Уровень подготовки украинского врача оценивают по-разному: кто-то сокрушительно критикует, кто аргументирует высокое качество отечественных дипломов их «массовым переселением» в Европу. Общество хочет видеть систему, которая рождала бы гениев, гарантируя им при этом минимальные условия для профессионального роста и зарплату неудачников. Чего не хватает для воспитания собственных докторов Хаусов — теории или практики, разумных циркуляров сверху или автономных решений на местах, американских тестов или украинских денег?
ВЗ Что не устраивает в нынешней системе медицинского образования?
Юрий КУЧИН, директор Института последипломного образования НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессорВЗ Как сделать этот уровень обязательным для всех?
— Прежде всего мы должны четко сформулировать требования и критерии, которых нужно достичь. То есть результат должен быть измеряемым. Сейчас такие критерии очень размыты. Бесспорно, в Украине прописаны определенные квалификационные требования к врачу, и они очень серьезные, но их невозможно измерить! Если, например, обобщить нормативные документы, регулирующие преддипломное образование врача, то в них по сути содержится требование подготовить выпускника, который все знает и все умеет. Какой экзамен может это проверить? А если быть совсем откровенным, то овладеть всем, что содержит нынешняя программа медицинского вуза, невозможно. Если же будут выдвинуты измеряемые требования (как это делается во всем мире), мы станем понимать, как их выполнить.
ВЗ Сейчас модно не только ориентироваться на международные образцы, но и копировать их. Не возникает ли соблазн сделать это и с учебными программами?
— Это невозможно. Во-первых, подготовка врача за рубежом идет гораздо дольше, особенно последипломный этап. Перевести программу — не проблема, но как ее «втиснуть» в отечественные сроки обучения? Сможет ли студент готовиться к каждому занятию, прочитывая 300 страниц учебника, ведь эту информацию еще и усвоить нужно? Во-вторых, за рубежом уделяют максимум внимания наработке будущим врачом моторных навыков, то есть четко прописано, сколько тех или иных манипуляций он должен выполнить при прохождении резидентуры. У нас все сводится к общему требованию: «студент должен уметь», и никто не озабочен тем, реально ли научить его в рамках одного занятия, которое длится 4 академических часа, при том что в группе — 18 слушателей. Или же прописано: семейный врач должен уметь наложить трахеостому. Но не каждый хирург и даже анестезиолог обладает такими навыками, их нарабатывают годами! Подобные требования спекулятивны.
ВЗ Как преодолеть пропасть между теорией и практикой в обучении студентов?
— Влиять на этот процесс слишком трудно, и не только потому, что отечественная система медицинского образования устарела как структурно, так и академически. Мы не можем изменить ее изолированно — существуют другие сдерживающие факторы, например, требования Трудового кодекса, устаревшие приказы, положения, законы. Начнем с того, что на сегодня теоретическая и практическая составляющие обучения структурно разделены. Мы всячески стараемся их объединить, например, приглашаем преподавателей-практиков, лучших в своей области, однако существует разграничение между медицинскими вузами и лечебно-профилактическими учреждениями (первые подчинены МОЗ, вторые — преимущественно органам местного самоуправления). За рубежом профессор, возглавляющий клиническую кафедру, отвечает и за учебный, и за лечебный процесс. Наши же кафедры не могут влиять ни на кадровые назначения, ни на организацию лечебного процесса и привлечения к нему слушателей. Озвученные нами предложения — в этом плане лишь рекомендации, которые можно учитывать, а можно и оставить без внимания — все зависит от харизмы руководителя кафедры. Лучшим выходом из ситуации было бы создание университетских клиник, но несмотря на многочисленные попытки решить этот вопрос, договориться не удалось — камнем преткновения всегда становится распределение собственности заведений, земельных участков и тому подобное. Если не удается создать университетские клиники, нужно хоть как-то объединить системы, например, чтобы профессор кафедры или ее заведующий одновременно был заведующим отделением больницы. Кстати, не все этого хотят, ведь это дополнительная ответственность, однако польза от такого шага очевидна и для лечебно-профилактического учреждения (значительно повышается квалификационный уровень руководителя), и для больных, и для студентов. Но трудовое законодательство Украины не позволяет принимать такие решения. Гораздо легче решить подобные вопросы с частными клиниками, и потому кафедры охотно с ними сотрудничают.
