Реформа Государственной санэпидслужбы в Украине началась с заявления о ее ненадобности как коррупционной структуры с жандармскими функциями. Однако первые же попытки ликвидации «злоумышленника» вызвали не только сопротивление медицинской общественности, но и анархию в соблюдении санитарного законодательства. Поэтому иного выхода, чем поиск компромисса, нет. Удастся ли его достичь?
ВЗ Первый этап реформы Государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины никто не воспринял на ура. Говорят, сумели сломать — не сумели построить.
Святослав ПРОТАС, в. и. о. главы Государственной санитарно-эпидемиологической службы Украины, главного государственного санитарного врача УкраиныНынешний этап предусматривает изменение функций службы. Правительство задекларировало снижение давления на бизнес — сократилось количество контролирующих органов. Соответствующая функция Государственной санитарно-эпидемиологической службы (ГСЭС) была передана вновь созданной Государственной службе Украины по вопросам безопасности пищевых продуктов и защиты прав потребителей. Это — ключевое изменение. Ведь контроль несвойственен врачебной деятельности. К тому же наши специалисты должны заботиться о здоровье людей, но, в отличие от клиницистов, здоровьем здоровых, а не больных. Поэтому в ГСЭС остается медицинская составляющая деятельности — эпидемиологический надзор, профилактика инфекционных и неинфекционных болезней. Учитывая эти функции, начали строить новую модель службы. Члены рабочей группы с привлечением круга экспертов анализировали разные примеры — Грузии, Молдовы, стран Балтии, Польши, США. На сегодня учтены предложения экспертов, фактически наработана идеология дальнейшей деятельности службы — предотвращение инфекционных (вопрос вакцинопрофилактики, проблема антибиотикорезистентности, что сейчас является «пробелом» в нашей стране) и неинфекционных болезней (мониторинг факторов окружающей среды, анализ заболеваемости населения, установление причинно-следственной связи между ними, наработка соответствующих рекомендаций для принятия управленческих решений). С одной стороны, это практически не отличается от того, чем занималась санэпидслужба в течение всей своей истории. Однако мы должны изменить парадигму деятельности.
Наша служба не должна быть «жандармским» органом, карающим за нарушение, которое имело место ранее. Нас должны не бояться, а наоборот, воспринимать как специалистов медицины, которые окажут квалифицированную консультационную помощь. Подобное изменение восприятия службы должно произойти в сознании и рядовых граждан, и работников службы общественного здоровья, в которую мы трансформируемся. Это не изменение вывески или терминологии, а изменение сути деятельности. Сегодня общество уже не воспринимает такие инструменты, как проверки субъектов ведения хозяйства, административные мероприятия, штрафы, финансовые санкции, прекращение деятельности. Времена и люди меняются, а это в свою очередь требует новых подходов. Когда в стране доминировала государственная собственность, наша служба фактически была «руками» государства для наведения порядка, особенно в период эпидемий инфекционных заболеваний. Сейчас необходимо изменить инструменты влияния в соответствии с потребностями общества. Люди должны вызывать СЭС не в случае чрезвычайного происшествия, а когда все хорошо, и они хотят, чтобы было еще лучше. Чтобы наши специалисты заблаговременно рассказали им о возможных рисках для здоровья, помогли правильно организовать свой быт, режим, обустроить место отдыха и т. п.
ВЗ Будет ли результат у такой исключительно миссионерской деятельности санэпидслужбы?
