Ненормированный рабочий день, десятки дополнительных кружков и репетиторов, обучение и отдых без отрыва от компьютера, эмоциональные стрессы и умственные перегрузки — такая она, нынешняя «Грицева наука». Плата за коронацию в вундеркинды — здоровье. Частые головные боли, гастрит и сколиоз, ухудшение зрения, астения или ожирение — далеко неполный «медицинский» портрет выпускника школы, ведь 50% подростков вместе с аттестатом получают букет хронических болезней. Кому ставить «двойку» за такую путевку в жизнь? И способна ли школьная медицина спасти детей от школьных болезней, если и сама нуждается в «лечении»?
Виктор Недилько: школа должна стать центром сохранения здоровья детей
О месте школьной медицины в современном здравоохранении — наш разговор с руководителем отдела научных проблем организации медицинской помощи детям и матерям ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», профессором, Заслуженным врачом Украины Виктором НЕДИЛЬКО.
ВЗ Забота о здоровье детей сегодня провозглашена приоритетом государственной политики и реформ здравоохранения. Школьная медицина ощущает усиленное внимание?
— К сожалению, из поля зрения реформ, которые сейчас происходят в здравоохранении, почему-то совсем выпали дети школьного и дошкольного возраста. Это хорошо, что у нас строят перинатальные центры, больше внимания уделяют детям первого года жизни. Но почему же забывают о других детях? При том, что наибольшая заболеваемость наблюдается среди дошкольников и школьников. Министерская статистика по такой заболеваемости несовершенна — там нет данных по возрастным группам (есть общие показатели — от 0 до 18 лет). Но статистика инвалидности неуклонно растет среди детей 7-14 лет, а в категории 14-18 — еще выше. Специалисты нашего института давно проводят углубленные осмотры детей в дошкольных и школьных учреждениях, анализируют собранные данные. И констатируют: из года в год здоровье детей ухудшается. Более половины дошкольников имеют хроническую патологию — у 60,5% из них диагностируют болезни органов дыхания (преимущественно хронические тонзиллиты, аденоидиты), у 57% — изменения опорно-двигательной системы, у 36% — сердечнососудистые отклонения, 11% имеют эндокринные нарушения, а 10% — нарушения нервной системы. Ожирением (различной степени) страдает примерно 39% дошкольников! Это свидетельствует о том, что условия жизни и воспитания малышей отнюдь не способствуют сохранению здоровья. Родителям никогда — они заняты на работе, чтобы прокормить семью, а дошкольные учреждения напоминают камеры хранения, куда детей «сдают» на время, чтобы они были под присмотром. Там оздоровлением детей также никто не занимается, их не готовят к школе (наши исследования доказывают, что 44% мальчиков и 19% девочек, которые становятся первоклассниками в 6-летнем возрасте, не готовы к школе физически), не проводят профилактические осмотры (раньше это предусматривалось с 5-летнего возраста), им не прививают здоровый образ жизни и даже надлежащую физическую активность не пытаются организовывать.
ВЗ В школах ситуация меняется?
— Меняется. Но, к сожалению, не в лучшую сторону. По данным наших исследований, в базовых школах в течение учебного года доля здоровых детей уменьшилась с 27,2% до 18,8%, а количество детей с хронической патологией увеличилось с 36,1% до 53,6%. Посмотрите на то, как растет заболеваемость школьников: болезни нервной системы в младших классах происходят у 16%, в средних — 38%, в старших — 38,5%; эндокринные болезни, расстройства пищеварительной системы и нарушения обмена веществ — соответственно 23%, 34 %, 31%. Болезни глаз — 9%, 17% 24,6%, в том числе миопия — 13%, 35%, 57%. То есть школа не оздоравливает, а, наоборот, ухудшает состояние здоровья детей.
ВЗ Предвижу возмущение, мол, куда смотрит школьная медицина?
