В то время как во всем мире трансплантация становится обычным методом лечения, в Украине даже с предоставлением ургентной хирургической помощи возникают проблемы. Ее доступность и качество могут стать не меньшей «роскошью», чем высокие технологии, если реформаторы и в дальнейшем будут стремиться семь раз отрезать вместо того, чтобы один раз отмерять по мировым стандартам. Поэтому зависит ли качество помощи от количества хирургических столов и скальпелей?
ВЗ Недавно состоялся очередной съезд хирургов Украины, на котором в отличие от предыдущих форумов большое внимание уделили обсуждению новой системы предоставления хирургической помощи.
Александр УСЕНКО, главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Хирургия», Глава правления Ассоциации хирургов Украины, директор ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессорВ рамках форума состоялся «мини-съезд» детских хирургов (такого формата в Украине уже давно не было). Первое пленарное заседание посвятили вопросам военно-полевой хирургии. До сих пор на научных собраниях подобные темы не рассматривались, да и военные хирурги почти не контактировали с гражданскими коллегами на таком уровне. Жизнь изменила свои приоритеты, поскольку в настоящее время многие украинские хирурги не могут в полном объеме оказать медицинскую помощь пациентам, которые получили ранения в условиях войны. Специалисты, еще в советский период прошедшие курсы специальной военной подготовки, со временем такие знания утратили, а у младшего поколения поверхностное представление как об организации военно-полевой хирургии и терапии, так и о тактике лечения минно-взрывных, осколочных или огнестрельных ранений. Потому этой теме были посвящены многочисленные доклады. Кстати, участники съезда приняли решение о создании ассоциации военных хирургов, которая будет заниматься и подготовкой кадров данного направления.
ВЗ Это будет еще одна хирургическая ассоциация?
— Нет, объединение войдет в состав Ассоциации хирургов Украины, созданной Александром Шалимовым в 1990 г. После переизбрания на съезде руководства ассоциации, ее президиума и правления (куда вошли 70 ведущих украинских специалистов по хирургии) намерены активизировать деятельность, прежде всего сгруппировав все профессиональные объединения хирургов в одну самоуправленческую организацию. Чтобы решать глобальные вопросы, нужно действовать в едином русле, а хирургическое сообщество страны, к сожалению, пока «разрозненно». Понятно: можно ставить перед собой высокую цель, но если сообщество движется по принципу «каждый за себя», в целом не будет ни перспектив развития службы, ни возможностей профессиональной защиты ее представителей, а это два основных задания ассоциации. Правовая защита хирургов сегодня является серьезным пробелом — в случае инвалидизации или смерти пациента по большей части обвиняют специалистов, невзирая на то, что хирурги часто сталкиваются с очень сложной патологией, фактами длительного самолечения и упущенного времени, когда спасти пациента практически невозможно, даже при наличии необходимых условий и оборудования, а с этим, как известно, далеко не всегда «везет». Поэтому ассоциация намеревается наладить систему защиты прав хирургов — они должны нести ответственность только в случае собственного непрофессионализма или небрежного лечения больного. Для этого планируется переформатировать работу и действовать согласно принципам, которых придерживаются коллеги в США или странах ЕС. Там у профессиональных объединений имеются собственные юридические службы; адвокаты, которые мониторят судебные процессы; медицинские эксперты, обязательно делегируемые при разборе проблемных случаев, и т. п.
С другой стороны, ассоциация должна заботиться о повышении ответственности хирургов, их надлежащей профессиональной подготовке, обеспечивающей качество предоставления помощи. Прежде всего это касается формирования клинических протоколов, стандартов лечения, проведения аттестации кадров (профорганизации должны нести ответственность за своего коллегу), их профессионального совершенствования.
ВЗ Есть ли возможность учить наших хирургов за рубежом? И почему у себя дома молодые специалисты жалуются на отсутствие внимания, а иногда и конкурентное невосприятие «старшими» коллегами?
