В прошлом году американская клиника «Мейо» обнародовала собственную статистику ошибок, допущенных хирургами в течение пяти лет. Оказалось, что серьезные нарушения, из разряда «никогда не случаются», имели место… 69 раз. Операцию не на той стороне тела или не на том участке выполнили 22 раза. Пять врачей неправильно установили имплантат, 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента посторонний предмет. В Украине на подобную работу над ошибками до сих пор не решились. Кроме того, большинство врачей отказываются открыто комментировать эту тему. Но «ВЗ» нашла тех, для кого безопасность пациента важнее собственных амбиций.
Умалчивание проблемы не значит, что ее не существует!
Олег БОБРОВ, хирург, академик Украинской академии наук, доктор медицинских наук, профессорПри ознакомлении с данными медицинской статистики и отчетами о неблагоприятных случаях и последствиях общения пациента с медиками тех стран, где они ведутся, оказывается, что система здравоохранения не настолько безопасна для человека, как считается. Разнообразные осложнения являются одной из основных причин смерти больных. Опыт свидетельствует, типичные (стандартные) ситуации с осложнениями возникают и упорно тиражируются повсеместно в течение многих десятилетий! Однако, невзирая на стереотипы, большинство смертельных ошибок допускали не хирурги, как многие думают, а анестезиологи и… терапевты. Чаще всего медики неправильно обеспечивали искусственное дыхание в палате интенсивной терапии и во время операции или ошибались при назначении лекарств.
Согласно данным, опубликованным в широко известном Гарвардском исследовании, в условиях стационара вред здоровью нанесен 4% пациентов. У 70% из них отмечены краткосрочное ухудшение состояния здоровья, а у 14% подобный инцидент привел к летальным последствиям.
Классическим исследованием проблемы возникновения нежелательных событий в современной медицине стал доклад Комиссии по контролю качества медицинской помощи Института медицины США (1999 г.). Докладчики не ограничились статистическим озвучиванием распространенности нежелательных явлений в системе здравоохранения, а разработали комплексную программу по улучшению ситуации и объявили о намерении совместными усилиями уменьшить количество неблагоприятных инцидентов на 50% в ближайшие пять лет. В докладе впервые обнародованы ошеломляющие данные о смертности пациентов в американских стационарах вследствие врачебных ошибок — от 44 до 98 тыс. ежегодно. Это превышает количество смертельных случаев от травмирования в автомобильных авариях, от рака молочной железы или СПИДа. Уже на следующий день статья «Медицинские ошибки — на восьмом месте в списке убийц» стала главной темой номера газеты USA Today. Она вызывала широкий общественный резонанс и привлекла внимание органов государственного управления. Сегодня в США считают, что в каждой третьей семье есть пострадавшие от контакта с медиками. По некоторым оценкам, это даже заниженные данные, поскольку значительная часть последствий врачебных вмешательств остается неизвестной пациентам.
Подобное положение и в других развитых странах. Да, во Франции порядка 10% всех госпитализированных составляют больные с побочными реакциями на лекарственные препараты. В Австралии показатель распространенности нежелательных событий среди пациентов стационаров на уровне 16,6%. В Италии из-за неправильно установленного диагноза, неадекватного лечения и неудовлетворительной организации медицинской помощи ежегодно умирают от 14 до 50 тыс. больных. Анализ статистической информации из стационаров Канады и Новой Зеландии также свидетельствует о достаточно высокой распространенности нежелательных результатов лечения — 10% от общего количества. Рабочая группа по надзору за качеством стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» установила, что в 2000 г. каждый десятый пациент европейских больниц испытал на себе нежелательные эффекты лечения.
К величайшему сожалению, официальной статистики по упомянутой проблеме в Украине нет, и в ближайшее время она вряд ли появится. Прежде всего потому, что законодательная и исполнительная власти заняты чем угодно, кроме здравоохранения. Большое значение имеет и то, что и проверяющие органы, и те, кого проверяют, части одной структуры. Таким образом, в выяснении реальной ситуации никто не заинтересован. Хотя, проводя простые аналогии с развитыми странами и учитывая плачевное состояние отечественной медицины, можно представить, насколько ужасными будут эти цифры.