ВЗ Где же тогда автономия вузов, гарантированная новым законом?
— Как видите, реальной автономии они не получили. Даже заработанные собственными силами средства мы не можем самостоятельно распределить на собственные нужды — они проходят через казначейство. У медицинских вузов есть владелец — МОЗ Украины, поэтому, например, чтобы создать новую кафедру, мы должны согласовывать такое решение с ним. Министерство также может заблокировать назначение кандидатов на определенные административные должности в медуниверситете. Мы не имеем права на самостоятельные структурные изменения, даже название кафедры нужно согласовывать! Не можем и оптимизировать расходы в рамках бюджета. Например, сейчас у нас устаревшие типовые штатные расписания, но изменить их — нельзя. Так же, как и повысить заработную плату преподавателям, уменьшить их количество или, наоборот, ввести дополнительные должности методиста или делопроизводителя, поэтому писаниной у нас обременены квалифицированные преподаватели. Кстати, в университетах за рубежом трудится много методистов, освобождающих профессоров от рутинной работы. Не говорю уже о том, что заведующие кафедр там сами распоряжаются бюджетом, решая кадровые вопросы, закупая оборудование и т. д., ведь именно от них требуют результат, и он должен быть качественным.
ВЗ Нынешний план реформ медицинского образования в Украине предусматривает повысить барьеры «на входе» в систему. Это существенно повлияет на ситуацию?
— Возможно, это не ключевой момент реформы, но он, однозначно, нужен. Ведь сейчас, чтобы попасть в медицинский вуз, достаточно сдать ВНО на «тройку». То есть с каждым годом программы обучения в медицинских вузах становятся все более сложными, а входной контингент — все слабее. Поэтому нужно повышать минимальный проходной балл. Хотя на уровень поступающих в медицинские университеты влияет и отсутствие уважения к нашей профессии со стороны общества — на каждом шагу только и слышишь, какие плохие врачи. А это вопрос престижности выбранной специальности. К тому же в Украине очень устаревшая система госзаказа. Государство заранее вкладывает средства в студента, выплачивает ему стипендию, а потом заставляет его отработать за свою «щедрость». За рубежом такого нет. В некоторых странах набирают ограниченное количество студентов-медиков, но очень высокого качества. Например, чтобы гарантированно стать студентом медицинского вуза в Мюнхене (Германия), выпускник школы должен набрать 12 баллов (по 12-балльной системе оценки знаний). Если же у него 11 баллов, он может рассчитывать на поступление только после того, как в течение года отработает санитаром в социальной службе. В Австрии этот критерий несколько ниже. В некоторых странах, наоборот, «вход» почти свободный, то есть вузы принимают много студентов, которые берут кредит на обучение, а государство возвращает его только тем, кто оправдал доверие и кому оно предоставляет работу.
Наше государство тратит средства на госзаказ, не задумываясь, насколько это эффективно. Это касается и последипломного образования. Существует альтернатива — организовать обучение на коммерческой основе с последующей «реимбурсацией» врачу за повышение квалификации. Эти средства нужно закладывать в бюджет, а врач должен сам выбирать, что ему интересно и нужно изучать. К тому же упомянутые средства должны «ходить» за курсантом — пусть он решает, где ему повышать свою квалификацию. Ведь сегодня столкнулись со странной ситуацией: на некоторые кафедры выстроились очереди на три-четыре месяца вперед из желающих попасть на бюджетное обучение, зато другие кафедры, получившие такое же количество путевок, не знают, куда их девать. Доходит до того, что преподаватели согласны читать лекции непосредственно в больницах, лишь бы только собрать слушателей. Кому нужно такое очковтирательство? А конкуренции нет, потому что деньги заплачены уже заранее и распределены не по потребностям врачей, а по путевкам, которые поступают в больницы.
