Можно ли создать систему общественного здоровья без общества? Ответ очевиден. Именно поэтому общественность больше не может ждать «даров от природы» и готова взяться за управление вопросами обеспечения населения качественными медицинскими услугами. Стоит ли это делать и не усилит ли оно хаос в украинской системе здравоохранения?
ВЗ Прокомментируйте состояние Public Health system в Украине, если такая существует…
Дмитрий Рафаель, эксперт по коммуникациям в сфере здравоохранения, Председатель правления общественной организации «Новые технологии для здоровья»ВЗ Чем объясняется такое положение вещей?
— Подобная слабость общественных движений и организаций в здравоохранении — результат отсутствия необходимой финансовой поддержки. Поэтому мы и решили пойти другим путем. Кроме того, в их деятельности очень важна роль информации: она должна максимально распространяться, что даст возможность значительно облегчить участие общественности в решении имеющихся и потенциальных проблем. Информация должна быть доступной, своевременной, понятной и объективной. А это в наших условиях не всегда выгодно и реально. Однако, невзирая на преграды, здравоохранению Украины, которое в настоящее время находится в процессе перехода от централизованной административно-командной системы к региональным изменениям, крайне необходима общественная организация, построенная на принципах самоуправления и автономии профессиональной деятельности. Ведь ситуация с уровнем здоровья украинцев в действительности неутешительна. Состоянием на 2012 год средняя продолжительность жизни в Украине 66,1 года для мужчин и 76 лет для женщин. Для сравнения, в европейских странах — 72,5 года и 80 лет соответственно. За последние десятилетия состояние здоровья граждан Украины обусловил демографический кризис, вследствие которого (в сочетании с миграцией) количество населения страны уменьшилось почти на 7 млн человек (с 52 млн до 45,3 млн). За период с 1992-го по 2012 год в Украине на 12,7% выросла смертность. Согласно данным ВООЗ основными причинами смерти в нашем государстве являются неинфекционные заболевания, в частности сердечно-сосудистые, которыми страдают около 14 млн украинцев. Это обусловлено известными и достаточно банальными факторами: табакокурением, высоким уровнем потребления алкоголя на душу населения, повышенным артериальным давлением и ожирением. Все это свидетельствует об отсутствии традиции здорового образа жизни, которую может создать отрасль общественного здоровья. Примеров успешной деятельности общественных организаций в сфере здравоохранения много, но в других странах…
ВЗ На примере какой страны можно рассмотреть сущность и успешность общественного контроля системы здравоохранения?
— Показательным по участию общественности в деятельности системы здравоохранения на всех уровнях — федеральном и провинциальном — является пример Канады. В этом смысле канадский опыт можно считать эталоном создания системы общественного здравоохранения — Public Health system. Индекс человеческого развития (образование граждан, доступность медицинских услуг и средняя зарплата), по данным ООН, в Канаде — один из самых высоких в мире. Система законодательного регулирования в этой стране создала достаточно продуманный механизм защиты прав граждан в отрасли здравоохранения и эффективные рычаги в руках общественности. Они регламентированы рядом законов (о системе здравоохранения Канады, о комитете надзора за объектами здравоохранения, о комитете надзора за объектами медико-социальной помощи, о медицинской информации, о персональных распоряжениях граждан и пр.). Например, один из основных нормативных документов — Закон о защите личности при медицинском осмотре — гарантирует безопасность граждан во время пользования медицинскими услугами. Данный закон определяет факты, объединенные понятием «плохое обращение», — умышленное причинение телесных повреждений, психологического вреда, установления неправильного диагноза или выписки лишних лекарственных препаратов, непредоставления необходимого питания, медицинской помощи, умышленное присвоение или обмен денег либо других ценностей и т. п. Законом также гарантируется защита больных от любых репрессивных мероприятий, направленных против них, в связи с поступлением таких жалоб. Информация о нормах закона всячески распространяется среди пациентов и других граждан в форме компетентно составленных и растиражированных брошюр.
