблем 63% опрошенных, каждый пятый отдал ей пальму первенства) и высокой стоимостью лечения (52 и 10% соответственно), что согласуется и с результатами исследований домохозяйств (Госкомстат). Высокую стоимость лекарств и лечения опрошенные признали самой актуальной проблемой независимо от их возраста, пола, типа местности и уровня доходов. Однако больше всего это беспокоит людей пожилого возраста, жителей сельской местности, респондентов с низким уровнем доходов (до 1,5 тыс. грн на 1 взрослого человека). Также озабоченность высокой стоимостью лекарств и лечения возрастает с ухудшением состояния здоровья: среди людей, которые оценивают свое здоровье как очень хорошее, высокую стоимость лекарств назвали среди основных проблем 55%, среди респондентов, оценивших его как плохое или очень плохое, — 72%.
К основным проблемам опрошенные отнесли и коррупцию в Министерстве здравоохранения (39 и 25%), неформальные платежи врачам (33 и 12%), недостаток современного медицинского оборудования (33 и 10% соответственно). Наименьшая доля респондентов указала на такие проблемы, как плохое санитарно-гигиеническое состояние учреждений (8% опрошенных), неудобное расписание и большие очереди (7%), а также нехватку медицинского персонала (5%).
Голосуем за реформы
Поэтому ожидаемым было и «единогласное голосование» украинцев за неотложные реформы системы здравоохранения (93% опрошенных). Респонденты, которые хуже (по сравнению с другими) оценивают состояние своего здоровья, а также лица старших возрастных категорий меньше заметили проведение таких реформ. Интересным оказался и региональный срез сторонников реформ – больше всего их оказалось на Кировоградщине (100% опрошенных) и меньше, чем в среднем по Украине — на Луганщине (87%), в Донецкой (85%), Винницкой (84%), Запорожской (82%) и Тернопольской (60%) областях.
Какова же точка зрения украинцев на понятие «медицинские реформы»? Самую большую долю ответов получила опция «улучшение качества оказания медицинской помощи», на втором месте по частоте упоминания — «уменьшение затрат пациента на лекарства», а также «оплата медицинской помощи». Интересно, что 20% опрошенных связывают с реформой увеличение зарплаты медицинского персонала и почти 10% видят в этом основной смысл реформирования! Улучшение отношения врачей к пациентам и удобство получения медицинской помощи (рядом с домом) упоминались значительно реже. Однако лишь 15% респондентов считают, что реформа идет. Больше всего таких оптимистов в Винницкой (55% респондентов), Днепропетровской (29%), Хмельницкой (28%), Сумской (28%), Херсонской (23%) и Житомирской (19%) областях.
Не менее важный вопрос: к лучшему ли произошедшие изменения? Мнения респондентов, которые в течение последних 12 месяцев обращались за помощью, разделились. Например, оценивая работу учреждений амбулаторной помощи, 70% опрошенных указали аспекты, в которых они отметили улучшения, но 92% — указали и на ухудшения. Если обобщить их мнения, можно сделать вывод, что несколько улучшилось состояние помещений учреждений, отношение медперсонала к больным. Кроме того, к улучшениям респонденты отнесли возможность выбора врача. Зато пациенты почувствовали ухудшение из-за высокой стоимости лечения (таких 78%, лучше в этом плане стало лишь 4%) и отсутствие необходимых лекарств (на ухудшение указали 50% респондентов, на улучшение — 13%).
Подобная ситуация наблюдается и в оценке изменений в получении стационарной медицинской помощи: 68% тех, кто имел опыт госпитализации в течение прошлых 12 месяцев, отметили некоторое улучшение, 92% — ухудшение. Соответственно, когда опрашиваемым было предложено выбрать один аспект, который они хотели бы улучшить в поликлинике или амбулатории, 53% указали на необходимость снижения стоимости лечения, в частности, анализов и лекарств, 18% — на повышение профессионализма врачей, 13% — обеспечение наличия лекарственных препаратов. Даже среди респондентов с относительно высоким уровнем доходов нашлось 45% таких, которые уменьшили бы стоимость лечения, если бы могли повлиять на этот процесс.
