По данным ВООЗ богатые и бедные страны отличаются не только уровнем жизни, но и особенностями смертности населения: в высокоразвитых государствах 7 из 10 смертей приходятся на людей в возрасте старше 70 лет (они по большей части умирают от хронических заболеваний) и только 1 из 100 — на детей до 15-летнего возраста. В бедных странах порядка 4 из 10 смертей — детские. Куда движется Украина?
Прогресс есть, до цели — далеко
По данным ГУ «Центр медицинской статистики МОЗ Украины», начиная с 2000 г. в нашей стране уровень смертности младенцев постепенно снижается, в частности за период 2009-2013 гг. — на 14,9%, в 2014 г. — еще почти на 5% (до 7,6%). Впрочем, невзирая на такую позитивную тенденцию, этот показатель остается в 2-3 выше по сравнению со многими развитыми государствами, а с учетом отечественной методологии расчета (не включая младенцев, умерших на первой неделе жизни, как это делает ВООЗ), реальный разрыв еще больше.
Стоит обратить внимание и на существенные отличия структуры смертности младенцев по разным причинам в Украине (см. таблицу) и в странах Западной Европы. В частности, значительно отличается уровень смертности от инфекционных и паразитарных болезней, и особенно — от внешних воздействий (в Украине он выше в несколько раз).
Светлана Дудник, заведующая отделом социально-гигиенических исследований формирования здоровья населения и медицинской статистики ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наукЗдоровая мать — здоровый ребенок
Материнская смертность в Украине на протяжении 2009-2013 гг. постепенно снижалась (практически на 55%), но в 2014 г. опять выросла: по предварительным данным — до 14 случаев на 100 тыс. рожденных живыми, то есть почти на 22% в сравнении с 2013 г.
Теперь «модальным» возрастом деторождения в нашей стране считается 25 лет (против 21 года в 1999-2001 гг. и 22-х в 2004 г.). В то же время в западно- и североевропейских государствах он составляет 29-31 год. Учитывая распространение западных образцов детородного поведения, процесс «старения» материнства в Украине, очевидно, продлится и в дальнейшем. Однако беспокоит и другой аспект — ранняя беременность, которая существенно влияет на материнскую и детскую смертность. По данным ВООЗ ежегодно в мире регистрируется около 16 млн случаев рождения детей женщинами в возрасте от 15 до 19 лет (почти 11% родов). Случаи ранней беременности чаще всего наблюдаются среди малообразованных подростков из необеспеченных семей, и только для незначительной части из них это желаемое и ожидаемое событие.
Первые роды рекомендованы после 20-ти — в связи с тем, что риск смерти при рождении ребенка во время родов в возрасте 15-19 лет увеличивается вдвое (в сравнении с родами в 20-24-летнем возрасте). Исследования также подтвердили, что и риск преждевременных родов у девушек-подростков значительно выше, чем у 20-35-летних женщин.
Часто девушки-подростки беременеют из-за незнания методов контрацепции или из-за сексуального насилия. Доказано, что такое насилие приводит к нежелательным физическим, психологическим и репродуктивным последствиям для организма, а также повышает риск недоношенности беременности и низкой массы ребенка при рождении. К тому же у детей молодых матерей большая вероятность возникновения проблем со здоровьем. Ранняя беременность является основной причиной смертности среди девушек-подростков в развивающихся странах.
В Украине в 2014 г. было официально зарегистрировано более 4 800 случаев беременности и родов среди девушек в возрасте 15-17 лет (свыше 80 на 10 тыс. лиц соответствующей возрастной группы), среди девушек до 14 лет — 64 случая (или 0,07 на 1 тыс.). Но чаще всего беременность в подростковом возрасте заканчивается ее прерыванием. В последние годы на 100 подростковых беременностей приходится около 70 абортов, поэтому ежегодно в среднем регистрируется 3 тыс. абортов у 15-17-летних девушек и 60-80 — у 14-летних.