— Мы пытаемся перейти «от кнута к прянику», хотя, соглашусь, наше общество до конца не готово к этому. Яркий пример — мораторий на проверки субъектов ведения хозяйства. Рост количества вспышек острых кишечных инфекций в прошлом году, в частности и в заведениях общественного питания, может быть свидетельством того, что этим благородным жестом Правительства отечественный бизнес просто злоупотреблял. Возможно, с экономической точки зрения мораторий сработал на позитив, однако сторонников соблюдения элементарных санитарных правил оказалось немного. Потому «акция» была отменена. Впрочем, это не значит, что мы должны вернуться к жандармским методам наведения порядка — государство не должно регулировать деятельность бизнеса и делить с ним ответственность. Бизнес сам должен компенсировать вред, причинненный людям вследствие нарушения санитарного законодательства. Вместо взыскания штрафов или временного прекращения деятельности мы пытаемся использовать другие, более современные и более действенные, механизмы ответственности, в первую очередь компенсацию нанесенного ущерба.
Граждане должны получить в этом плане государственную поддержку и защиту, специалисты нашей службы будут выступать здесь в роли экспертов, а бизнес должен осознать неизбежность наказания. Потому что за последние 20 лет в Украине не было привлечено к криминальной ответственности ни одного нарушителя санитарного законодательства. А размеры взысканных с них штрафов были просто смешными. Да и на примере ГАИ мы видели, как повышение размеров штрафов лишь способствовало росту взяточничества. То есть сознание бизнеса легко «перестроить» неизбежностью наказания за преступление, если этого будет требовать общество, каждый потребитель. Поэтому наше следующее задание — максимально повышать гигиеническую и эпидемиологическую осведомленность населения. Государство не может поставить санитарного врача, инспектора во все магазины, детские дошкольные заведения, кафе. А вот объяснить через СМИ основные правила поведения в общественных местах или права потребителя — это реально. И если родители будут требовать порядок на кухне детского садика, то он непременно там будет. Если же это станет делать представитель государства, то всегда присутствует риск коррупции и злоупотребления.
ВЗ Существуют ли реальные механизмы, которыми можно добиться такого возмещения, или это – «себе дороже»?
— Общая законодательная база уже сегодня предоставляет такую возможность. И мы в течение года (со времени печально известной аварии на очистительной станции в Бортничах) пытаемся создать такой прецедент. Люди готовы судиться, но из-за отсутствия подобной практики дело продвигается медленно.
Так же в некоторых детсадах, где есть случаи вспышки инфекционных заболеваний, возбуждены уголовные дела. Сначала родители были настроены требовать компенсацию, а впоследствии часть из них передумала, ссылаясь на то, что не хотят конфликта с руководителем заведения, которое и в дальнейшем будут посещать их дети. То есть это деликатное дело, и чтобы процесс набрал оборотов, обществу нужно время.
ВЗ Реально ли изменить что-то в профилактической работе, если на ней в Украине постоянно экономят?
— Когда представители стран ЕС проводили оценку нашей системы профилактической медицины, они прежде всего спросили, сколько Украина тратит на профилактику. В поиске ответа мы выяснили, что в бюджете даже нет соответствующей строки! Зато годовой бюджет Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC; США) составляет 8,8 млрд дол., а Институт Коха (Германия) заложил в бюджет на 2016 г. беспрецедентную сумму на профилактическую деятельность — 12 млрд Евро! Они четко знают, на что эти средства тратятся (программы по борьбе с гепатитами, с туберкулезом, вакцинопрофилактика, социально-гигиенический мониторинг и пр.). Мы также должны тщательным образом отслеживать, куда направляются средства службы, менять приоритеты, проводить ревизию по всем направлениям, определять эффективность расходов.
ВЗ Увеличится ли в таком случае финансирование Центра общественного здоровья по сравнению с финансированием тех заведений, которые он объединит?