— Школьная медицина как система в Украине разрушена. Существующая система здравоохранения не может в полной мере обеспечить углубленные обследования учащихся образовательных учреждений и предоставить им необходимое медицинское обеспечение. Школьный врач (1 должность на 2500 детей) и медсестра (1 должность на 800 детей) в основном занимаются профилактическими прививками. Такой врач наведывается в школу в лучшем случае 1 раз в неделю или даже реже — что он успеет сделать? На него возложено обслуживание нескольких садов и школ. Сегодня функциональные обязанности таких врачей нуждаются в пересмотре. Нельзя считать нормой, что они занимаются только прививками, а углубленный осмотр школьников не проводят и за их состояние здоровья не отвечают, а оздоровление детей возлагается на родителей. Реформа у нас непонятная — реформируем систему, а места в ней для школьной медицины никто не выделил. Существует постановление КМУ, предусматривающее ежегодные углубленные медицинские осмотры в школе, как это было всегда. Но кто их должен проводить? Там даже школьных врачей и медсестер нет! Потом вышел приказ Минздрава, в котором было указано: всех детей осматривать в поликлинике, а не в школе. А в поликлиниках — постоянные очереди, там бы с больными успеть разобраться, поэтому вместо углубленных профилактических получили поверхностные осмотры, цель которых одна — получение справки. Врачи понимают это и перестраховываются, чтобы «потом чего не вышло». Один директор школы жаловался мне, что почти половину учеников поликлиника освободила от физкультуры, как говорят, от греха подальше, потому что никто не может поручиться, что такая «диспансеризация» детей объективно отражает реальное состояние их здоровья.
ВЗ Так где должен быть прописан школьный врач — в школе или в поликлинике?
— Я считаю лучшим вариантом, если школьная медицина будет подчинена органам образования. Тогда медики и педагоги будут решать вопрос диспансеризации и оздоровления учащихся. МОН в 2010 году издало приказ «Об утверждении типовых штатных нормативов общеобразовательных учебных заведений», который предусматривал: если медицинское обслуживание школы не осуществляется учреждениями здравоохранения, вводится должность медсестры из расчета 0,5 ставки на 100 детей и врача — 1 ставка на 1 тыс. детей. Однако эта норма заблокирована постановлением КМУ об экономии бюджетных средств, предусмотренных на содержание органов государственной власти и других государственных органов, которая не допускает увеличения численности работников в заведениях. Похоже, в ближайшее время эта задача не будет иметь решения. Впрочем, ждать лучших времен, сложа руки, нельзя. При любом решении и любых условиях школа должна быть не только учебным, но и оздоровительным учреждением. Нужно внедрять новые подходы к оздоровлению детей в условиях учебных заведений. Они уже разработаны — нужны только неравнодушие руководителей этих учреждений и желание ими воспользоваться. Наше предложение — создавать оздоровительные кабинеты, оборудованные физиотерапевтической аппаратурой, где школьная медсестра может проводить оздоровительные процедуры. Кроме этого, педагоги должны знать, как устранить усталость у детей, а учителя по физическому воспитанию — инструкцию, как рассчитать физические нагрузки в зависимости от функциональных возможностей организма школьников разных возрастных групп. Это не лечение — это оздоровление, и дети с морфофункциональными отклонениями и хроническими заболеваниями могут получать его в условиях образовательного учреждения, без отрыва от учебного процесса. Самыми доступными и эффективными для реабилитации детей в условиях детских организованных коллективов являются сертифицированные и допущенные к применению МЗ Украины физиотерапевтические процедуры, в частности: фитотерапия, ароматерапия, сенсорная релаксация (музыкотерапия), лечебная физкультура, синглетно-кислородная и магнитно-лазерная терапия. В 12-ти школах Киева, которые сотрудничают с нашим институтом, директора закупили необходимое оборудование (оно недорогое), выделили помещения для оздоровительных центров, отнеслись к нашим рекомендациям со всей ответственностью и поэтому уже есть положительные результаты. Совместными усилиями нам удалось уменьшить количество часто болеющих учеников на 34%. Силами только медработников этого бы никогда не удалось достичь.
ВЗ Таких сознательных директоров много?
