Психиатрия воспринимается нашим обществом с большой настороженностью. Факт лечения в психиатрической больнице — несмываемое пятно на репутации человека, обращение к психиатру — повод к подозрениям на каждом шагу его жизни. Кто виноват в этой ситуации: «темное прошлое» советской психиатрии, нецивилизованность общества или несоответствие реалий украинской психиатрической помощи современным подходам к профилактике, лечению, реабилитации и социализации людей с проблемами психического здоровья? Но пока над отечественной психиатрией не развеются облака стигматизации, эти люди будут скрывать свои «неудобные» проблемы, и кто гарантирует, что они не взорвутся громкими трагедиями?
Ирина Пинчук: Люди с проблемами психики не должны быть изгоями общества
О том, каким прошлым обременена отечественная психиатрия и каковы перспективы ее модернизации — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Психиатрия», директором Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктором медицинских наук, профессором Ириной ПИНЧУК.
ВЗ Как сегодня выглядит проблема распространенности психических заболеваний среди населения Украины и система психиатрической помощи, на которую возложено решение этой проблемы?
— По данным Минздрава, под наблюдением психиатров находится 2,5-2,7% населения Украины, то есть, каждый 17-й. За последние пять лет распространенность психических расстройств выросла на 0,3%. Впрочем, эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в течение жизни каждый 3-й украинец нуждается в обращении к психиатру. Такие же данные и в странах Европы. Однако в нашей стране к врачу обращаются лишь 20% из тех, кто имеет тяжелые психические расстройства — из-за стигмы в обществе. Как результат — в Украине увеличилось количество пациентов-инвалидов вследствие психических расстройств: в 1990 году этот показатель составлял 17,6 на 100 тыс. человек, на конец 2012 года — 25,2 (из них 8,1% дети до 17 лет включительно). Рост показателя инвалидности вследствие психических и поведенческих расстройств отражает недостаточную эффективность социально-реабилитационных мероприятий в системе оказания психиатрической помощи. При том, что только в системе Минздрава Украины насчитывается 117 психиатрических больниц, 30 тыс. психиатрических коек, 3200 врачей-психиатров (также есть соответствующие учреждения в системе Минобороны, в Пенитенциарной службе, МВД, а в системе Министерства социальной политики функционирует 150 домов-интернатов для пациентов с нарушениями психического здоровья почти на 40 тыс. мест), они меньше сориентированы на социально-реабилитационную помощь — то есть украинская психиатрическая служба опирается на мощную сеть стационарных учреждений.
ВЗ Это отголосок прошлого?
— Да. В 2008 году в Украину из Германии и Польши приехали европейские эксперты и проанализировали состояние психиатрической отрасли в нескольких регионах Украины. Вывод, который они сделали, был неутешительным: в Украине психиатрия такая, какой она была в Европе 20 лет назад, и все эти годы они реформировали свою отрасль. Сейчас европейская психиатрия существенно отличается от нашей. Европа, начиная с 70-80-х годов ХХ века, начала децентрализацию этой отрасли, одновременно развивая сеть амбулаторных центров (кабинетов, домов на полпути, общежитий, реабилитационных центров, центров образования для пациентов с проблемами психического здоровья). В частности, Германия пошла по пути создания маленьких психиатрических больниц на 150 коек, которые обслуживают 300 тыс. населения. В Украине на сегодняшний день много больниц на 1000 коек и более, и мы также начинаем анализировать — нужны ли нам такие большие больницы, или, возможно, стоит их децентрализовать, чтобы создать альтернативные формы помощи по месту жительства больного. В Украине большое количество психиатров, психологов, но мало социальных работников. В Европе же социальных работников значительно больше, чем психиатров и психологов. Также там работают эрготерапевты, реабилитологи. Мы тоже хотели бы иметь таких специалистов. У нас существует и определенное «размежевания» врачей-психиатров — одни работают только в стационаре, другие — только в амбулаторной сети. В Европе больного ведет (и стационарно, и амбулаторно) один врач-психиатр.