По общему количеству всех случаев искусственного прерывания беременности лидирует Восточная Европа, где на каждую тысячу женщин приходится 44 аборта (в странах Азии и Африки — 29, в странах Западной Европы — 12). Отрадно, что за последние 10 лет в мире наблюдается тенденция к снижению их количества. В течение 1992-2014 гг. в Украине зарегистрировано свыше 9 млн случаев искусственного прерывания беременности, в Беларуси — более 2 млн, в Латвии и Литве — свыше 300 тыс., тогда как в Австрии, например, — лишь 66 тыс.
Необходимо направлять усилия на уменьшение количества абортов в целом и так называемых опасных абортов (среди 15-19-летних девушек) в частности, ведь они значительно повышают показатели материнской смертности и являются серьезной проблемой здравоохранения. С одной стороны, подростковый возраст — период повышенных рисков, с другой — есть уникальная возможность сформировать нормы здорового поведения. Мероприятия по обеспечению репродуктивного планирования, пропаганде здорового сексуального поведения, предотвращению насилия со стороны полового партнера более эффективны, если охватывают и девушек, и ребят. Исследование, проводимое ВООЗ в 2004 г., выявило: в Украине 24% 15-летних девушек и 47% парней этого возраста вступали в половые сношения. В настоящее время социологи свидетельствуют, что более 50% девушек и ребят начинают половую жизнь в возрасте 14-16 лет. Социологические исследования также подтверждают: подростки не осознают связи между половой жизнью и беременностью, а любопытство и стремление новизны — самые первые причины такого «взросления». Поэтому, например, в США половому воспитанию молодежи уделяют большое внимание: в среднем на это выделяется порядка 250 млн дол. в год.
Рожденные слишком рано
Недоношенность — основная причина смертности новорожденных (в первые 4 недели жизни) и в настоящее время является второй после пневмонии причиной гибели детей в возрасте до 5 лет (ее часть – 40%). Ежегодно в мире около 15 млн малышей рождаются преждевременно. Это более 10% всех новорожденных. Они особо уязвимы и часто становятся инвалидами, многим из них нужен специальный уход. В некоторых случаях последствия преждевременных родов могут «напоминать о себе» в течение всей дальнейшей жизни ребенка — в виде нарушений развития и функционирования нервной системы, расстройств зрения, снижения способности к учебе, а также риска возникновения неинфекционных заболеваний в долгосрочной перспективе. Опыт специалистов США свидетельствует: 22% детей, рожденных до 26-й недели беременности, будут болеть ДЦП, 24% подвержены средней степени инвалидизации (особые потребности), у 34% — снижение IQ и расстройства зрения и только у 20% есть возможность избежать отклонений в развитии.
В Украине в течение последних лет 7-10% беременностей заканчиваются преждевременными родами (в развитых странах — в среднем 5-12%, в частности в Нидерландах — 3,5%, во Франции — 5%, Швеции — 6%). Ежегодно от осложнений, связанных с преждевременными родами, умирают свыше 1 млн детей, при этом частота таких родов растет почти во всех странах. Без решения этой проблемы невозможно добиться глобального улучшения показателей выживаемости и здоровья детей. Поэтому ВООЗ ввела термин «рожденные слишком рано» и подготовила доклад о глобальных действиях по предотвращению преждевременных родов. Очень важной признана их профилактика благодаря планированию семьи, повышению качества помощи до беременности, между беременностями, во время беременности и т. п. Для этого необходимы инвестиции в научные исследования и инновации. Например, в США на выхаживание недоношенных детей ежегодно тратится до 6 млрд дол. (средняя стоимость выхаживания ребенка с массой тела 500 г — свыше 150 тыс. дол., при этом выживают порядка 44% таких малышей).
По результатам исследований при адекватной медицинской помощи шанс выжить имеют 17% рожденных на 23-й неделе беременности, на 24-й неделе — 39%, на 25-й — 50%, на 26-й — 80%, на 27-й — 90%, на 28-31-й неделе — 90-95%, на 32-33-й неделе — 95%.