Вопрос качества в системе здравоохранения относится к компетенции нескольких общественных организаций Канады, важнейшая из которых — Коллегия терапевтов и хирургов, существующая в каждой провинции. Этот так называемый третий сектор власти — общественные организации — имеет огромное количество механизмов влияния на национальную систему здравоохранения. Кроме того, в Канаде существует неформальная сеть безопасности пациентов, куда входят Канадская медицинская ассоциация, Канадский институт медицинской информации, Канадская служба координации оценки и контроля медицинских технологий, отделение политики связей в здравоохранении Канады, Канадская коалиция по медицинским ошибкам и т. д.
Еще один весомый рычаг влияния на систему здравоохранения Канады — общественные советы здравоохранения (Community Health Councils): самостоятельные узаконенные органы, созданные для представления интересов общественности в сфере здравоохранения на региональных уровнях. И их роль в системе здравоохранения страны очень важна. Такие структуры имеют право проверять все организации системы, локально посещать больничные палаты, центры здоровья и клиники и разговаривать с любым лицом, отрекомендовавшись представителем интегрированного учреждения, включенного во все структуры здравоохранения в конкретной области. Предложения, которые советы вносят в административные органы системы здравоохранения, как правило, нацелены на позитивные изменения в вопросах предоставления медицинских услуг. Члены советов всегда хорошо осведомлены о состоянии медицинского обслуживания в своих регионах. Работа с жалобами — одно из направлений их деятельности, которая обеспечивает прямой контакт с общественностью. Кроме того, именно советы контролируют эффективность движения средств в системе региональной медицины в соответствии с настоящими потребностями населения. Вся работа типичных советов прозрачна: ежегодно они должны публиковать отчеты о своей деятельности и публично гарантировать гражданам возможность их участия в принятии решений по здравоохранению. Более того, работу советов контролируют наблюдатели с правом совещательного голоса. Это обеспечивает общественности возможность непосредственно влиять на решения на начальном этапе, то есть до их окончательного принятия. Таким образом факт существования и законность общественных советов здравоохранения в Канаде — мощный фактор защиты прав граждан в этой системе. Автономный и независимый статус предоставляет им возможность обеспечивать общее изучение эффективности медицинских услуг и помогает исполнять роль представителя граждан в системе здравоохранения. Кроме того, советы обходятся сравнительно недорого, но результативно выполняют возложенную на них функцию.
ВЗ Как ваша организация планирует бороться с теми преградами, которые вы перечислили выше?
— Наша главная цель — формирование культуры здорового образа жизни. До сих пор возлагали надежду на государство или ожидали помощи от других стран. Теперь же должны определить ключевые проблемы, которые встают перед Украиной в сфере общественного здоровья, и стремиться к постепенному их решению. Поэтому мы не собираемся ждать «милости от природы», а самостоятельно будем искать меценатов. Сегодня собираем средства на исследование электронных систем доставки никотина, для выявления влияния этих продуктов на здоровье пользователей в сравнении с обычными сигаретами. По данным ВООЗ, в Украине 26,3% постоянных курильщиков. По состоянию на 2015 год в стране курят 45,2% мужчин и 10,9% женщин в возрасте 18-60 лет. Тогда как в Западной Европе количество мужчин-курильщиков — в среднем около 25%. В ближайшее время также планируем запуск нескольких других исследовательских проектов по общественному здоровью. Один из них касается проблемы злоупотребления алкоголем. Этот показатель в Украине также значительно превышает норму: 2 литра чистого спирта на душу населения в год. В среднем украинские мужчины употребляют 22 литра чистого спирта! Среди женщин эта цифра меньше — 7,2 литра. У другого нашего проекта цель — снижение рисков для людей с повышенным артериальным давлением. Проект предусматривает два направления: образовательно-информационную кампанию с практическими рекомендациями для таких лиц и экспертные оценки с предложениями в нормативно-правовое поле по обеспечению соответствующих условий для людей с риском повышенного артериального давления.
Сейчас мы активно проводим встречи в формате дискуссионного клуба между исследователями, врачами, чиновниками, политиками, экспертами, активистами на темы факторов риска, профилактики и снижения вреда для здоровья. Обсуждаем возможные пути решения проблем и разрабатываем практические предложения. Мы пытаемся создать информационную платформу для обмена научными данными между украинскими и международными исследователями. Теперь «Новейшие технологии для здоровья» занимаются организацией собственных отечественных исследований и информированием общественности о результатах. Мы привлекли специалистов наших ведущих научных центров и докторантов медицинских университетов для стимулирования исследовательской активности в Украине. Также самостоятельно ищем на все это средства. Отдельно проводим анализ отечественного законодательства и разработку предложений по созданию условий для стимулирования распространения здорового образа жизни и улучшения общественного здоровья.