— К сожалению, дирекция и педагогические коллективы школ далеко не всегда охотно приобщаются к решению проблем здоровья учеников, хотя это их прямая обязанность. Больного ребенка учить трудно, а навредить ему легко. Зато чаще слышим отказ — у нас, мол, свои заботы, педагогические, у вас — свои. Надо менять систему — здоровье ребенка зависит и от родителей, и от педагогов, и от врачей. И делить ответственность нужно поровну. Потому что дети страдают и из-за того, что перегружены в школе (они работают по 12 часов), и от вредных привычек, и от того, что дома проводят все свободное время за компьютером (согласно опросам, 45% школьников гуляют на свежем воздухе менее 1 часа в сутки!), и от того, что у 20% школьников нарушен режим питания, 45% детей не досыпают по 1,5 часа. Родители жалуются на невнимательность врачей, ведь болезни у детей, не выявленные вовремя, превращаются в хронические. С другой стороны, большинство родителей даже не знают о том, что их ребенок имеет такие болезни. Обидно и то, что учителя не всегда добросовестно относятся к своим прямым обязанностям. Например, учителей физкультуры в институте учат, как оценить функциональные особенности ребенка, чтобы рассчитать ему индивидуальную норму физической нагрузки, но уроки физкультуры у нас или по группам болезни, или под одну гребенку. Все ли, даже относительно здоровые, дети одинаковы?
ВЗ И как разрубить этот гордиев узел?
— Для этого нужен комплексный государственный подход к сохранению здоровья детей. Программа, которая будет включать, в том числе, и реорганизацию дошкольно-школьной медицины, и повышение ответственности среди директоров детских дошкольных учреждений и школ за состояние здоровья детей, и внедрение системы реабилитации детей с хроническими заболеваниями, а также организации профилактических мероприятий среди детского контингента и т.д.
В свое время у нас была общегосударственная программа «Дети Украины», срок ее действия давно истек, и программа канула в Лету. Сейчас соответствующие программы существуют в России и Казахстане, а Украина в этом плане показывает себя не в лучшем свете. Хотя ученые имеют хорошие наработки по улучшению здоровья детей, однако на практике они не воплощаются — разрыв медицинской науки и практики также является признаком нынешних реалий. Сломать старую систему и ничего не создать взамен — это ошибочный путь. Особенно если это касается будущего страны — наших детей.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Виталий МАЙДАННИК, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца
Школьная медицина была и должна быть — это однозначно. Тем более, что ныне школа становится фактором, разрушающим здоровье ребенка: за годы обучения количество здоровых детей практически на половину уменьшается, а количество тех, кто имеет хронические заболевания, резко увеличивается. Другой вопрос — какой должна быть школьная медицина? Разные страны по-разному его решают, но в основе лежит именно такая модель: главное действующее лицо — медсестра учебного заведения, консультативная работа осуществляется школьными врачами или лежит на плечах врача общей практики или педиатра.
Впрочем, в школе медсестра должна не просто бывать (приходя туда на 2-3 часа, как это происходит в наших школах сейчас), она обязана работать там целый день, ведь одна из ее задач — оказывать экстренную медицинскую помощь школьникам, а в случае необходимости — и учителям. Не на каждую же мелкую травму или ухудшение общего самочувствия, которые случаются у детей в школе, нужно вызывать «скорую». Относительно того, должен ли врач быть постоянно в школе — это было бы идеально (часть гимназий, лицеев могут себе такое позволить), но в наших условиях обеспечить это нереально (учитывая дефицит средств и кадров в отрасли). Поэтому врач может только мониторить и контролировать ситуацию, а главной на школьном «медицинском хозяйстве» остается медсестра. Однако сразу отмечу — она должна пройти специализацию, прежде чем работать в школе с детьми, ведь в круг ее обязанностей входит и обеспечение профилактических осмотров, и наблюдение за развитием как здоровых, так и детей с функциональными отклонениями в состоянии здоровья. Она должна быть осведомленной в вопросах рационального питания и формирования здорового образа жизни. В нашем обществе традиционно бытует мнение, что медсестра — это некий помощник врача и не более. Однако в странах Запада это самостоятельная специальность, медсестры имеют высшее образование (у нас в последнее время также появляются такие специалисты), поэтому школьной медицине как раз и нужны квалифицированные медсестры, которые прошли курсы специализации по школьной медицине.
