Право на выбор методов лечения и согласие на медицинское вмешательство является одним из фундаментальных прав человека. Но не все права взрослых можно распространить на детей. Для надлежащего решения правовых ситуаций, возникающих в связи с медицинским обслуживанием детей, необходимо комплексно учитывать как международно-правовые стандарты, так и законодательство и правозащитную практику Украины.
Право ребенка на информированное согласие на медицинское вмешательство
Правовой статус ребенка по Семейному кодексу Украины имеет лицо до достижения им совершеннолетия, несовершеннолетним считается ребенок в возрасте от 14-ти до 18-ти лет, малолетним — до достижения им 14-летнего возраста (ст.6 Семейного кодекса).
Основные положения по правам ребенка-пациента, в частности, о предоставлении информированного согласия на медицинское вмешательство, содержатся в ст. 284 и 285 Гражданского кодекса и ст. 38 и 39 Основ законодательства Украины о здравоохранении (далее — Основ). Но, в соответствии с положениями этих статей, малолетнее лицо не имеет права совершать правовые действия, связанные с его медицинским обслуживанием, в частности: не имеет права выбирать врача, методы лечения или отказываться от оказания медицинской помощи. Дети старше 14 лет имеют право обратиться за медицинской помощью, выбирать врача и рекомендованные им методы лечения и дать согласие на оказание им медицинской помощи. Согласно законодательству Украины все несовершеннолетние граждане выведены из круга лиц, имеющих право на медицинскую информацию о состоянии своего здоровья. Согласно п. 2 ст. 285 Гражданского кодекса и абз. 2 ст. 39 Основ право на получение информации о состоянии здоровья ребенка любого возраста имеют исключительно взрослые, опекающие их, — родители (усыновители), опекуны, попечители.
Таким образом, правовая конструкция информированного добровольного согласия ребенка в правоотношениях по предоставлению ему медицинской помощи в законодательстве Украины состоит из следующих положений:
1. информированное добровольное согласие на медицинскую помощь ребенку в возрасте до 14 лет должно предоставляться родителями или другими лицами, которые их заменяют, в соответствии с законом, то есть только они ставят подпись под соответствующими документами;
2 с достижением возраста 14 лет несовершеннолетний получает среди прочих право на информированное согласие на медицинское вмешательство. Соответствующее письменное согласие должно оформляться за подписью как представителя ребенка, так и самого ребенка;
3. лицо, достигшее 18-летнего возраста, приобретает все гражданские права и обязанности, в том числе и в сфере оказания медицинской помощи. Это же касается и несовершеннолетних, которые получили полную гражданскую дееспособность раньше — на основаниях, предусмотренных ст. 34 и 35 ГКУ.
Как видим, правовая регламентация предоставления информированного согласия на медицинское вмешательство несовершеннолетним лицом в возрасте от 14 лет в гражданском законодательстве Украины содержит ряд противоречий. С одной стороны, законодатель предоставил таким лицам право на согласие на медицинское вмешательство, с другой — лишил прав на информацию о состоянии своего здоровья и на отказ от медицинского вмешательства. И врачи, и юристы жалуются на такую несогласованность. Очевидно, законодатель должен был бы последовательно «привязать» возраст несовершеннолетнего пациента к определенному объему его правоспособности в контексте оказания медицинской помощи и согласовать все статьи, касающиеся данного предмета. Впрочем до сих пор этого не произошло, поэтому родителям и врачам приходится действовать в реальных условиях правовой неопределенности.
Правовое регулирование тестирования на ВИЧ-инфекцию и прерывания нежелательной беременности у несовершеннолетних
Положением ст. 6 Закона «О противодействии распространению болезней, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и правовой и социальной защите людей, живущих с ВИЧ» определено, что «тестирование лиц в возрасте от 14 лет и старше проводится добровольно, при наличии осознанного информированного согласия лица, полученного после предоставления ему предварительной консультации относительно особенностей тестирования, его результатов и возможных последствий, с соблюдением условий конфиденциальности персональных данных, в том числе данных о состоянии здоровья лица». В соответствии с требованиями п. 2 ст. 7 обязательным условием такого тестирования является квалифицированное послетестовое консультирование лица, у которого обнаружен ВИЧ. В частности, медицинские работники обязаны информировать такое лицо (начиная с 14 лет) относительно: профилактических мероприятий, необходимых для поддержания здоровья ВИЧ-инфицированного лица и предотвращения дальнейшего распространения ВИЧ; гарантий соблюдения прав и свобод людей, живущих с ВИЧ, на территории Украины; уголовной ответственности за сознательное нанесение другому лицу опасности заражения ВИЧ.