— Ассоциация должна направлять молодых специалистов на учебу в ведущие клиники Украины и мира. В настоящее время хирурги нашего Института осваивают новые методики в США, Германии, Корее и других странах. Относительно нежелания отечественных наставников делиться опытом с молодежью, к сожалению, такое явление существует — срабатывает «личный интерес». А ведь надо бы думать об интересах отрасли и пациентов! В Украине необходимо растить молодое поколение хирургов, потому что завтра некому будет оперировать. Уже сегодня средний возраст оперирующих специалистов — приблизительно 50 лет. На уровне ЦРБ (в среднем по Украине) среди хирургов 28% пенсионеров, а в некоторых областях — 35-38% (из них 7% глубоко пенсионного возраста), молодежи — менее 11% (в 2011 г. было свыше 20%), остальные — люди среднего, а больше — предпенсионного возраста. Молодые хирурги не хотят трудиться на районном уровне: не стимулирует размер заработной платы, которая не соответствует напряжению (часто такие специалисты занимают несколько должностей) и повышенной степени ответственности.
ВЗ Есть ли смысл обучать новым методикам хирургов низшего звена, если у них нет возможности все это применять?
— Многие хирургические методики не нуждаются в использовании масштабных или новейших технологических комплексов, сложного оборудования — больше всего нужны умелые руки специалистов. А относительно нового оборудования для современных операций — это огромная проблема не только для районных или областных больниц, но и для Киева. На протяжении последних лет никто не вкладывает средства в хирургические комплексы и новейшие технологии. Хотя есть единичные исключения: Запорожье, Николаев, Львов. Если озвученные задания не решить, уже в ближайшее время у нас возникнут большие проблемы.
ВЗ Перспективы настолько неутешительны?
— Хирургическая служба не может функционировать отдельно от системы здравоохранения, которую лихорадит. К сожалению, ее реформируют либо на бумаге, либо «рывками». Хирургическая служба сосредоточена в основном на вторичном и третичном уровнях, ее состояние зависит не столько от освоения сверхсовременных технологий, сколько от общего положения в отрасли и изменений, происходящих в ней.
Например, в рамках пилотного проекта реформирования медицинской сферы в нескольких областях предусматривалось переформатирование вторичного уровня, в частности создание хирургических госпитальных округов. Такая модель была чуть ли не самой оптимальной — в межрайонных мощных больницах планировалось проведение 80% операций, остальные (несложные вмешательства: аппендэктомия, герниопластика, лечение ран и т. п.) — на районном уровне. В Днепропетровской области такую модель отработали: удалось оптимизировать коечный фонд, уменьшить количество вызовов санавиации, а главное — значительно улучшить результаты лечения пациентов с хирургической патологией, в частности снизить число послеоперационных осложнений. Эта модель и в настоящее время работает в регионе, но ее почему-то больше нигде не внедрили. Так же не определили «канву» реформирования отрасли — она должна основываться на хирургической службе или на терапевтической? Отсюда — отсутствие четкого плана действий.
ВЗ Зато слышен призыв сократить недозагруженных хирургов, «опасных» для пациентов, и койко-места, обременительные для бюджета. Опять ампутация?
— Эту проблему можно решить посредством уже упомянутого переформатирования модели службы. Тогда специалист районной больницы будет выполнять отведенный ему спектр хирургических вмешательств, а не слушать упреки в бездеятельности. А также получать за это достойную оплату, способствующую профессиональному совершенствованию. Сегодня все желают «вырваться» на высший уровень, а в райцентрах часто работают 1-2 хирурга, и население остается без элементарной помощи.
Если же говорить в целом по стране, хирургический «цех» никоим образом не простаивает. Ежедневно выполняется свыше 11 тыс. оперативных вмешательств (293 на 1 занятую должность хирурга, и этот показатель ежегодно растет, при том что общее количество операций из года в год приблизительно одинаковое). По числу операций на 10 тыс. населения Украина не отстает от стран Европы (470 в 2014 г.). Срок пребывания больного в стационаре по сравнению с 2005 г. значительно уменьшился (с 11,6 дня до 9,4 дня в 2014 г.). Также уменьшен показатель обеспечения хирургическими кроватями (с 6 до порядка 5 на 10 тыс. проживающих), в странах ЕС он составляет 3-4,5 на 10 тыс. населения. Однако при этом стоит сравнить и показатель хирургической заболеваемости, и общий уровень предоставления медицинской помощи: вряд ли в развитых странах пациенты «вынашивают» патологию до такого состояния, что никакие методы, кроме хирургического вмешательства, уже не подходят.