В поисках «агентов перемен»
Ответственность за улучшение функционирования учреждений здравоохранения респонденты в основном возлагают на министра здравоохранения (71%), почти половина респондентов (46%) считают это еще и миссией главных врачей. Впрочем, каждый третий убежден, что изменения к лучшему зависят от высших должностных лиц страны — премьер-министра или Президента Украины. Значительно меньшая доля людей считает «агентами перемен» врачей и представителей местной власти.
В то же время исследователей заинтересовало, готово ли население Украины взять часть ответственности за собственное здоровье на себя, достаточно ли у него для этого знаний и навыков здорового образа жизни. Так вот, оказалось, что подавляющее количество жителей Украины (82%) смогли назвать один и более симптомов туберкулеза, 77% обнаружили такие же знания касательно инсульта (ровно половина населения страны смогла правильно назвать, по крайней мере, два признака этого состояния). Результаты опроса свидетельствуют о недостаточной осведомленности людей с симптомами инсульта, что затрудняет или даже делает невозможным своевременное обращение за надлежащей помощью. Вместе с тем, сопоставление полученных результатов с подобными исследованиями в Украине и других странах может свидетельствовать об определенном улучшении ситуации.
Скорее положительно или очень положительно относятся к вакцинации 71% респондентов, 14% — скорее отрицательно или очень отрицательно, остальные — нейтрально. Большая приверженность к профилактическим прививкам замечена среди лиц молодого возраста (за — 72% респондентов в возрасте от 18 до 44 лет и 67% — среди опрошенных старше 45 лет). Однако по результатам опроса около четверти тех, кто имеет детей в возрасте до 16 лет, отказывались от обязательных прививок своего ребенка, среди них 53% просто отсрочили вакцинацию, 35% вообще не собирались делать ребенку прививок.
Также заметны и социально-демографические особенности относительно оценки респондентами состояния здоровья. Чаще болели лица, имевшие низкий уровень доходов (48% среди лиц с доходом свыше 2 тыс. грн, 51% — 1 тыс. грн).
Опрос показал, что самой популярной формой профилактического медицинского осмотра среди украинцев остается флюорографическое исследование (в течение последних 12 месяцев его делали 60% респондентов). Профессиональный медосмотр в течение прошлого года проходили 34%, электрокардиограмму с профилактической целью — 42% респондентов (45% среди опрошенных старше 40 лет).
Достаточно тревожным сигналом оказались данные о поведении пациентов в случае возникновения болезни: 52% из них указали, что занимались самолечением (32% использовали лекарства, 20% пытались исцелиться с помощью средств народной медицины). Лишь 1% респондентов указали, что в случае болезни или травмы воспользовались услугами гомеопатов и оплатили такие услуги от 200 грн до 30 тыс. грн (единичные случаи), поэтому средний размер подобных платежей составил 859 грн.
Только треть опрошенных в случае болезни обращались к медицинским работникам (преимущественно к врачам первичного звена), 6% консультировались с провизорами/фармацевтами аптечной сети. Лица с низким или очень низким уровнем здоровья (особенно лица с инвалидностью) чаще обращались к врачам, чем прибегали к самолечению. Однако даже респонденты с хроническими заболеваниями предпочитали самолечение, что может свидетельствовать о недостаточном уровне доступности медицинских услуг. В частности, сельские жители реже обращались к врачам и чаще занимались самолечением. Это касается и малообеспеченных слоев населения. Значительные возрастные и половые особенности такого поведения не прослеживаются.
Главное — доверие?
Основной причиной «необращения» к врачу, по данным опроса, стал приобретенный респондентами опыт лечения при предыдущих обращениях, о чем сообщили 57% опрошенных. Каждый четвертый ожидал, что болезнь пройдет без лечения, каждый пятый отказал себе в лечении из-за его высокой стоимости, 13% пожаловались на большие очереди, а 7% не обращались к врачам потому, что не доверяют уровню квалификации медицинского персонала.