Правовые условия прерывания нежелательной беременности у несовершеннолетних прописаны в Приказе Минздрава Украины от 31.12.2010 №1177 «Об утверждении клинического протокола «Комплексная помощь при нежелательной беременности». В приказе предусмотрено, что искусственное прерывание беременности у пациентки в возрасте до 14 лет или у недееспособного лица осуществляется по заявлению его законных представителей, а у пациентки, достигшей 14 лет, — по ее собственному согласию. Также приводится перечень прав пациентки, касающиеся и несовершеннолетних: право «обратиться в любое аккредитованное учреждение здравоохранения, независимо от формы собственности и подчинения, выбрать врача, который будет выполнять процедуру (операцию)»; право «выбрать метод искусственного прерывания нежелательной беременности и право на принятие решения после получения полной, достоверной и четкой информации об особенностях каждого из них».
В Приказе МЗ Украины от 24.05.2013 №423 «Об утверждении Порядка оказания комплексной медицинской помощи беременной женщине во время нежелательной беременности, форм первичной учетной документации и инструкции по их заполнению» указано: «Проведение операции (процедуры) искусственного прерывания нежелательной беременности у женщины в возрасте до 14 лет или у недееспособной женщины осуществляется по заявлению ее законных представителей. Искусственное прерывание беременности у женщины, достигшей 14 лет, осуществляется по ее согласию в соответствии со статьей 284 Гражданского кодекса Украины».
В упомянутых правовых актах правовое регулирование специального порядка тестирования на ВИЧ-инфекцию и прерывание нежелательной беременности в Украине включает обязательную составляющую — наличие осознанного информированного согласия несовершеннолетнего лица от 14 лет, которое является субъектом соответствующих правоотношений.
Законные представители ребенка в правоотношениях по оказанию медицинской помощи
Для надлежащего правового регулирования оказания медицинской помощи детям очень важным является четкое правовое разграничение круга лиц, которые могут выступать законными представителями ребенка, а также оснований и сфер их полномочий.
Общее правило в отношении представительства несовершеннолетних предоставлено законодателем в ст. 242 Гражданского кодекса: «Родители (усыновители) являются законными представителями своих малолетних и несовершеннолетних детей». Также в ст. 43 Основ предусмотрено: «Относительно пациента в возрасте до 14 лет (малолетнего пациента), а также пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, медицинское вмешательство осуществляется с согласия их законных представителей». Также в Семейном кодексе закреплены как право, так и обязанность обоих родителей решать вопросы воспитания и развития ребенка, в том числе его медицинского обслуживания (ст. 150, 157).
Замечу, что по действующему законодательству Украины бабушки, дедушки, братья, сестры и другие родственники не являются законными представителями несовершеннолетних пациентов при условии отсутствия у них соответствующих подтверждающих документов.
Основания полномочий, права и обязанности лиц, являющихся законными представителями детей-сирот и детей, лишенных родительской опеки, определены в Семейном кодексе Украины. В частности, такими представителями в правоотношениях с медицинским учреждением и медицинским персоналом являются: а) патронатный воспитатель; б) приемные родители; в) родители-воспитатели детского дома семейного типа. Указанные лица имеют право принимать решения о медицинском обслуживании ребенка, которым они опекаются. И именно они отвечают за последствия их отказа от лечения ребенка.
Механизм правовой защиты несовершеннолетних в случае отказа законного представителя от необходимого медицинского вмешательства имеет свои особенности в Украине и предусматривает осуществление ряда конкретных мероприятий. В п. 5 ст. 43 Основ указано: если отказ родителей или других представителей от медицинского вмешательства может повлечь серьезные последствия для здоровья ребенка, врач обязан сообщить об этом в органы опеки и попечительства. В соответствии с нормами Закона Украины «Об охране детства» и «Правил опеки и попечительства», эти органы призваны защищать интересы ребенка, в том числе и от родителей, опекунов, попечителей.
Конечно, врач не может заставить пациента, в том числе и законного представителя ребенка, принять медицинскую помощь. Главной задачей медицинского учреждения и врача в случае отказа взрослого от медицинского вмешательства в отношении ребенка есть юридически взвешенные действия и правильное оформление предусмотренных законодательством документов. Поэтому целесообразно придерживаться последовательности действий. Во-первых, следует убедиться, является ли лицо, сопровождающее ребенка, его законным представителем — отцом, матерью или другим лицом, имеющим документальное подтверждение своих полномочий. В-вторых, предоставить полную и адекватную медицинскую информацию представителю по стандартам, предусмотренным в действующем законодательстве. В-третьих, совершить действия, специально предусмотренные для подобных случаев:
а) принять отказ в письменном виде;
б) в случае необходимости оформить акт об отказе в присутствии свидетелей;
в) сообщить о факте отказа органы опеки и попечительства.