Следует отметить, что по статистике хирургическая летальность и количество специфических операций в Украине — на уровне европейских государств. Другое дело, какими усилиями это достигнуто, ведь диагностическая база у нас значительно отстает от европейской, как и обеспечение медикаментами, расходными материалами и пр. Надолго ли хватит энтузиазма украинских хирургов — неизвестно, мощности службы исчерпываются, в частности ее материально-техническая база. Сегодня на первый план выходит ранняя диагностика патологий, более широкое использование малоинвазивных методов вмешательства. К сожалению, государство недофинансирует данное направление, потому расходные материалы пациенты покупают самостоятельно. Вот это и есть путь к сокращению койко-дней, экономии государственных средств, удовлетворению потребностей пациентов. Поэтому, даже если мы сформируем госпитальные округа, нужно технически оснастить не только окружные больницы, но и районные, первичное звено для возможности раннего выявления болезней и квалифицированного лечения. Необходимо обеспечить регионы транспортом, чтобы вовремя довезти больного в окружное хирургическое отделение. На съезде хирургов была принята резолюция, в которой отображены многочисленные предложения относительно организации деятельности службы. Надеемся, что их учтут в процессе реформирования.
Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Яков БЕРЕЗНИЦКИЙ, Председатель Ассоциации хирургов Днепропетровской области, Заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессорКритерии европейского подхода к оценке качества медицинской помощи иные: структура лечебного учреждения, профессионализм кадров, предоставление своевременной помощи, удовлетворенность пациента.
В настоящее время финансирование хирургического койко-места в Украине составляет 2-4 грн. И за эти средства мы стремимся получить качественную и доступную хирургию? Традиционно проблемы хирургической службы у нас разрешаются путем сокращения коек. Их количество (80 на 10 тыс. населения) действительно превышает европейский показатель (53-55 на 10 тыс. населения).
Однако расчет на то, что одно лишь сокращение увеличит финансирование коек, не оправдал себя, поскольку при этом не происходило реальной оптимизации сети стационарной помощи.
В 2011 г. начался пилотный проект по реформированию системы хирургической помощи в Днепропетровской области, который и предусматривал подобную оптимизацию. Мы исходили из того, что пациент может получить качественную медпомощь только в том заведении, структура которого в состоянии ее обеспечить, где работают высококвалифицированные специалисты, а не те, кто выполняет 20-30 операций в год.
На территории области (в конечном итоге, как и по всей Украине) было «разбросано» очень много хирургических отделений. В больницах крупных городов работают хотя бы 2-3 хирурга, обеспечивающих работу и в поликлинике, и в стационаре. А вот в районах обычно нет дежурных специалистов — они дежурят на дому. То есть если ургентного больного привозят в стационар ЦРБ, хирурга (как и лаборанта) придется вызывать. Это нельзя назвать качественной и доступной медициной.
Еще в начале пилотного проекта шла речь о необходимости создания по всей территории области госпитальных округов, больниц интенсивной помощи, где пациентам в любое время суток будут предоставлять весь спектр неотложной помощи, где круглосуточно дежурят реаниматологи, хирурги, анестезиологи, невропатологи, нейрохирурги. Мы разработали маршруты транспортировки больных по районам и малым городам. Днепропетровщина получила достаточное количество машин скорой помощи, которые были распределены по территории области так, чтобы быстро доставлять больных в определенные маршрутами лечебные учреждения. Все побаивались, что «узловые» больницы как центры госпитальных округов не справятся с большим потоком пациентов, но перегрузки не наблюдалось. Зато произошли позитивные сдвиги. Районные больницы уменьшили количество вызовов машин центра медицины катастроф и санавиации почти втрое. Отпала потребность делать ургентные операции в ЦРБ, а после этого сразу перевозить больных в областную больницу, снизилась летальность, например, при прорывной язве — на 4%, при кровотечениях — на 17% (данные 2012 г.) и т. д. Зато у хирургов областной больницы появилась возможность сосредоточить усилия на сложных, высокотехнологичных оперативных вмешательствах. К сожалению, отечественное законодательство тормозит проведение такой реформы в полном объеме. Да и сопротивление медиков не способствует нововведениям.