ВЗ Я слышала об еще одной вашей программе, касательно проблемы самолечения…
— В Украине нет прямой связи между уровнем распространенности заболеваний и потреблением лекарств. И проблема, правда, неоднозначна. С одной стороны, люди скупают в аптеках лекарства по принципу «что увидели на экране, то и надо приобрести». Однако реклама не учитывает ни противопоказаний, ни конкретной истории болезни, ни диагноза, потому самолечение в Украине — это своеобразная азартная игра, цена которой собственное здоровье «игрока». В лучшем случае результатом ее бывает пустая трата денег, в худшем — нанесение вреда здоровью использованием лекарств не по назначению. В этом вопросе украинцы по большей части руководствуются информацией из СМИ и интернета, а не рекомендациями врача. И причин этому несколько. Например, консультации у специалистов часто недешевы, что вместе со снижением доверия к украинской системе здравоохранения толкает людей к самостоятельному решению проблем со здоровьем. В таких условиях большое значение приобретает содержание рекламно-информационных материалов о лекарственных препаратах. В соответствии с рекомендациями ВООЗ подобная реклама должна внятно доносить информацию не только о терапевтическом назначении лекарств, но и основные предостережения по их применению, такие как ключевые противопоказания и риски. Нам до этого еще далеко…
Иная сторона проблемы — искусственный аптечный ажиотаж и неоправданная недоступность препаратов первой помощи или биологически активных добавок (БАД). Тенденции к самолечению — распространенное в мире явление: в развитых странах уже давно существует переориентация расходов по перенесению фокуса на первичную и специализированную помощь. Ответственное самолечение стало одним из путей сокращения расходов посредством снижения нагрузки на врачей, где это возможно. Однако это никоим образом не предусматривает произвольного оборота лекарств, как у нас. Большое количество средств медицинского назначения в Европе продается в обычных супермаркетах, что дает возможность покупателю приобрести их по собственному желанию. Появлению медикаментов на прилавках магазинов Запада предшествовал период формирования общественной потребности — несмотря на возможность получать медикаменты почти бесплатно, население самостоятельно выбирало препараты для лечения «легких» заболеваний. В 70-х годах прошлого века появилась концепция так называемого ответственного самолечения, в рамках которой разработан перечень определенных препаратов, — лекарственных средств симптоматического лечения, проверенных местными контролирующими органами и признанных безопасными для самолечения. Еще один нюанс, не дающий возможности причинения вреда, — умышленное незначительное снижение дозы действующего вещества в безрецептурных лекарствах. Например, еще в 1995 году FDA одобрило продажу без рецепта препаратов для лечения эпизодической изжоги с меньшей дозировкой. Первым таким стал Zantaс 75.
Продажа лекарств в маркетах — также рациональный с финансовой точки зрения шаг, ведь цена на них закономерно более низкая. Ретейлеру не нужно тратиться на аренду отдельного помещения для аптеки, кассовый аппарат, зарплату специалисту, ведение отдельной бухгалтерии, оформление юрлица. В любом супермаркете Европы стоимость витаминных комплексов или успокоительных препаратов недотягивает и 10 Евро. Продавая безрецептурные медикаменты в магазине, розница сможет воспользоваться всем маркетинговым потенциалом, например, выпускать препараты под собственной торговой маркой, повышая таким способом потребительскую ценность товара. Но не стоит забывать, что в странах Европы и США фармацевтический рынок организован совсем иначе. Основное отличие в том, что за большинство лекарств там платят страховые компании и фонды (с частной или государственной долей) в рамках так называемого врачебного страхования. А объем фармацевтического рынка безрецептурных препаратов вообще не учитывается. Если его все же посчитать, то окажется, что в структуре мирового фармрынка «безрецептурка» составляет лишь 10%, а не почти 50%, как в странах постсоветского пространства. Более того, ни одному европейцу не придет в голову бездумно закупать медицинский «хлам». Уровень доступности диагностики не позволит сознательному жителю Запада месяцами глотать приобретенный в супермаркете аспирин от головной боли, не определив ее причину!