Большинство тех, кто воспользовался услугами амбулаторной медицинской помощи в течение последнего года, посещали участкового терапевта (37%) или семейного врача (24%), 2% консультировались у личного семейного врача (по договоренности), однако 37% обращались непосредственно к узкому специалисту (при этом только треть из них имела соответствующее направление от участкового терапевта или семейного врача). Среди причин обращений в учреждения или к врачам, к которым они не были прикреплены, пациенты назвали компетентность специалистов, у которых они решили проконсультироваться (33%), личное знакомство или чью-то рекомендацию (27%), а также доброжелательность врача (21%). В пользу такого выбора повлияли и наличие необходимого оборудования (16%), удобное расположение (9%), предпочтение частному заведению как лучшему, чем ближайшее государственное или коммунальное (9%), возможность лечения широкого спектра заболеваний (7%), финансовая доступность (7%), возможность получить помощь без оплаты (6%), отсутствие очередей (4%).
Кто платит?
Каждый пятый из тех, кто обращался за амбулаторной помощью в течение последнего года, указал, что оплачивал эти услуги на счет благотворительного фонда (53% — по требованию учреждения, остальные — добровольно), 12% — через кассу согласно официальным тарифам, 10% — непосредственно врачу или другому медицинскому персоналу (25% — по их требованию и 75% — добровольно). При этом 64% респондентов сообщили, что им было сложно найти нужные средства. Такие трудности чаще всего испытывали люди старшего возраста, а также представители домохозяйств с низким уровнем доходов. При этом почти 40% опрошенных в возрасте от 18 лет, которые в течение прошедших 12 месяцев болели, из-за нехватки средств вообще не посещали врача.
Тем, кто решился на такой шаг, пришлось искать средства. Так, лекарственные средства были назначены 89% опрошенных, которые обратились за амбулаторной помощью. В большинстве случаев (77%) пациенты приобрели все необходимые лекарства, в 16% — почти все, 6% респондентов не смогли купить ни одного препарата (или только некоторые из них), прежде всего из-за нехватки финансов. Хотя треть опрошенных, которые не приобрели всех назначенных лекарств, не сочли это нужным.
Средняя стоимость покупки составляла 776 грн, половина опрошенных потратила около 400 грн (по ценам исследуемого периода).
Касательно лечения в стационаре, то у 37% госпитализированных пациентов были расходы «из кармана», которые были уплачены в качестве благотворительных взносов (56% — по настоянию заведений), 27% пациентов официально платили в кассу больницы, 25% — неофициально, непосредственно врачу или другому медицинскому персоналу (30% — по их требованию). Всего в среднем один пациент стационара платил 1750 грн. 56% респондентов тратили средства из собственного кармана прежде всего на услуги врача или операцию, 97% — на лекарства, 79% — на лабораторные тесты или диагностику. Большинству госпитализированных также было сложно или невозможно найти необходимые средства: 48% опрошенных — на операцию, 82% — на лекарства, 46% — на диагностику.
В целом же подавляющее количество респондентов положительно оценили качество оказания стационарной медицинской помощи (только 9% — как плохую или очень плохую). Важнейшими аспектами оказания стационарной помощи, по мнению опрошенных, является эффективность лечения (так считают 47%), обеспеченность лекарствами (40%) и квалификация врачей (38%). Среди этих аспектов респонденты положительно оценивали преимущественно эффективность лечения и квалификацию врачей. Зато обеспеченность лекарствами во время стационарного лечения пациенты отметили как плохую.
Быстрая и безотказная?