Например, в Кривом Роге можно было бы оставить и хорошо оснастить 2 хирургические отделения вместо существующих 9-ти. Но врачи при этом рискуют потерять работу — и понятно, они против нововведения. Хотя эту проблему можно было бы решить при графике работы в две смены (вместо ночных дежурств врача — полноценная смена специалистов). Впрочем, и такой вариант медики не принимают. Вот так и ходим по замкнутому кругу.
Вардан АЙРАПЕТЯН, главный врач Звенигородской ЦРБ Черкасской областиДействительно, у ЦРБ нет возможностей для выполнения больших реконструктивных операций, поэтому направляем больных в узкоспециализированные учреждения, однако после данного лечения пациенты часто нуждаются в наблюдении хирургов на местах, то есть в ЦРБ.
Скажу больше: если бы в районных больницах было соответствующее оборудование, местные хирурги могли бы делать и более сложные операции, ведь все мы получили одинаковое базовое образование. Единственное, что после окончания университета кто-то попал в учреждение с новейшим оборудованием и возможностью посещать научные симпозиумы, а кто-то — в ЦРБ, где нет ни условий, ни оборудования, ни материальной поддержки. Вот научится районный хирург, скажем, ставить стенты — и что? Для проведения таких операций необходимо дорогостоящее оборудование, которого в районной больнице просто нет. Например, на приобретение компьютерного томографа нужно свыше 19 млн грн, плюс оплата труда специалистов, которые его будут обслуживать, расходные материалы, а бюджет районной больницы составляет приблизительно 22 млн грн. Для такого заведения это очень дорогое удовольствие. При этом делать бесплатные обследования мы не сможем, а вопрос оплаты вызовет у больных возмущение — государственное учреждение зарабатывает на них деньги.
Районная хирургия может идти в ногу со временем, например, применять эндоскопические методы лечения, однако для этого нужно приобрести эндоскоп за 40 тыс. долларов! В свое время мы добились гранта и получили современные фиброгастроскоп, гемоанализатор и часть эндоскопической стойки, но ко всему этому нужны помпа, сервер, другие дорогостоящие устройства.
Относительно «лишних» коек в районных больницах. Действительно, существует демографическая проблема. К примеру, население нашего района ежегодно уменьшается на 700-800 человек, а кровати, как известно, «привязаны» к количеству жителей. При этом в ЦРБ ежегодно проводится до 1,5 тыс. операций (при среднем показателе хирургической активности не менее 50%).
Нынче побывал в областной больнице, там тоже половина кроватей — пустуют. Создается впечатление, что ликвидация районной хирургии проводится с целью заполнить койки областных больниц. Ведь люди туда не едут, у них просто нет средств на «бесплатную» медицину. Нам постоянно говорят о внедрении страховой модели, но она может работать лишь в развитых и богатых странах. 20-30 грн с жителя — это не страховой взнос, и вскоре в больницах скажут, что данные средства закончились, и оказывать помощь не за что. Государство, как всегда, «открестится» — выживайте, как знаете.
Ликвидация районной хирургии — один из вариантов сокращения больниц, как этот процесс ни называй: оптимизация, укрупнение. Недавно принимал участие в съезде врачей, где выступали люди, не имеющие никакого представления о ситуации в практической сфере здравоохранения. Они ориентированы на возможности поликлиники ГУД, больницы в Феофании. Известно ли им, что остальные учреждения просто выживают? Возможно, пришло время спуститься на землю и позаботиться о том, чтобы процент финансирования отечественного здравоохранения соответствовал хотя бы рекомендованному ВООЗ? Тогда и меньше придется выдумывать.