ВЗ Готова ли Украина к отпуску лекарств в магазинах?
— Однозначно, нет. Ответ на вопрос: «Почему на постсоветском пространстве побаиваются использовать западную модель?» — достаточно прост. Допускают, что продажа лекарственных средств в супермаркетах нанесет серьезный удар по конкуренции и снизит доступность медикаментов, поскольку аптеки вынуждены будут соблюдать лицензионные требования, а магазины — просто выкладывать препараты на полки. При этом массовое закрытие аптечных заведений может ограничить доступ к рецептурным лекарствам. В некоторых аптеках часть безрецептурных препаратов и БАД превышает 50%. Понятно, что соревноваться с торговыми сетями и восполнить эту потерю им будет нечем. Но, по моему мнению, намного важнее вопросы качества препаратов и ответственности украинцев. Перед тем как создавать европейские условия для приобретения медикаментов в маркетах, стоит четко определить, кто будет следить за их правильным хранением и нести ответственность за фальсификаты или ошибки при хранении и транспортировке. К тому же еще предстоит создать прослойку населения, которая в действительности готова брать на себя ответственность, а это требует времени и больших перемен.
ВЗ Какие пути решения проблемы самолечения ваша общественная организация считает рациональными?
— В действительности проблема самолечения в большинстве стран давно ушла в прошлое, и нам нужно воспользоваться их успешным опытом. Согласно концепции ответственного самолечения, рекомендованной ВООЗ, продвижение безрецептурных препаратов должно обеспечивать сознательную информированность потребителя, поскольку под влиянием рекламы оказываются далеко не все, кому необходимо, можно или вообще безопасно употреблять рекламируемое средство. У нас же реклама лекарств совсем не содержит предостережений, кроме фразы «Самолечение может быть вредным для вашего здоровья», на которую никто не обращает внимания. Поэтому безотлагательной доработки требуют ст. 21 и 26 Закона Украины «О рекламе» в соответствии с требованиями ВООЗ для снижения риска некорректного самолечения. Второй важный момент — определение участия врача, подкрепленное юридически и обеспеченное четкой формулировкой рецепта на лекарства. Собственно, врачебный рецепт должен иметь такую же юридическую силу, как финансовый документ. Необходимо также разработать механизмы стимулирования и мотивации пациентов покупать медикаменты в соответствии с назначениями врача, ведь иначе ответственность за последствия ляжет исключительно на них.
Ответственное самолечение, к примеру, в Великобритании рассматривается как один из ключевых подходов, призванных снизить нагрузку на систему здравоохранения. Да, 70-80% пациентов с хроническими болезнями могут прибегать к самолечению. Но есть очень важный нюанс: в Британии действуют многочисленные программы поддержки и обучения людей с хроническими заболеваниями. Участие врача не нивелируется: именно он определяет, чем лечиться. Однако медицинская помощь как сервис эволюционирует по форме — от визитов к доктору и пребыванию в больнице к просвещению пациента в вопросе поддержания своего здоровья с учетом конкретного случая и условий. А в Канаде, например, государство наравне с производителями несет ответственность за безопасность лекарств, которые есть на рынке. Оборот медикаментов предусматривает наличие учебных материалов для врачей и пациентов по корректному их использованию во избежание вреда. Дополнительно Канадский департамент здравоохранения может требовать от производителей внедрения планов сокращения рисков, включающих мониторинг случаев применения препаратов не по назначению, а также подготовку образовательных материалов для специалистов системы здравоохранения и пациентов. И всем этим обычно занимаются общественные организации, опыт которых мы сейчас активно изучаем, чтобы пойти проторенным путем.
Несколько последних документов, принятых Комитетом министров Совета Европы, так и называются: «Рекомендации странам — членам Совета Европы по обеспечению мероприятий, способствующих активному участию граждан и пациентов в процессе принятия решений в отрасли здравоохранения». Там есть ответы на все вопросы.
Беседовала Татьяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