Оценка и опыт потребителей касательно получения услуг, предоставляемых бригадами экстренной медицинской помощи, являются важными с точки зрения выявления ключевых проблем, которые существуют в этой системе. Опыт вызова экстренной медицинской помощи (для себя или кого-то другого) в течение 12 месяцев, предшествовавших опросу, имели 23% респондентов. А для жителей сел такая услуга менее доступна — ею за последние 12 месяцев воспользовались лишь 19% респондентов, проживающих в сельской местности (против почти 25% горожан).
Наибольшая доля воспользовавшихся экстренной медицинской помощью (14% всех опрошенных или 61% среди тех, кто имел такой опыт) вызывала бригаду один раз в течение года, еще 5% (или 20% из тех, кто имел такой опыт) — дважды, о более двух обращениях сообщили 9% опрошенных (или 19% из всех, кто обращался за этим видом помощи в течение года). В основном респонденты (почти 99%) вызывали «государственную» службу. По свидетельствам опрошенных, среднее время ожидания бригады ЭМП составляло 20 минут: 19 — в городах и 22 — в сельской местности. Треть опрошенных ждали приезда бригады не более 10 минут, четверть — 10-15 минут, 18% — от 15 до 20 минут. Хотя до практически 1% респондентов скорая так и не доехала.
Основные жалобы, с которыми население обращается в службу ЭМП — высокое артериальное давление (почти 30% опрошенных вызвали ее именно по этой причине), в общем 44% вызовов связаны с симптомами заболеваний системы кровообращения. Вторая по частоте (15%) причина вызовов — высокая температура тела, при этом другие признаки заболеваний не указаны (в данной группе часто указывают в качестве причины обращения высокую температуру тела у детей). Зато недостаток знаний у населения о случаях, требующих вызова ЭМП, и о состояниях, при которых следует обращаться в другие службы оказания медицинской помощи, часто приводит к нерациональному использованию и без того ограниченных ресурсов службы ЭМП.
Индекс здоровья в Украине — тревожная кнопка
Исследуемый показатель Индекса здоровья включал пять составляющих:
- удовлетворенность населения медицинской помощью. Бесспорно, это субъективная оценка, но она крайне важна, поскольку негативное восприятие медицины — это своеобразный психологический барьер при обращении к врачу или в учреждение здравоохранения. Также международные исследования установили связь между удовлетворенностью медицинскими услугами и результатом лечения (выздоровлением), что можно объяснить в том числе и высоким уровнем доверия к медицинским работникам, а следовательно, и тщательным соблюдением схемы лечения со стороны пациентов;
- обращение к врачу в случае болезни и профилактика. Пожалуй, никого не нужно убеждать в том, насколько важен ранний «вход» пациента в медицинскую систему: во-первых, увеличиваются шансы на восстановление здоровья, во-вторых, стоимость раннего вмешательства ниже, чем лечение запущенных случаев. К сожалению, население Украины мало обращается к системе здравоохранения с целью профилактики недугов, а определенная часть откладывает такой визит даже в случае возникновения болезни или вообще не обращается за медицинской помощью;
- расходы на медицинскую помощь и лекарства. Если они высокие, это также становится существенным (уже финансовым) барьером для обращения за медицинской помощью. Доказано, что это имеет негативные последствия для населения: отсрочка или и отказ от визита к врачу, невозможность оплатить медицинскую помощь, даже продажа имущества, долги и как следствие — обнищание пациентов и их семей. Исследование показало, что расходы на лекарства стали настоящим бременем для украинских домохозяйств;
- знания о здоровье и здоровое поведение. Их формирует не только система здравоохранения, но и осознание человеком ответственности за свое здоровье вследствие решений, которые он принимает, и знаний, которые приобретает;
- самооценка состояния здоровья.
Общим выводом указанного исследования является то, что во всех областях Украины получены подобные результаты: среднее значение Индекса здоровья по стране составляет 55 баллов (из 100 возможных). Это своеобразный индикатор того, насколько нам удалось достичь намеченных целей реформирования медицинской отрасли и повышения эффективности ее работы. Услышит ли кто-то сигнал тревоги?