В Германии обеспеченность койками в области психиатрии (в стационарах и в домах-интернатах) составляет 15,5 на 100 тыс. населения, в Украине — 17,5, где 8,9 на 100 тыс. населения составляют стационарные кровати системы Минздрава.
ВЗ То есть украинской психиатрии нужны революционные изменения?
— Реформа в психиатрии — это не революция, это эволюционный процесс, цель таких преобразований — поставить в центр пациента. Поэтому мы активно прислушиваемся к предложениям общественных организаций и приглашаем их активно участвовать в реформах.
Прежде всего, нужно решить два основных вопроса. Государство должно понять важность психического здоровья и, как следствие, — утвердить Национальную государственную программу, направленную на его улучшение. К ее воплощению должны быть привлечены специалисты различных министерств и ведомств, причастных к этой проблеме. С другой стороны, общество должно «принять» в свою среду людей с проблемами психического здоровья, понять, что их необходимо не изолировать, а интегрировать в общество. Конечно, добиться этого сразу невозможно — немецкие коллеги заверили нас, что при большом желании украинских специалистов к реформированию психиатрической отрасли мы справимся с этим лет за 10-15.
Сейчас идет поиск альтернативных путей оказания помощи душевнобольным, за образец взята немецкая модель оказания психиатрической помощи, которая «самая близкая» украинской и организационно, и в других аспектах.
И не нужно все начинать с нуля — можно использовать потенциал Министерства образования и науки, Министерства социальной политики, которое имеет реабилитационные центры, есть наработки общественных организаций, создающих на средства грантов определенные организационные и реабилитационные структуры: детсады для детей-аутистов, реабилитационные центры для людей с умственной отсталостью и т.д. Мы должны объединить усилия и вместе разработать новую модель, учитывая ту, что есть в Европе.
ВЗ Но без соответствующей глобальной программы изменений отдельные новаторские усилия могут потеряться в «давних традициях»…
— Для этого и разрабатывалась Концепция Государственной Программы развития системы охраны психического здоровья в Украине до 2020 года, которая станет основой для дальнейшего развития этой системы. Кстати, к ее разработке привлекались не только ведущие отечественные, но и международные эксперты. Межведомственный координационный совет по вопросам совершенствования системы оказания психиатрической помощи в Украине на своем первом заседании уже ее рассмотрел, дальше все ведомства должны прислать свои предложения к этой Концепции. Ведь стратегии в области охраны психического здоровья требуют межотраслевого взаимодействия и должны предусматривать мероприятия с учетом возможностей многих секторов и специалистов различного профиля: педагогов, медиков, представителей средств массовой информации, сотрудников органов социальной защиты, юстиции, внутренних дел и многих других. Это можно назвать историческим моментом, поскольку впервые в Украине проблемы пациента начали обсуждать на межведомственном уровне и при активном участии пациентских организаций. Таким образом, реформы не навязываются сверху, а ориентированы на потребности пациента. Это нелегко, но дело того стоит.
ВЗ В представлении среднего украинца реформирование четко ассоциируется с сокращением коек, кадров…
— Сокращаться будут только свободные койки. Сейчас в психиатрических заведениях существуют отделения и койки, рассчитанные на пациентов с непсихотическими заболеваниями (депрессии, неврозы). Такие больные могут лечиться и в обычных, соматических, больницах, в отдельных отделениях. Реформа также предусматривает отделение детской психиатрии — мы будем разворачивать койки для детей в детских больницах общего профиля, а в психиатрических учреждениях эти койки, соответственно, будут сокращаться. Одновременно состоится переориентация части стационарных коек в социальные, если будут создаваться альтернативные заведения, например, дома-интернаты (но не такие, которые существуют сегодня, а с различным набором услуг). Пациенты будут получать новые формы помощи, и только после обеспечения условий для этого освободившиеся койки сократят. А относительно сокращения кадров, это вообще не предвидится — их в психиатрии и без того не хватает. Обеспеченность отрасли в среднем в Украине составляет 78%. Лучшая обеспеченность — 100% — в западных областях, в центральных регионах — 86%, самая низкая — на востоке и на юге страны. Лучшая обеспеченность кадрами в стационарах, к тому же в больших городах. А вот в амбулаторных учреждениях в некоторых регионах — менее 50%. Поэтому реформы предусматривают, в том числе, и переориентацию врачей со стационарной работы на амбулаторную.