У нас нет возможности для документирования и анализа накопленного негативного опыта, не разработана методология выявления и оценки нежелательных последствий лечения, отсутствуют схемы сбора информации о таких событиях. В первую очередь это связано с сопротивлением разглашению конфиденциальных данных, страхом медиков перед привлечением к профессиональной и криминальной ответственности. Однако пора, наконец, понять: умалчивание проблемы не значит, что ее не существует!
Когда мы говорим о проблеме нежелательных последствий контакта больных и медиков, главное — не забывать, чего мы хотим достичь. По существу, не так уж и важно, сядет ли врач в тюрьму, ведь здоровью пациента уже нанесен непоправимый вред. Конечно, страх перед криминальной ответственностью может заставить врачей быть внимательнее и аккуратнее. Но, с другой стороны, может и напрочь отбить у людей желание заниматься медициной. А кто же тогда будет лечить? Практически единодушно эксперты по медицинскому праву считают: осуждение врачей не сможет изменить ситуацию к лучшему. Следовательно, намного более важно установить причины врачебных ошибок и сделать невозможным возникновение подобных инцидентов и их последствий в процессе лечения.
Именно таким путем идут во многих странах. В США на федеральном уровне создан Центр повышения качества медицинской помощи и безопасности пациентов. Разработаны индикаторы качества предоставления медицинской помощи, на основании которых проведена аккредитация лечебных учреждений и созданы программы контроля качества лечения. Переломным моментом в изменении отношения медиков США к проблеме безопасности пациента стало принятие в 2005 г. федерального закона The Patient Safety and Quality Improvement Act, направленного на повышение качества медицинской помощи и создание системы анализа причин возникновения неблагоприятных результатов (root cause analysis). Последнее предусматривает добровольную отчетность о случаях причинения вреда здоровью пациентов. Важно то, что закон запрещает руководителям заведений здравоохранения и аккредитационной комиссии применять какие-либо санкции к работникам, которые сознались в ошибке, если только эти действия не подпадают под юрисдикцию криминального законодательства. В итоге проблема была выведена из тени.
Национальным агентством безопасности пациентов Великобритании подготовлено издание «Медицинская ошибка: как ее избежать, если все идет не так, как нужно и что делать, когда она происходит». В нем известные врачи рассказали о клинических ошибках, которые они когда-то допустили в своей практической работе. Опыт многих успешных врачей доказывает: ошибиться может каждый, даже квалифицированный и опытный специалист, а совершенная ошибка не является доказательством некомпетентности. По существу, сейчас на Западе возрождаются традиции, заложенные лучшими представителями отечественной медицины. Вспомним завещание Николая Пирогова: «…Никогда не скрывать от слушателей своих собственных ошибок».