Очень больной вопрос на сегодняшний день — профилактические обследования школьников. Относительно того, где они должны проходить, считаю, что лучше всего для этого подходят условия поликлиники. Во-первых, там работает целая «бригада» врачей, всегда под рукой «узкие» специалисты, которые действительно могут обеспечить всесторонний осмотр ребенка. Эти специалисты не могут ходить по школам, «обнажив» поликлинику, например, на месяц, пока закончится диспансеризация учеников всех прилегающих школ. Во-вторых, в школе нет соответствующих условий для полноценного осмотра учеников специалистами разного профиля. Пока уровень проведения таких обследований низкий. Этим могу объяснить и те трагические летальные случаи на уроках физкультуры — если у них была не выявлена при медицинском осмотре хроническая патология, то даже незначительная физическая нагрузка могла привести к такому результату. Если ребенок имеет какие-то отклонения в здоровье, нужно разрабатывать индивидуальную программу его физической подготовки — при соучастии медиков и педагогов. К сожалению, даже во многих райцентрах выявить такие отклонения, например, сделать ребенку эхокардиографию, позволяющую выявить микроаномалии, возможности нет. Лакмусовой бумажкой нездоровья становятся уроки физкультуры. И без должного внимания родителей к детскому здоровью эту проблему тоже не решить: на приеме часто приходится выслушивать жалобы детей, которые родители длительное время игнорируют, считая их лишь предлогом не пойти в школу.
Ранее в поликлиниках существовали специальные отделения — школьное, дошкольное, там работали врачи и медсестры, которые занимались здоровьем дошкольников и школьников. Реформа здравоохранения расформировала поликлиники и привела к образованию новой структуры — центров ПМСП, но там не предусмотрено таких специалистов. Они просто «выпали» из системы. И это самая большая проблема.
Некоторые утверждают, что функции школьной медицины надо положить на центры ПМСП, некоторые считают это задачей учреждений вторичного уровня, т.е. консультативно-диагностических центров. Мне кажется, что надо попробовать оба варианта — если уж реформируем, экспериментируем, то давайте попробуем. Только главное — подвести итоги и сделать правильные выводы. Наконец, нельзя создать универсальную модель, которая бы подходила для мегаполиса, райцентра и отдаленного села. Наверняка в критической ситуации находятся именно сельские школы: чтобы ввести должность медсестры, нужно, чтобы в школе обучалось не несколько десятков или сто учеников, а не менее 800 детей. Иначе ее функции будут возложены на врача общей практики или медсестру, которые оказывают медицинскую помощь жителям населенного пункта. В таком случае педагоги должны пройти определенную специализацию, чтобы уметь оказать неотложную помощь — что-то вроде парамедиков за рубежом (там пожарные и полицейские учатся по определенной программе и умеют провести легочно-сердечную реанимацию или предоставить другую быструю медицинскую помощь). Ну а в больших школах — совсем другая ситуация.
Заниматься школьной медициной не обязательно должен педиатр — это как раз тот случай, где с детьми может работать и врач общей практики. Однако, несмотря на огромную загруженность врача первичного звена сегодня, он физически не сможет уделять достаточно внимания еще и ученикам «своей» школы.
Хотел бы отметить и отсутствие тесного взаимодействия между педагогами и медицинскими работниками. Хотя большинство проблем со здоровьем, которые возникают в период обучения в школе, дети получают из-за перегрузки учебных программ, особенно это касается учеников так называемых инновационных учреждений — у школьников, имеющих непомерную нагрузку, возникает синдром хронической усталости, другие отклонения в состоянии здоровья. Поэтому педагоги непременно должны прислушиваться к советам врачей, работающих в этой системе, приглашать их на совещания, где принимаются решения об изменениях в учебных планах и т.д. Так же результаты медицинских исследований школьников и их выводы относительно здоровья учеников нужно озвучивать на общем собрании родителей и педагогов, где и решать, что делать дальше. С моей точки зрения, именно директору школы должны подчиняться и работа медицинской службы, и усилия педагогического коллектива по сохранению здоровья детей. Подобных вопросов, требующих межведомственного сотрудничества МЗ и МОН, много, но на сегодня такое взаимодействие не налажено должным образом.