Не все хорошо и с подготовкой медицинских работников, работающих в области психиатрии. Считаю, что месяц предаттестационных курсов и 2 недели тематического усовершенствования раз в 5 лет — слишком мало для получения категории. Сегодня специалистам требуется непрерывное повышение квалификации (как это имеет место в Европе). Нужно, чтобы они принимали участие в различных конференциях и форумах, однако далеко не все специалисты имеют для этого финансовую возможность.
Большой проблемой является и социальная незащищенность кадров в психиатрии. На сегодняшний день врач-психиатр получает лишь 25% надбавки за вредные условия труда (однако зарплата медика настолько мала, что эти 25% ничего не решают). Таких льгот, как зачисление в стаж года за два — сегодня уже не существует, поэтому многие врачи-психиатры сегодня переквалифицируются. Социальная защита — это проблема государственного значения.
Также считаю не совсем правильным, что средний медицинский персонал вынужден в 50 лет выходить на льготную пенсию или продолжать работать, но — уже не медицинской сестрой, а младшей медицинской сестрой. Ведь именно в 50 лет человек приобретает колоссальный опыт работы. И мы теряем работника, которого научили и который готов работать в психиатрии (а таких немного).
ВЗ Еще одна проблема реформ в нашей стране — нехватка средств. Будет ли затратной модернизация психиатрии?
— Реформа в психиатрии очень затратная — она нуждается в средствах и на организационную перестройку, и на создание мультидисциплинарных команд (увеличение количества специалистов — социальных работников, юристов и т.д.). Для того чтобы назвать конкретную сумму на реформирование отрасли, следует провести детальный мониторинг ее потребностей. Пока что мы хотели бы подсчитать экономические утраты от «психического нездоровья», которые затем можно было бы сопоставить с расходами на реформу психиатрии. К сожалению, в Украине вообще не существует методологии подобных расчетов. Ассоциация психиатров Украины в 2008 году пыталась посчитать, сколько процентов общего бюджета здравоохранения идет на финансирование психиатрической службы. Так вот, в некоторых регионах эта цифра составила от 2% до 7% — эти средства, прежде всего, идут на содержание психиатрических больниц, из которых 80% — на зарплату медикам. На медикаменты и питание остается мизерная сумма — соответственно 5-20 грн и 10-12 грн в сутки на одного больного. В дневных стационарах деньги на питание вообще не выделяются, хотя наши пациенты принимают лекарства, при употреблении которых больные нуждаются в нормальном питании. А на улучшение материально-технической базы отрасли средств не остается вообще. В случае принятия государственной программы будут сделаны соответствующие расчеты необходимых затрат на эти цели.
Необходимо существенно увеличить расходы на лекарства, на питание больных в стационарах, предусмотреть средства для питания больных в дневных стационарах, обновить оборудование (рентген-аппараты, оборудование лабораторий и т.п.). Нужны средства для улучшения условий пребывания больных, например, чтобы переоборудовать большие палаты (на 8-16 мест) на меньшие. Кстати, мониторинг 27 учреждений, о котором я уже упоминала, также показал, что больше всего проблем именно в этих вопросах: плохое материально-техническое обеспечение учреждений (в некоторых регионах на это десятилетиями не выделяли средств и вообще психиатрия у нас всегда финансировалась по остаточному принципу), избыточное количество пациентов в палатах, отсутствие шкафа или личной тумбочки для вещей, а также условий для прогулок на свежем воздухе, невозможность переписываться или даже общаться по телефону и т.п. После проверок местные администрации же начали обращать внимание на эти замечания и выделять хоть какие-то средства.
ВЗ Кроме условий для больных нужно обеспечить им еще и правовую защиту. С этим часто возникают проблемы?