ВЗ Ожидаете ли положительных результатов от предлагаемых нынче реформ в области медицинского образования?
— Я положительно воспринимаю задекларированные планы МОЗ, однако принципы их реализации, к сожалению, не меняются, то есть это якобы и новые реформы, но внедряются они по старой схеме: «отныне делаете так, а не иначе». Жизнеспособность подобных указаний и решений очень слабая — мы это «проходили» много раз. Искусственная селекция никогда не победит естественной эволюции, законы рынка также не удастся перехитрить. Поэтому улучшить ситуацию может только формирование автономной системы медицинского образования, которая будет регулироваться рынком медицинских услуг и возьмет на себя ответственность за качество подготовки кадров. То есть она должна быть настолько автономной, чтобы управлять своим бюджетом, штатами, кадрами и т. п. Повышение же ответственности помешает получению материальной выгоды, например, содержанию раздутых штатов преподавателей, чиновников и пр. Если это удастся, мы достигнем желаемой цели. Кратчайший путь к ней — объединение систем медицинского образования и оказания медицинской помощи, прежде всего на законодательном уровне. Также нужно создать объединенную и независимую от обеих систем структуру контроля, которая обеспечит баланс сил между ними.
ВЗ Нужна ли такая же независимая институция для внешнего оценивания знаний выпускников вузов?
— Да. Это очень хорошая идея, но такая институция должна быть подотчетна в том числе и академическому сообществу. Вузы должны влиять на ситуацию — не в том смысле, чтобы проводить тестирование выпускников, а, например, участвовать в создании правил игры. К тому же, кроме тестирования, должен быть еще и объективный структурированный клинический экзамен. В этом году мы ввели уже два пилотных проекта (для студентов третьего курса и выпускников интернатуры). Во время такого экзамена проверяют компетентность врача в конкретных ситуациях, скажем, может ли он оказать неотложную помощь пациенту, потерявшему сознание, способен ли анестезиолог ввести больного в наркоз, а педиатр — провести осмотр ребенка и т. п.
ВЗ МОЗ планирует сократить набор в медицинские вузы (за счет госзаказа, контрактников и даже иностранных граждан). У нас лишние врачи или университетам не нужны дополнительные средства?
— Здесь есть несколько аспектов. В Украине действительно готовят много врачей, хотя, несмотря на большое количество выпускников, их не хватает (на то есть определенные причины). Можно сократить набор, но при этом нужно увеличить стоимость обучения одного студента. Другой вопрос — обучение иностранных студентов. Если медуниверситет имеет лицензионные условия для их подготовки, пусть учит столько, сколько сможет.
ВЗ Представим, что мы достигли идеальных условий: повысили финансирование обучения одного студента, все они овладели иностранными языками, прошли американские тесты. Как удержать таких гениев в родных, но бедных пенатах?
— Подобные испытания проходили наши соседи, которые, кстати, до сих пор окончательно не решили этого вопроса. Например, в странах Балтии в свое время в некоторых городах в больницах не осталось ни одного анестезиолога — все уехали в другие страны, где зарплата была втрое выше. Поэтому приходилось отправлять туда специалистов из крупных городов, но уже за адекватную заработную плату, а затем готовить новые кадры. Каждое государство решает подобные проблемы по-своему. Мы не избежим таких рисков, поэтому должны позаботиться о «запасном выходе» и осознать, что людям нужно платить в соответствии с уровнем их квалификации. Иначе рынок сам урегулирует эти вопросы, но уже не в нашу пользу. Из дешевой муки хорошего теста не замесишь. И наоборот — нельзя требовать от врача, получающего низкую заработную плату, такого уровня квалификации, как у его зарубежного коллеги с гораздо большими доходами.