— МОЗ Украины создает Центр общественного здоровья путем институционной консолидации учреждений, подчиненных Министерству и ГСЭС. Бюджет останется без изменений — тот, что выделяется на нашу службу (1 млрд грн), плюс средства, которыми финансировались другие учреждения. Однако, согласитесь: консолидация бюджета сработает на позитив — им легче управлять, понятнее задания и пути их реализации. Можно оптимизировать финансовые ресурсы — как государственные, так и международной технической помощи. Ведь много стран готовы помогать развитию нашей институционной системы и вкладывать в нее средства, но все хотят понимать, куда будут тратиться деньги и какой будет от этого эффект. Проектов можно создать много, но при отсутствии эффективного менеджмента они будут мертвы. После консолидации бюджета будем решать следующий вопрос — чтобы финансы тратились не только на зарплату, коммунальные услуги, но и на программы эпидемиологического надзора. Рассматривается возможность того, что для реализации некоторых направлений придется выделять государственные средства и привлекать деньги граждан. Как пример — финансирование программы по снижению радоновых рисков в Швеции. За счет государства обследуют жилища людей, также программа частично финансирует противорадоновые мероприятия (в случае превышения допустимых норм), часть средств вносят граждане.
ВЗ Значит ли переориентация «старой суммы» на новые расходы сокращение работников службы?
— На протяжении 2016 года будет действовать переходная модель Центра общественного здоровья, которая механически объединит все заведения, определенные его структурными подразделениями, и все коллективы работников. Ведь очень важно, чтобы реформы были эволюционными, чтобы не пострадали права и гарантии граждан. За это время мы отформатируем структуру Центра и сделаем ее эффективной, тогда и определится, сколько и каких специалистов нужно. Поскольку функции ГСЭС разъединили, она реорганизовывалась в двух разных направлениях: управленческая вертикаль переформатировалась в новую службу, и только лабораторная сеть — в Центр общественного здоровья. До сих пор продолжаются дискуссии экспертов относительно некоторых важных вопросов и принципов его деятельности. Часть из них считают, что система эпиднадзора — составляющая национальной безопасности — должна быть подчинена четкой государственной вертикали управления так же, как армия или правоохранительная система. Другие настаивают на децентрализации этой структуры, передаче важных функций на муниципальный уровень. По моему мнению, самым оптимальным вариантом будет сочетание двух принципов по образцу Польши, Канады, где действует и государственная вертикаль, и муниципальная система. Существует большой блок вопросов (например, эпиднадзор за дошкольными детскими учреждениями, больницами, школами, парикмахерскими, пляжами, оздоровительными заведениями и т. п.), которыми должен заниматься муниципалитет.
В Грузии муниципальные центры общественного здоровья выполняют часть инспекторских функций, а национальная вертикаль приобретает такие полномочия лишь в случае эпидемических вспышек. Однако Украина — не Грузия с ее 65 административными единицами, и даже не Молдова, где таких 165, у нас — 12 тыс. территориальных общин! К тому же в нашей стране должна быть выстроена эффективная система реагирования на инфекционные вспышки — альтернативы государственной вертикали в таких случаях не существует, ведь это связано с финансированием и с тем, что эпидемии не признают административных границ, они могут охватить несколько областей.
Реагирование на такие ситуации должно быть мгновенным, и государство в целом несет ответственность за решение подобных проблем. Ведь это вопрос национальной безопасности. К сожалению, у нас практически каждая область считает себя отдельным княжеством, и потому одни и те же нормы на местах выполняют по-разному, даже ситуация трактуется «со своей колокольни». Как пример — вспышка полиомиелита в Украине. Мировые эксперты бьют в набат, а местная власть говорит, что у них все спокойно. Когда мы полностью децентрализуем систему эпиднадзора, у нас будет 25 разных выводов или даже систем. Поэтому я — за децентрализацию, но только отдельных функций.
ВЗ Как будет решена «судьба» института главных государственных санитарных врачей?
— Вопрос его ликвидации пока даже не обсуждается, потому что это требует законодательных изменений. В конечном итоге следующим шагом после создания Центра будет обсуждение нового закона об общественном здоровье на смену Закону Украины «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Вот там и следует искать ответ на вопрос: быть государственному санитарному врачу или не быть (мнения экспертов по этому поводу также разные). В Грузии в 1996 году отказались от данной институции, поскольку она больше востребована в наблюдательной функции.