— Действительно, для пациента важны не только комфортные условия пребывания в больнице, но и отношение к нему медперсонала, к тому же это влияет и на результат лечения.
Сейчас в Украине отрабатывается много правовых аспектов этой проблемы, особенно в течение последних 3-х лет. Например, при Уполномоченном ВРУ по правам человека создан Мониторинговый центр по защите прав пациентов с психическими расстройствами, который проанализировал состояние дел в 27-ми психиатрических больницах. Соответствующий контроль существует и со стороны общественных организаций. Состояние оказания психиатрической помощи пациентам, которые не дают согласия на лечение, каждые три месяца проверяет Генеральная прокуратура Украины. Таким образом, задействованы серьезные механизмы контроля над соблюдением прав пациентов. Наконец, в случае нарушения этих прав их родственники могут обратиться в суд. Однако признаем: защита прав пациентов еще несовершенна — мы отстаем в этом вопросе от стран Европы. Мы, врачи, считаем, что лучше нас никто не защитит права пациентов с проблемами психического здоровья. Но на современном этапе психиатрической отрасли крайне необходимы юристы, которые будут решать многочисленные правовые вопросы таких больных. В 2014 году вступит в силу закон о безвозмездном предоставлении юридической помощи людям с проблемами психического здоровья и к каждой психиатрической больнице будут прикреплены юристы.
ВЗ А как «вписывается» в правовое поле вопрос принудительного лечения пациентов?
— Принудительно госпитализируют в психиатрическую больницу только тех пациентов, которые, находясь в состоянии измененного сознания, не могут дать на лечение осознанного согласия или не могут на достаточном уровне удовлетворять свои жизненные потребности. С 2000 года на каждого такого больного в течение 24 часов мы готовим пакет документов в суд, чтобы в судебном порядке доказать: человек нуждается в лечении. В течение 3-х суток суд вызывает больного и медицинского специалиста и на заседании решает, есть ли необходимость в принудительной госпитализации.
Ранее врачи никогда не работали с судами, и поэтому нам это дается нелегко. Сегодня решается вопрос, чтобы не врачи ездили в суды, а представители судов приезжали в больницы — по крайней мере, такая процедура имеет место в Европе. Также обсуждается возможность проведения таких судебных заседаний и в онлайн-режиме. Положительный 2-годичный опыт в этом вопросе продемонстрировал Пилотный проект в Ивано-Франковской области. Сейчас его опыт пытаются позаимствовать Хмельницкая и Житомирская области. Также мы начали работать с судами — наши специалисты читают лекции работникам судов по охране психического здоровья, состоянию предоставления медицинской помощи для данной категории пациентов, решению вопросов принудительной госпитализации.
Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины подписал меморандум о сотрудничестве с Пенитенциарной службой — для урегулирования проблем между этими двумя ведомствами.
ВЗ Существует и обратная сторона медали: как защитить права медработников, ведь в последнее время имели место нападения душевнобольных на врачей?
— Да, сейчас очень много говорят о защите прав пациентов, но практически не говорят о защите прав медиков. В Законе о психиатрической помощи есть соответствующая статья, согласно которой Кабинет Министров Украины должен разработать соответствующее постановление. К сожалению, ее до сих пор нет. На Западе существует тесная связь психиатров с правоохранительными органами. У нас этот механизм также не отработан.
ВЗ Так не насторожат ли еще больше наших граждан призывы к дестигматизации в психиатрии?
— Я не понимаю, почему люди боятся пациентов с проблемами психического здоровья. Это СМИ сделали такую «рекламу». Под наблюдением врачей-психиатров находится 1 млн 200 тыс. населения Украины, 70% из них имеют непсихотические психические расстройства. И только у 20-25% (200-250 тыс. человек) — тяжелые психические расстройства, однако не все они находятся в остром периоде болезни. Состояние психического обострения длится всего несколько дней и очень хорошо купируется лекарствами. К тому же люди с психическими расстройствами очень редко по сравнению с психически здоровыми людьми совершают общественно опасные действия (это капля в море преступности). Конечно, в психике больного человека могут случаться изменения, которые делают его общественно опасным. Но в семье это обязательно заметят и вызовут «скорую».