Впрочем, сегодня недоношенных детей можно спасать и с помощью доступных и недорогих мероприятий (обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания, профилактика инфекций и нарушения дыхания). Данные медицинской статистики за предыдущие годы и результаты новых исследований свидетельствуют, что смертность от осложнений, связанных с преждевременными родами, можно уменьшить на 3/4 даже при отсутствии системы интенсивной терапии новорожденных.
В развитых странах выживает половина детей, которые родились в 24-ю неделю беременности, зато в странах с низким уровнем дохода умирает половина детей, рожденных в срок беременности 32 недели — именно из-за отсутствия доступных, недорогих мероприятий по уходу. За последнее десятилетие в некоторых странах вдвое снизилась смертность, связанная с преждевременными родами, благодаря повышению уровня квалификации медработников первичного звена (по уходу за недоношенными детьми), а также улучшению обеспечения медицинских учреждений жизненно важными средствами и оборудованием.
Однако нужно учитывать и сугубо медицинские причины преждевременных родов. Иногда они являются следствием ранней стимуляции родовой деятельности или кесаревого сечения (поэтому при отсутствии медицинских показаний не рекомендуется планировать индукцию родов или кесарево сечение до завершения 39-й недели беременности). Большинство преждевременных родов происходят непроизвольно — по большей части при многоплодной беременности, инфекции и хронических заболеваниях роженицы; часто их причину выяснить не удается. В последнее время доказана и генетическая склонность к преждевременным родам — риск растет прямо пропорционально количеству «нежелательных» генов. Более глубокое понимание причин и механизмов преждевременных родов будет способствовать разработке методов их профилактики.
Качественная медицина плюс профилактика
Значительный разрыв в мировых показателях выживаемости недоношенных детей объясняется в частности и степенью готовности здравоохранения к решению этой проблемы. Например, в странах с низким экономическим развитием более 90% детей, рожденных до 28-й недели беременности, умирают в первые дни жизни, в странах с высоким уровнем экономики таких меньше — 10%. Для малыша, который преждевременно появился на свет в Африке, риск неонатальной смерти из-за малейшего осложнения в 12 раз выше, чем для ребенка, родившегося в Европе, где существуют доступные и экономически эффективные методы ухода, а также условия для интенсивной терапии новорожденных.
ВООЗ для спасения недоношенных детей рекомендует такие мероприятия:
- обновление имеющихся стратегий материнского, неонатального и детского здравоохранения, вследствие интеграции программ высокоэффективного ухода за недоношенными детьми;
- расширение потенциала систем здравоохранения в отрасли неонатального ухода, в частности в подготовке медсестер и акушерок для ухода за новорожденными, а также обеспечение учреждений необходимым оборудованием. Например: 7 стран мира со средним уровнем экономического развития вдвое снизили уровень неонатальной смертности от преждевременных родов путем значительного увеличения масштабов специализированной помощи;
- охват всех беременных дородовым наблюдением: скринингом, диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся половым путем. В частности необходимо обеспечить скрининг и ведение беременных с высоким риском преждевременных родов (многоплодная беременность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, преждевременные роды в анамнезе);
- эффективное ведение преждевременных родов, особенно антенатальное назначение кортикостероидов для снижения риска дыхательных расстройств у недоношенных детей (только одно это вмешательство способно спасти около 370 тыс. жизней ежегодно);
- ограничение активного и пассивного курения, других факторов загрязнения окружающей среды;
- уменьшение случаев искусственного индуктирования родовой деятельности и проведения кесаревого сечения без медицинских показаний, особенно к концу 39-й недели беременности;
- проведение научных исследований, расширения масштабов внедрения эффективных мероприятий вмешательства, повышения качества обслуживания;
- обеспечение основного неонатального ухода всем детям, включая тепловой режим, поддержку грудного вскармливания, профилактику и лечение инфекций, а в случае потребности — неонатальной реанимации. Дополнительный уход за новорожденными с низкой массой тела, включая уход по методу «кенгуру», может спасти 450 тыс. таких детей ежегодно;
- организация ухода за недоношенными детьми с осложнениями (лечение инфекций, безопасная кислородная и поддерживающая терапия при респираторном дистресс-синдроме, а при возможности — применение метода спонтанного дыхания с постоянным позитивным давлением в дыхательных путях и/или терапии сурфактантами);
- разработка и внедрение новых методов лечения, эффективных технологий, обеспечение отрасли квалифицированными кадрами.
