Ни одна из попыток медицинских реформ не обходилась без так называемой оптимизации отрасли, которая по существу оборачивалась сокращениями сети учреждений и кадров. Какие потери несут очередные намерения избавиться от «лишних» койко-мест и врачей?
И почему проценты «оптимизации» берутся с потолка?
ВЗ Насколько существенными были кадровые сокращения в отрасли за время ее реформирования?
Виктория КОВАЛЬ, Председатель Профсоюза работников здравоохранения УкраиныКроме того, как свидетельствует предыдущая практика, отраслевые нормативы приводят в соответствие с финансовыми ресурсами местных бюджетов путем механического увеличения нагрузки на врачей и уменьшения их численности на 10 тыс. населения. Смягчить этот процесс можно было бы за счет внедрения новейших технологий диагностики и лечения. Но такого не наблюдается, поэтому сокращение одних и перегрузка других медработников неминуемо приведет к ухудшению доступности и качества оказания медпомощи.
ВЗ Реформаторы успокаивают, что «жертв» сокращений не будет. Почему им не верит медицинское общество?
— Потому что все понимают, что сокращение или перепрофилирование койко-мест — это еще и «движение кадров» на переобучение (есть ли при нынешних условиях у государства на это средства?), или, скорее всего, на выход. Да и обещания — это одно, а конкретные решения — другое. Переполох в регионах вызвало поручение Премьер-министра Украины, представленное на селекторном совещании 13 января 2015 г. руководителям областных и Киевской городской госадминистраций. Им было поручено определить системные направления усовершенствования бюджетных учреждений, подготовить предложения относительно внесения изменений в нормативные акты в части приведения отраслевых нормативов в соответствие с финансовыми ресурсами местных бюджетов и сокращения на 3% количества бюджетников.
Профсоюз обратился с письмом к Премьер-министру Украины, в котором было отмечено, что сокращение сети медучреждений и численности работников в нынешних условиях является неприемлемым. Страна подвергается военной агрессии, возросло количество гражданских и военных, нуждающихся в медицинской помощи, украинские медики работают в условиях повышенного риска для собственной жизни и здоровья, чрезмерной физической и психоэмоциональной нагрузки. В частности, в Харьковской области более 14 тыс. населения из зоны АТО получили высококвалифицированную медпомощь (прошли лечение и реабилитацию). Только в январе 2015 г. 25 бригад экстренной медицинской помощи области осуществили свыше 230 выездов в зону боевых действий. Состоянием на начало февраля 2015-го в медучреждения Харьковщины обратилось свыше 48 тыс. чел., временно перемещенных из Донецкой и Луганской областей (почти 9 тыс. из них предоставлена стационарная помощь). Все это свидетельствует об огромном росте нагрузки на медиков области. Аналогичная ситуация сложилась и на Днепропетровщине. При этом медработники не получают никаких дополнительных оплат или льгот, а, наоборот, живут в тревожном ожидании последствий очередных реформ из-за вероятности потерять работу.
ВЗ Что перевесит — понимание ситуации или обязательное выполнение указания?
— Во многих регионах руководители медучреждений уже получили соответствующие письма о том, что в связи с поручением Премьер-министра Украины предусматривается сокращение, и штаты необходимо привести в соответствие с указанными нормативами. Но подобные распоряжения мы считаем незаконными: штаты нельзя сокращать по указанию управлений. Главный врач должен иметь в своем распоряжении соответствующий приказ о сокращении. А 3% по стране — это уже массовые сокращения. Поэтому необходимо выполнять официальную процедуру: за 3 месяца до сокращения нужно сообщить эту информацию первичным профсоюзным организациям, потом идут переговоры по этому поводу и только после достижения согласия, за 2 месяца до сокращения, следует предупредить работников. Это — во-первых. Во-вторых, медицинская отрасль должна выполнять свои функции, для этого необходим кадровый резерв, и его «урезание на глаз» недопустимо. Прежде всего надо прописать функции, посчитать, сколько персонала нужно для их выполнения, и уже потом решать — возможно ли сокращение и в каких именно масштабах.
ВЗ А могут ли быть эти масштабы одинаковыми для всех регионов?
— В том-то и дело, что нет. В разных областях нашей страны разная укомплектованность медицинскими кадрами. Например, в западных регионах она практически 100-процентная (особенно средним медперсоналом). Зато укомплектованность штатных должностей врачами (по данным 2014 г.) в Луганской области составляет 49,59%, в Донецкой — 63,51%, Херсонской — 71,41%, Николаевской — 72,37%, Черниговской — 72,57%, Киевской — 72,37%. Разумеется, гуманность будет «подсказывать» главврачам сокращать именно вакантные должности, но это так же опасно. Вот, например, в Кировоградской области много вакансий педиатров. Если сократить эти должности, население области и в дальнейшем останется без педиатрической помощи. По стране много вакантных мест во фтизиатрии и других проблемных направлениях — с сокращением вакансий они останутся и вовсе «оголенными».