ВЗ А способна ли отечественная система здравоохранения вовремя выявлять таких больных?
— Особых проблем с первичной диагностикой нет. Ранее в Украине существовала гипердиагностика больных шизофренией, сейчас таких больных регистрируется все меньше, особенно с таким диагнозом, как «Простая шизофрения». Квалификация наших специалистов улучшается, они уже умеют распознавать многочисленные психические синдромы согласно Международной классификации болезней (МКБ-10).
Если для первичной диагностики больного действительно трудно «затянуть» к психиатру, то контроль обострения состояния пациента осуществляется намного проще. И со стороны врача (если это крайне необходимо), и со стороны родственников больного — специалисты объясняют им, как контролировать такого человека, на что обращать внимание.
Если раньше контрольная группа наблюдения пациентов с проблемами психического здоровья составляла 20%, а диспансерная — 80%, то теперь это соотношение составляет 50% на 50%. Более того, согласно Закону Украины «О психиатрической помощи» активное наблюдение со стороны психиатра признается определенным превышением полномочий. То есть контроль должен быть с осознанного согласия пациента. И здесь важна работа психологов с семьей больного, чтобы они понимали, как действовать в той или иной ситуации. Психиатры же не должны «бегать» и следить за пациентом, чтобы не нарушать его права.
Относительно лечения таких пациентов — Украина имеет весь спектр необходимых для этого лекарств, которые сегодня используются в Европе. Однако существует большая проблема доступности пациентов к таким препаратам. Государственные учреждения обеспечены ими в пределах ассигнований — из расчета 5-20 грн в сутки. Лучшая обеспеченность в стационарах, на амбулаторном этапе — хуже. Существует категория льготников, которые имеют право получать лекарства бесплатно, однако из-за нехватки средств (в некоторых регионах выделяется 30 грн в год) это не обеспечивается. Поэтому пациенты не всегда могут непрерывно принимать лекарства. А через вынужденные перерывы у больных развиваются обострения и им снова необходимо стационарное лечение.
Поэтому реформирование психиатрической отрасли предусматривает решение многих вопросов, в том числе и стигматизации этой категории пациентов. Общество должно увидеть их не через призму изоляции, а через осознание того, что люди с проблемами психического здоровья не должны быть изгоями общества, они могут и должны жить рядом с нами, а наша миссия — помочь им.
Беседовала Наталья ВИШНЕВСКАЯ, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Игорь МАРЦЕНКОВСКИЙ, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская психиатрия», ведущий научный сотрудник Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доцент НМАПО им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук
Приказ МЗ Украины №400 «Об усовершенствовании порядка оказания психиатрической помощи детям» вносит ряд довольно революционных инноваций. Во-первых, речь идет об отсоединении психиатрической помощи детям от «взрослой» психиатрии. Для этого были развернуты койки на базе многопрофильных детских больниц. Во-вторых, дети должны получать помощь непосредственно по месту жительства, учебы, а не только в психиатрическом отделении. Поэтому акцент со стационарной помощи будет перенесен на амбулаторную — для преодоления стигматизации детей с психическими проблемами. Поскольку главным источником финансирования здравоохранения являются областные бюджеты, на них будет возложено реформирование системы психиатрической помощи детям.
Чрезвычайно актуальной задачей является устранение злоупотреблений в детской психиатрии, особенно при оказании помощи детям социально незащищенных слоев населения (сиротам, детям, лишенным родительской опеки, воспитанникам интернатов). Были отдельные случаи, когда психиатрические койки заполнялись детьми из интернатов, приютов, не нуждающимися в оказании психиатрической помощи в стационарных условиях (с целью решения исключительно социальных проблем). Офисы Уполномоченного по правам ребенка при Президенте Украины и Уполномоченного по правам человека Верховной Рады, в частности, провели тщательную проверку соблюдения прав детей в психиатрических больницах, интернатах системы министерств образования и социальной политики (при оказании им психиатрической помощи). Был установлен ряд нарушений в деятельности медико-педагогических консультаций МОН, практике необоснованного направления детей, в частности детей-сирот, детей, лишенных родительской опеки, в специализированные школы-интернаты для детей с умственной отсталостью. А также случаи направления таких детей в психиатрические лечебницы «для оздоровления», «решения социальных вопросов», установления детям психиатрических диагнозов с нарушением диагностических критериев МКБ-10, которые усложняли процесс усыновления.