Например, в Украине уже давно говорят о необходимости введения резидентуры. Однако на это тоже нужны дополнительные средства. А еще расходы лягут и на плечи самих резидентов. За рубежом врачи долго учатся, но они берут под это кредиты, которые затем отдают из хороших заработков. К тому же резиденты получают достойные зарплаты, например, резидент-анестезиолог в США зарабатывает 30-40 тыс. долл. в год. Это не 90 или 100 тыс., как у практикующего анестезиолога, но на них можно прожить и содержать семью, чего не скажешь о наших интернах или молодых врачах (и, в конце концов, и специалистах с большим опытом тоже). Будут ли в Украине желающие учиться долго, чтобы потом не иметь возможности расплатиться с долгами?
Еще один аспект — трудоустройство выпускников медицинских вузов. В Украине нет конкуренции среди работодателей. Все ждут, пока кто-то принудительно направит им молодого врача или он почему-то сам к ним приедет (несмотря на отсутствие жилья, перспективы карьерного роста и т. д.). При этом еще и жалуются, дескать, молодежь нынче не та, едет не в села, а за границу. Я неоднократно общался с такими руководителями, с главами райгосадминистраций — их представление о том, кто кому и чем обязан, к сожалению, не меняется. Современный рынок труда — это конкуренция не только среди выпускников (за лучшее место работы), но и среди работодателей (за лучшего специалиста). Однако со вторым пунктом у нас постоянная проблема. Если бы государство выделяло средства на госзаказ не авансом, а в конце обучения, возможно, кто-то из работодателей согласился бы погасить кредит за выпускника и таким образом мотивировал его к работе сельским семейным врачом и т. п. Силой же никого удержать невозможно. Чтобы реформы были успешными, нужно учитывать и имеющиеся ресурсы, и реалии, в которых мы работаем.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Валентин ПАРИЙ, заведующий кафедрой менеджмента здравоохранения НМУ им. А. А. Богомольца, медицинский директор клиники «Оберіг», Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессорВрачам проще «отсидеть часы» (хотя не все могут оторваться от работы на месяц, например, сельские семейные врачи не могут оставить своих пациентов на такой длительный период), однако «легче» не означает «лучше» — мы не получаем специалистов с современным уровнем знаний. Ибо последний предусматривает целевую подготовку по специальности, интенсивное освоение новых практических навыков и приобретение передового опыта. Во всем мире с этой целью устраивают научно-практические конференции на самые актуальные темы, симпозиумы, мастер-классы, чтобы врачи имели возможность ознакомиться с новыми технологиями и перенять их. Это очень важная составляющая системы последипломного образования и, на мой взгляд, один из самых эффективных способов повышения квалификации врачей.
Мне приятно, что наша клиника активно внедряет такие формы обучения. Например, уже пять лет подряд организовываем традиционные конференции по малоинвазивной хирургии и урологии детского возраста, на которые приглашаем ведущих специалистов из Польши, Франции, Великобритании, Испании, Турции — они делятся своими наработками с нашими специалистами. Мы выбрали это направление не случайно, ведь наша клиника одной из первых в Украине начала внедрять малоинвазивные лапароскопические вмешательства в детской хирургии и урологии. Поэтому есть и собственный опыт, и приравненные к европейским условия (материально-техническая и учебная базы) для того чтобы пригласить иностранных коллег и дать им возможность провести сложнейшие вмешательства в режиме онлайн. Мы стараемся, чтобы эти трансляции увидели как можно больше детских хирургов Украины — прогрессивные технологии должны распространяться во все регионы. Подобные мероприятия проводим и по гинекологии. Также внедрили краткосрочные курсы повышения квалификации по эндоскопической хирургии пищевода, желудка, кишечника. Только в течение нынешнего учебного года Институт последипломного образования НМУ им. А. А. Богомольца провел на базе нашей клиники обучение на краткосрочных курсах повышения квалификации более 100 врачей. И впервые за много лет приехали слушатели из Казахстана.