Сегодня одним из показателей элитности клиники является видеозапись операций. Если контролирующие органы установили, что врачи не нарушали стандартов, не вносили серьезных изменений в технику проведения операции, они могут принять объективное решение даже в случае возникновения тяжелых осложнений. Следовательно, зарубежный хирург оценивает видеорегистратор как неотъемлемую часть оборудования, наших же медиков такая перспектива только пугает. Около 10 лет назад мы с изобретателем Михаилом Загоровским разработали программно-аппаратный комплекс для мониторинга медицинских манипуляций «ЭКОНТ-монитор», который так и не признали в нашей стране. Этот уникальный «черный ящик» способен регистрировать даже наличие алкоголя в организме хирурга! Кроме того, осуществляет видео- и аудиозапись самой операции и хранит информацию о жизненных параметрах пациента. К аппарату можно подключить дополнительные устройства, например, для измерения температуры тела или уровня глюкозы в крови, а также для установления наличия в воздухе, который выдыхает больной, кетоновых тел, что свидетельствует о гипергликемической коме. Процесс мониторинга начинается с момента анестезиологической подготовки пациента и длится до полного завершения оперативного вмешательства. Чтобы изготовить «черный ящик» для операций, мы выложили 0,5 млн грн из собственного кармана — государство не выделило ни копейки. Для установления такого оборудования в украинских больницах нужно всего 50 тыс. грн. Но подобный способ контроля медицинские учреждения категорически не воспринимают. По-видимому, нашим медикам есть что скрывать…
В украинской травматологии не приняты протоколы лечения
Василий ШМАГОЙ, хирург-травматолог, ординатор травматологического отделения Броварской центральной районной больницыКонструктив в наведении порядка в этом вопросе, по моему мнению, должен начинаться с поиска хозяина, ведь медицина в Украине по большей части — ничья! Дальше нужно ставить четкие задания, рассматривать причины ошибок и следствия, к которым они привели. Иначе не понятно, кому в медицине хуже от врачебных ошибок? Лечение у нас «бесплатное», значит экономически никто не проигрывает. Другое дело за рубежом, где за такие ляпы врача не только накажут финансово, но и лишат лицензии. Но и там бывают курьезы: лет 15 назад наш коллега выехал в США, подтвердил диплом и начал работать. Как-то к нему попала пациентка, которую неадекватно пролечили до этого. Наш, соответственно, разобрался в ситуации, объяснил все женщине, назначил лечение. Она выздоровела, а потом подала в суд на первого врача. На врачебную комиссию штата вызывали обоих специалистов. Решение коллегии было таким: первого врача доучить на курсах, а второго — лишить права на врачебную деятельность на несколько лет…
Важным фактором развития медицины являются именно ошибки
Сергей БАКШЕЕВ, акушер-гинеколог Киевского городского роддома №3Одним из важных факторов развития медицины являются именно ошибки: их освещение и обсуждение. Особенно важно анализировать ошибки и осложнения, которые приводят к материнской смертности. К сожалению, с 80-х годов прошлого века разборы материнской смертности в Украине стали постепенно приобретать черты наказания врача, а не анализ причин. Именно поэтому врачи в случае совершения ошибок стали переписывать медицинскую документацию, отмечать недостоверные факты, переводить вину и ответственность на других специалистов (например, недообследование беременной врачом женской консультации) или указывать факторы, которые неминуемо приводят к смерти пациентки независимо от усилий дежурной бригады (эмболия околоплодными водами).
Среди акушеров ходит легенда о том, как профессор О. Т. Михайленко (кстати, один из основателей украинского акушерства), пораженный циничностью переписывания истории болезни, в перерыве между заседаниями по разбору материнской смертности во время короткого перекура сказал: «Ну вот, ребята, отныне разбор материнской смертности на Украине — это захоронение истины».
Однако в мировой практике анализ материнской смертности является важным фактором борьбы с ней. Прорывом в этом направлении на поприщах бывшего СССР стали интернет-обсуждения и видеопубликации разборов, систематически, с 2012 г., проводимые под патронатом профессора Виктора Евсеевича Радзинского. Эти мероприятия давали возможность определить настоящие причины материнских смертей: от бактериальных штаммов, которые сложно диагностируются и приводят к летальному сепсису, до нарушения логистики доставки пациентки в стационар и несвоевременной госпитализации. С началом военных действий между Россией и Украиной упомянутый сервис для украинских врачей недоступен.
Тем не менее в нашей стране внедрены достаточно интересные европейские стратегии по предотвращению осложнений хирургической деятельности в акушерстве и гинекологии. Они отлично работают и направлены на приобретение опыта и хирургических навыков. Речь идет о симуляционных центрах, где врачи могут овладеть необходимыми навыками на специальных симуляторах и тренажерах. Кроме того, в Украине развиваются центры хирургических инноваций: здесь врачи могут оперировать на животных, отрабатывая важные этапы вмешательства. Например, существует методика, по которой операционная бригада эндоскопистов оттачивает элементы взаимодействия и скорость реакций (как в случае травмы большого сосуда) на свинье. Это способствует накоплению хирургического опыта и избежанию фатальных ошибок в будущем.
Подготовила Татьяна Приходько, «ВЗ»