В то время, когда психиатрические койки использовались не по назначению, много детей с недостатками психического развития не могли получать квалифицированную медицинскую помощь, потому что ее просто не было где предоставлять. Например, где дети могут получить высокоспециализированную психотерапевтическую помощь, скажем, при анорексии, булимии и других тяжелых расстройствах пищевого поведения, при неврозах или расстройствах спектра аутизма (а это почти 1% детской популяции)?
Мы должны лечить детей в тех условиях, в которых хотят их лечить родители. Однако мы только в начале сложнейшего пути реформ. В 2013 году пересмотрены показания к санаторно-курортному лечения детей с психическими проблемами — в сторону сокращения перечня ограничений (до сих пор их было очень много — практически все рубрики МКБ-10). Теперь спектр противопоказаний сужен только до острых тяжелых психических расстройств, например: ограничения касаются детей с психозами, тяжелыми расстройствами настроения (например, депрессиями, при которых возможен суицид). Эти изменения приближают нас к европейским нормативам и стандартам.
Замечу, что здесь речь идет не о санаторно-курортном лечении психических расстройств, а об оздоровлении при общемедицинских заболеваниях. Поэтому система отбора детей для такого вида лечения должна заработать с точностью наоборот.
Система охраны психического здоровья детей в Украине должна работать на интеграцию детей с расстройствами психики в общество, в общие учебные заведения и здравоохранения. Мы должны не мониторить наших детей с целью «выловить» кого-то в состоянии обострения или не пустить его в общеобразовательную школу, санаторий, а исходить из презумпции психического здоровья. Ребенок должен иметь обычные права на санаторно-курортное лечение, образование, другие социальные услуги, которые доступны в общине. В случае если у ребенка есть особые потребности, он имеет право на специальные образовательные и реабилитационные услуги. Подавляющее число людей с психическими расстройствами не является социально опасными и должны жить рядом с нами, не испытывая никакого дискомфорта. Иначе мы будем жить в странном государстве, которое поделится на две части: душевнобольных и тех, кто их контролирует.
То есть мы переходим от одной системы оказания психиатрической помощи детям — «удерживать и не отпускать» к другой — «поддерживать и интегрировать». Ведь наукой доказано: изоляция детей приводит к задержке их развития.
2013 год стал определяющим и потому, что впервые в истории детской психиатрии независимой Украины (хотя и во времена СССР такого не было) целенаправленно выделены средства на закупку препаратов для детей с психическими расстройствами. На 10 млн грн закуплены лекарства для детей-аутистов, благодаря чему во многих регионах Украины изменилось отношение к проблеме и вообще к детской психиатрии.
Сейчас Минздрав Украины разрабатывает ряд клинических протоколов относительно и детской, и взрослой психиатрической практики. Это адаптированные к украинским условиям европейские документы, которые имеют высокий уровень доказательности и проверенную репутацию. Согласно этим протоколам детям будут назначать только те лекарства, которые соответствуют двум принципам — эффективности и безопасности.
Но существует другая проблема: значительное количество препаратов, которые применяют в детской психиатрии за рубежом, для наших пациентов недоступны, потому что в Украине они… не зарегистрированы. Недоступными являются препараты, применяемые при расстройствах с дефицитом внимания и гиперактивностью, гиперкинетических расстройствах поведения. Не зарегистрировано ни одного препарата из группы наиболее часто употребляемых в детской психиатрической практике лекарственных средств. Компании-производители не заинтересованы регистрировать их в нашей стране. Одновременно на отечественном рынке есть много препаратов для детей с психическими проблемами, убедительность которых при психических расстройствах вообще не доказана. И это категорически недопустимо.