Мы открыты для всех желающих, так же, как и наши зарубежные коллеги, которые всегда охотно делятся новыми знаниями. К сожалению, в Украине в последнее время наблюдается чрезмерная амбициозность в «присвоении» приобретенного опыта. Многие специалисты, овладевшие новыми методиками, особенно если они еще и занимают руководящие должности (к примеру, заведующих отделениями), всячески пытаются не допустить своих коллег к «секретам» практики. И вместо того чтобы распространять прогрессивный опыт на благо пациентов, узурпируют статус «передовиков-новаторов» и «хозяев» операционной. Поэтому нужно менять подход к менеджменту в здравоохранении, например, руководитель отделения не должен занимать эту должность более 7 лет. Даже в советское время, которое мы все сегодня критикуем, заведующие отделениями справедливо распределяли хирургические нагрузки между своими подчиненными, собирали консилиумы, делились опытом. Сейчас же сплошная закрытость (от столичных до районных больниц): научился — ни с кем не поделюсь.
У европейских коллег другая философия, они едут в Украину и помогают нам научиться тому, что им самим далось нелегко. Считаю: МОЗ должно повлиять на такую ситуацию, выдать соответствующие методические рекомендации, ввести контроль, потому что если врачи не смогут учиться у операционного стола в своем заведении, они будут искать другие места профессионального роста — в частных клиниках, за границей, где и останутся навсегда. К тому же нужно выяснить, какие вопросы интересуют специалистов той или иной отрасли на местах (включая технические, кадровые возможности, особенности заболеваемости населения в различных регионах и т. д.). Кстати, мы проводим такой опрос среди участников наших конференций, одновременно ориентируемся на рекомендации иностранных коллег, более знакомых с прогрессивными достижениями в мировой медицине. Таким образом можно избежать формализма в системе последипломного образования и наладить действенную систему, ориентированную на реальные потребности. Изменим ее — сформируем и новый менталитет врачей (даже старой генерации), а главное, обеспечим будущее отечественного здравоохранения.
Молодые врачи выезжают из Украины не от хорошей жизни — они ищут перспективы. У нас есть талантливые студенты, прогрессивно и патриотически настроенные. Но им нужно дать возможность учиться по современным правилам и реализовывать знания и умения в Украине. За рубежом их привлекают не только достойные заработки, но и шанс состояться в профессии, стать не «коррупционером», а современным и уважаемым специалистом, который владеет новыми технологиями, работает в хороших условиях и может всегда обновлять свои знания. Мы постоянно проводим собеседования со студентами и интернами нашего университета, чтобы выявить среди них мотивированных и на конкурсной основе отобрать как стипендиатов клиники. Уже имеем таких студентов — выплачиваем им именную стипендию в размере 1,5 тыс. грн, привлекаем к посещению всех наших мероприятий, научно-практических конференций, дежурств в клинике, выделили им кураторов. Примерно так работают в университетских клиниках. На очереди — отбор более 20 стипендиатов среди интернов. Они смогут участвовать во всех мероприятиях как члены нашего коллектива. Такой проект мы разработали впервые, надеемся продолжить его в дальнейшем. Это хорошая мотивация для тех, кто хочет учиться, и надежный резерв для тех, кто хочет иметь квалифицированные кадры.
Пьетр ЧАУДЕРНА, руководитель клиники и кафедры детской хирургии и урологии Гданьского медицинского университета, президент европейской секции детской хирургии Всемирной организации детской онкологии, профессорВо время учебы в общей интернатуре (в течение одного года) врач осваивает педиатрию, гинекологию, общую хирургию, внутренние болезни. После этого он сдает общий экзамен. Если наберет много баллов, ему предложат больший и лучший спектр медицинских специальностей, а если нет – будет выбирать из тех, что остались. Самыми престижными медицинскими специальностями в Польше являются нейрохирургия, кардиохирургия, интервенционная кардиология, менее престижные — семейная медицина, терапия, педиатрия и общая хирургия. Именно таких специалистов в Польше не хватает. У нас также есть проблема с медицинскими кадрами — врачи едут работать в Великобританию, Германию, страны Скандинавии.