Кстати, согласно декрету от 1923 г. о создании «санитарной диктатуры» (аналог современной ГСЭС) «главный санитарный диктатор» имел право носить с собой наган и расстреливать нарушителей санитарного законодательства на месте. Учитывая, что наблюдательная функция ГСЭС переходит к другому органу, очевидно, именно там будет создана и должность главного наблюдательного инспектора, и соответствующая вертикаль. Однако не исключено, что в системе общественного здоровья эта функция останется на случай чрезвычайных ситуаций, например, возникновения вспышек болезней, эпидемий. В настоящее время мы сотрудничаем с экспертами ВООЗ с целью правильного выстраивания системы реагирования на вспышки, имплементации международных медико-санитарных правил. Ведь, если говорить откровенно, они в Украине пока выполняются больше на бумаге, а в действительности функционируют не в том виде, в каком их понимают во всем мире.
ВЗ Какими будут «островки» службы на уровне областей, райцентров?
— В 2016 году все останется, как и ранее. А дальше будет зависеть от того, распространится процесс децентрализации на систему общественного здоровья или нет. В случае децентрализации каждый муниципалитет решит, имеет ли он потребность и средства на содержание Центра общественного здоровья, который будет функционировать на нашей базе. Если же нет, мы сами станем принимать решение, но тогда количество центров на местах будет сокращаться, у нас вынужденная привязка к административно-территориальным условиям и предложениям Министерства регионального развития и строительства. Ведь во время первого этапа реформ приобретен негативный опыт, когда каждая область начала по-своему оптимизировать сеть, создавать межрайонные объединения, исходя из того, где лучше материальная база и кадровый потенциал. И таким способом возникло слишком большое социальное напряжение, людям пришлось ездить в санэпидстанцию в один район, в налоговую — в другой и дальше «по кругу».
ВЗ Можно ли построить новую систему со старыми кадрами, ведь в Украине нет специалистов по общественному здоровью?
— К сожалению, в процессе реорганизации службы мы теряем опытных работников, а молодежи не интересно работать в этой системе. Относительно специалистов по общественному здоровью, их нужно еще подготовить, однако есть проблема: кто это будет делать? Ведь нынешние преподаватели не имеют для этого необходимых знаний, недостает и соответствующих учебников. Направление подготовки и переподготовки кадров новой службы станет приоритетным, потому что, если мы не решим этот вопрос сейчас, все наши планы останутся только планами.
ВЗ Реформа службы предусматривает ее подчинение МОЗ Украины. Как «разделить» власть?
— Никто никому не мешает выполнять свои функции. Министерство — мозг, который формирует политику, разрабатывает законодательные и нормативно-правовые акты, регулирующие эту сферу деятельности, Центр — руки, которые реализуют упомянутую политику. МОЗ Украины предстоит много сделать в этой области, ведь мы и до сих пор пользуемся законодательными актами СССР. Некоторые из них датированы 1923 г. и регламентируют, например, такие «актуальные» вопросы, как нормы выдачи мыла для шахтеров. И таких «архивных» документов у нас больше тысячи! 20 лет подряд мы говорим о необходимости пересмотра нормативно-правовой базы отрасли, санитарных правил, но ничего в этом плане не сделано. Нужно отменить старые акты, создать новые, ориентируясь на европейские документы, чтобы не возникали ситуации, когда законы и приказы разрабатываются «под кого-то», как это у нас часто случается. Центр общественного здоровья будет подавать свои предложения, исходя из информации, которую мы постоянно получаем, и реализовывать уже принятые решения.
ВЗ Пока Центр создан только лишь на бумаге. Когда он заработает?
— Центр как юридическое лицо ориентировочно будет создан в первом квартале 2016 года, тогда официально утвердят и его штатное расписание, и структуру. В настоящее время идет обсуждение, к диалогу привлечены все заинтересованные стороны, МОЗ и ГСЭС обобщают полученные предложения по усовершенствованию структуры Центра.
Светлана Терновая, «ВЗ»