Регионализация приносит свои плоды
Мировое медицинское сообщество пришло к заключению, что для существенного снижения смертности новорожденных и рожениц необходимо создать модель полного цикла предоставления медпомощи женщинам и детям (на уровне административно-территориальной единицы), начиная первичным уровнем и заканчивая высокоспециализированной помощью. Такая модель получила название «Регионализация перинатальной помощи». В Украине ее внедрение начато Национальным проектом «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» (в настоящее время проект находится на этапе апробации и индивидуально корректируется в каждой из областей). В его рамках организованы и функционируют 11 перинатальных центров ІІІ уровня оказания помощи — преимущественно женщинам с экстрагенитальной патологией (пороки сердца, болезни кровообращения, сахарный диабет), с антенатальной гибелью плода и поздними тяжелыми проявлениями токсикоза беременных (тяжелые формы эклампсии и преэклампсии), новорожденным с низкой и очень низкой массой тела (недоношенные, глубоко недоношенные, чрезвычайно недоношенные дети). Их выживаемость зависит от уровня оказания перинатальной помощи. О результатах проекта говорить рано, нужно отработать отдельные составляющие (в частности более четкой должна быть маршрутизация пациентов), но уже сейчас можно отметить, что именно перинатальные центры ІІІ уровня дают неплохие результаты: выживают около 70% с массой тела 500-999 г и приблизительно 94% с массой тела 1000-1499 г.
Самая выгодная инвестиция
Глобальная стратегия здравоохранения женщин и детей показывает: ежегодно около 8 млн малышей погибают вследствие воздействия факторов, которые можно было предотвратить, и свыше 350 тыс. женщин — от осложнений, связанных с беременностью и родами, которые поддаются профилактике. В то же время специалисты подсчитали: случаи смерти рожениц и новорожденных замедляют темпы развития стран и в глобальном масштабе приводят к колоссальным потерям — 15 млрд дол. ежегодно. Зато инвестиции в детское здоровье обеспечивают высокую экономическую отдачу и гарантируют наличие производительной рабочей силы в будущем. Например, от 30% до 50% экономического роста в странах Азии на протяжении 1965-1990 гг. были обусловлены именно улучшением показателей репродуктивного здоровья, коэффициента фертильности и снижением смертности новорожденных и детей. Профилактика болезней и инвалидности будущего поколения экономит миллиарды долларов, необходимых для лечения. Во многих государствах каждый доллар, потраченный на планирование семьи, дает возможность сэкономить не менее четырех долларов, которые были бы потрачены на лечение осложнений, вызванных незапланированной беременностью. Поэтому ВООЗ рекомендует правительствам стран, а также другим органам власти, которые формируют политику на местном, национальном, региональном и глобальном уровнях, разработать приоритетные планы по здравоохранению, выделить дополнительные средства, чтобы укрепить отрасль, ее кадровый потенциал, внести изменения в законодательство, связав вопрос здравоохранения женщин и детей с другими направлениями деятельности: образование, санитария, борьба с бедностью, улучшение питания, гендерное равенство и т. п. Все заинтересованные стороны — академические учреждения, медицинские организации, частный сектор, гражданское общество, работники здравоохранения — должны координировать свои усилия в реализации упомянутой полититки.