Касательно последипломного обучения врачей, в Польше уделяют значительное внимание его практической части. В частности, профильные ассоциации организуют научно-практические конференции, где специалисты имеют возможность освоить новые методы и технологии. В конце концов, такую инициативу могут проявлять и отдельные клиники, и кафедры университета. К примеру, конференции по детской хирургии проводят несколько раз в год. Врачей никто не заставляет посещать такие мероприятия, однако желающих всегда много (к тому же за участие в конференциях врач набирает дополнительные баллы для аттестации). Поэтому я и мои коллеги посещаем другие страны, перенимаем там передовой опыт, потом внедряем его у себя и обучаем других специалистов. Неоднократно принимали участие в конференциях в Украине, где вопрос малоинвазивной детской хирургии достаточно актуален — примерно 80-90% хирургических вмешательств у детей ведутся открытым способом. В мире же, наоборот, в 80-90% случаев применяют лапароскопические методы. Хорошо бы, чтобы украинские коллеги имели возможность закрепить полученные знания и навыки во время стажировки в ведущих клиниках мира.
Николай ДЕЙКУН, Председатель постоянной комиссии Черниговского областного совета по вопросам здравоохранения, Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук, профессорВ частности, раньше значительное внимание уделяли профориентации выпускников школ, а тем, кто сознательно связал свою жизнь с медициной (выпускникам медицинских училищ, младшему медицинскому персоналу со стажем работы), оказывали преимущества при поступлении в медицинские вузы. Сейчас все это сведено на нет. Абитуриенты одновременно подают документы в несколько вузов: технических, медицинских, гуманитарных — куда пройдут, там и учатся. О каком призвании здесь можно говорить? С абитуриентом медицинского вуза следует проводить хотя бы собеседование: есть ли у него стремление и умение работать в медицине, выдержит ли психологическую нагрузку и, вообще, сможет ли как следует поговорить с пациентом, ведь настоящий врач лечит не только таблетками, но и словом. Однако вряд ли удастся ввести такой психологический отбор, это сразу расценят как вмешательство «в ручном режиме» и коррупционные действия.
Другая проблема — перекосы в соотношении теоретической и практической подготовки студентов-медиков. Первая была и остается на удовлетворительном уровне, вторая значительно ухудшилась. Из-за отсутствия университетских клиник будущим врачам в настоящее время негде проходить практику, ведь в большинстве медицинских учреждений не всегда рады студентам, а университетские кафедры базируются в разных больницах — студенты бегают по всему городу и везде «лишние». Поэтому если мы декларируем изменения в медицинском образовании по образцу европейских стран или США, нужно прежде всего позаботиться о создании университетских клиник, оснащенных современной диагностической и лечебной аппаратурой, а уже потом решать, какую систему использовать — советскую, болонскую или американскую. Кстати, болонская система, о которой много говорили в Украине, так и не введена — только некоторые ее элементы.
А как можно достичь высокого научного и практического уровня обучения студентов, если на кафедрах внутренней медицины, где закладываются основы подготовки врача любой специальности, отсутствуют электрокардиографы, эхокардиографы, спирографы, ультразвуковые аппараты, дефибрилляторы, комплексы для проведения реанимационных мероприятий, диагностические лабораторные комплексы? При таких условиях все предложения по улучшению подготовки будущих врачей — только разговоры.
Вообще Украине нужно адаптировать систему высшего образования к стандартам ЕС. Тестирование по американским стандартам — первый пробный шаг на этом пути. Надеюсь, что наши студенты и интерны успешно справятся с этим испытанием. Но если мы уже требуем от выпускников уровня подготовки, как у американского врача, то нужно дать им соответствующую зарплату. Иначе нам грозят значительный отток специалистов за границу и тотальный дефицит кадров в отрасли.
В то же время необходимо совершенствовать систему последипломного образования. Надеюсь, что с внедрением обязательного медицинского страхования в Украине сформируется рынок медицинских услуг, и это будет стимулировать врачей к расширению диапазона медицинских услуг, повышению их качества, а, следовательно, и к углублению знаний и овладению новыми навыками.