Там, где укомплектованность штатов порядка 100%, встает другой непростой вопрос: кого сокращать? Молодежь, за которой будущее отрасли? Или людей предпенсионного возраста, которые очутятся на улице? Ведь норма, предоставляющая возможность отправить человека на досрочную пенсию при сокращении (за 1,5 года), приостановлена. И поехать работать туда, где врачей не хватает, сегодня никто не сможет, особенно люди старшего возраста, у которых свое жилье, семья. Да и вообще европейская практика «переездов по месту работы» для наших медиков с их нищенской зарплатой неприемлема.
ВЗ Поэтому какой выход предлагает Профсоюз?
— Вообще в соответствии со ст. 32 Закона Украины «О местном самоуправлении в Украине» вопрос управления учреждениями здравоохранения отнесен к компетенции местных советов. И решение относительно штатного количества коммунальных учреждений здравоохранения должны принимать соответствующие органы исполнительной власти (при формировании и утверждении местных бюджетов). То есть такие вопросы не должны решаться поручениями «сверху». К тому же сегодня на всех уровнях декларируется децентрализация, при которой именно местные органы власти должны решать, какие штаты медучреждений они могут финансировать (за счет внутренних ресурсов). И если они решат, что потребности в сокращении медработников в их регионе нет, так и будет. Потому что именно местные органы отвечают за предоставление качественной доступной медицинской помощи на вверенной им территории. И какими силами это задание будет выполнено, нужно решать на местах. Мы почувствовали понимание такой позиции в Минфине, по крайней мере, нам пообещали, что доведут до руководителей Правительства предложения профсоюзов бюджетной сферы.
ВЗ Но на местах — другие настроения. Там говорят, что средств ни на что не хватает, поэтому, по-видимому, будут рады возможности сократить штаты.
— Сейчас введена новая форма финансирования отрасли: посредством медицинской субвенции, которая направляется из центра на места. Она приходит в регионы 3 раза в месяц — это неудобно. И средств действительно не хватает, потому что, пока не выплатят зарплату медработникам, субвенцию не могут использовать на другие потребности, поэтому формируется задолженность за коммунальные услуги, закупку лекарств и т. п. Минфин планирует перейти на двухразовую выплату субвенции, что поможет эффективнее использовать средства. Однако это не единственная проблема. Финансирование отрасли происходит на уровне 2014 г., индексация не покрывает инфляции. Еще одна проблема связана с передачей ведомственных заведений (железнодорожных больниц, медсанчастей) на содержание местных бюджетов. Средства, которые выделялись на эти заведения на уровне 2014-го, были включены в медицинскую субвенцию, но уже из расчета на 1 жителя. Выходит, что на местах получили и «лишние койко-места», и дополнительные кадры (а ведомственные больницы укомплектованы намного лучше и нагрузка на врачей там гораздо меньше). Мининфраструктуры добилось, чтобы ведомству оставили 10 учреждений, теперь из медицинской субвенции, направленной на места, будут изымать средства на их содержание. А денег и без того мало! К тому же существует проект закона, предлагающий вернуть ведомственные учреждения под «родное крыло» (вместе со средствами на их содержание). Если это случится, из медицинской субвенции только на железнодорожные больницы нужно будет изъять свыше 1 млрд грн. Это средства, которые уже приходят в регионы и тратятся там. То есть при таких «качелях» на местах думают о том, как выжить, а не о том, как развиваться. Однако это не значит, что медицинские работники должны расплачиваться за чьи-то непоследовательные или не до конца взвешенные решения. Недавно мы получили письмо с подписью первого заместителя Министра здравоохранения А. Павленко, где отмечено, что с целью усовершенствования сети бюджетных учреждений, рационального использования больничных коек и приведения норматива в соответствие с показателями стран европейского региона МОЗ разрабатывает изменения к Постановлению Кабмина Украины от 28.06.1997 г. №640 «Об утверждении нормативов потребности в стационарной медицинской помощи в расчете на 10 тыс. населения». Надеемся, в случае их утверждения не возникнет искушения сократить штаты под «возможности» или ради необоснованной экономии. Да и согласно действующему Приказу МОЗ Украины от 23.02. 2000 г. №33 штатное количество работников учреждений здравоохранения определяется в соответствии с нормативами и типичными штатами и является предельным. Оно должно быть приведено в соответствие с определенным фондом оплаты труда и доказано в бюджетных назначениях оплаты труда таким образом, чтобы обеспечить выполнение возложенных на учреждение функций.
Беседу вела Светлана Терновая, «ВЗ»
Точки зрения
Татьяна Бабий, директор Департамента здравоохранения и курортов Винницкой ОГАБолее серьезная проблема может возникнуть с кадрами бывших железнодорожных больниц, которые переданы районным и городским бюджетам. По этим учреждениям имеется огромное недофинансирование: при потребности в 37 млн грн получили лишь 11 млн 880 тыс. Но дело не только в средствах, но и в дублировании функций. Однако мы не имеем права разбрасываться высококвалифицированными кадрами, потому будем искать возможность трудоустроить медиков-железнодорожников. Механического сокращения кадров не будет. И вакантных должностей это также касается. Например, в Теплицком районе не хватает семейных врачей. Мы не можем сократить эти вакансии, наоборот — ищем возможность заполнить их, ведь врачи, которые работают, перегружены. Зато имеем другие резервы для сокращения вакансий, например, в некоторых стационарах, не загруженных на 100%. Освобожденных специалистов будем переучивать и предложим должности семейных врачей в их районах (все будет происходить в рамках Кодекса законов о труде). Рекомендации Кабмина будем выполнять, но при этом не собираемся нарушать закон. Возможно, мы и не сократим медиков на 3%, ведь не должно быть экономии ради экономии. Также мы не можем без реорганизации сократить 20% госслужащих Департамента, потому что это разрушит его структуру, и количество отделов и работников не будет отвечать реальным потребностям. Поэтому руководство ОДА данную проблему решает комплексно. Мы также общаемся с главными врачами, советуемся, как сделать, чтобы во время рекомендованного сокращения не пострадали ни медики, ни пациенты.
Валентина ГРИЩУК, заместитель директора Департамента здравоохранения Житомирской ОГАТам, где есть учреждения ведомственной медицины, налицо дублирование услуг. Например, в Коростенском районе расположены областной межрайонный диагностический центр, отделения больницы, центральная районная поликлиника, центральная городская больница. Возможно, здесь и нужно сокращение и на 20%, и на 30%. Но «стричь всех под одну гребенку» нельзя. К тому же любые сокращения должны происходить согласно действующему законодательству и нормативам. Это относительно количественной составной оптимизации. Теперь — относительно качественной. Любые сокращения должны проводиться лишь после аудита предоставления медицинской помощи, медицинских услуг и главное — их эффективности и достижения ожидаемых результатов. Как пример: мы сегодня наблюдаем периодические «бунты» против закрытия ФАП в малонаселенных пунктах, где проживают до 100 лиц. Достигли ли эти ФАП увеличения продолжительности жизни населения, снижения смертности и других показателей эффективности предоставления медпомощи? Если да – вопрос снят. Если нет — нужно такие учреждения укрупнять и при этом обеспечить возможность нормально добираться медработникам к пациентам, чтобы больные имели доступ к медицинской помощи.
Сегодня в Украине уже разработан ряд нормативов относительно обеспечения медучреждений койко-местами, в частности, вторичного звена, тубдиспансера и т. п. Руководствуясь новыми нормативами, мы можем все проанализировать и выявить резервы для сокращения, во избежание пестроты и коечного фонда, и кадрового обеспечения, и при этом не ограничить доступ пациентов к медпомощи.
Олег СТАДНИК, директор Департамента здравоохранения и медицинских услуг Черкасского городского советаВо-первых, в нашей стране существует норматив обеспеченности койко-местами (50 коек на 10 тыс. населения). В Черкассах этот показатель составляет 52 на 10 тыс. Потому что единственное ожоговое отделение в регионе сократить невозможно. Если будет политическая воля изменить действующие нормативы (но это уже полномочия Министерства здравоохранения), тогда и будем говорить об излишке коек.
Во-вторых, в действительности у нас финансируется не койко-место, а пациент (по показателю формулы, с учетом многих факторов, в том числе демографических, заболеваемости и т. п.). Если же уменьшить количество медработников, снизится и доступность медицинской помощи населению. Но главнее всего то, что улучшить качество медицинской помощи таким способом точно не удастся — для этого нужно изменение системы. И относительно «экономии». Сокращения бюджетников, которые остаются чуть ли не единственными, кто не может уклониться от уплаты налогов (как это, например, делают частные предприниматели, пряча выплаты в «тень» и притом требуя улучшения медицинских услуг), лишь ухудшит наполнение Госбюджета. Ведь сегодня налог с доходов физических лиц – самый большой и регулярный налог в системе формирования местных бюджетов. А налоги в государстве должны платить все, не только санитарки с минимальной зарплаты. Тогда и будет увеличено финансирование здравоохранения, без которого не бывает качественной медицины. Отсюда вывод: без комплексных реформ в государстве не будет локального улучшения в отдельно взятой отрасли.
Поскольку в настоящее время существует дефицит врачей первичного звена, угрозы безработицы для них нет. Например, в медучреждениях Черкасс вакантны 1/3 должностей врачей первичного звена — особо остро стоит вопрос недостатка семейных врачей и педиатров (должности узких специалистов укомплектованы на 98%). Однако профессию семейного врача нужно сделать престижной и высокооплачиваемой. Также нужно обеспечить работой узкопрофильных специалистов, если МОЗ захочет урезать нормативы обеспечения койко-местами. Кстати, в свое время мы уже проходили этот путь, когда в Черкассах из 3 тыс. коек, функционировавших во времена Союза, осталось вдвое меньше, но эффекта от сокращения все равно не получили. Его и не будет, потому что для управления отраслью мало сократить проценты работников и койко-мест — нужно видеть перспективу и уметь ее достичь.
