Минувший год должен был стать для медицинской отрасли определяющим. Это был последний год реформ в пилотных регионах, где на основе анализа решилась бы дальнейшая судьба реформ всей отрасли. Но ответов на вопросы, верным ли шли путем, какие ошибки допустили, каких успехов достигли, общество так и не услышало. Возможно, похвастаться было нечем, а за ошибки отвечать никто не хочет — потому двигаемся дальше вслепую?
Реформирование здравоохранения следует начинать с демократизации
Леонид Куроедов, главный врач 4-й городской больницы г. Полтавы, Заслуженный врач Украины, депутат Полтавского областного советаСчитаю, что первый и основной принцип, согласно которому следует начинать реформирование здравоохранения, – его демократизация. Речь идет о привлечении к управлению отраслью врачей, объединив их в ассоциации, и население, сплотив его вокруг страховой компании.
Относительно первичного звена. Пойдет ли ему на пользу коммерциализация? Считаю, да. Обратимся к опыту Германии. После падения Берлинской стены в Восточной Германии начались реформы, в том числе и в государственной медицине страны, которая исчерпала свой ресурс. Для этого из ФРГ были направлены лучшие представители Палаты врачей, чтобы возглавить процесс реформирования. Западные специалисты предложили врачам первички в течение года организовать частную практику. Впрочем, отправив врачей первичного звена в «свободное плавание», государство не оставило их наедине с проблемами, а предоставило кредиты под символические проценты. А когда спустя определенное время успешные амбулатории семейного типа достигли высоких результатов, им даже списывали эти кредиты. В процессе «естественного отбора» остались лучшие, кто не справился — те ушли с рынка. У врачей выросла мотивация к труду, ведь с повышением качества и количества медицинских услуг росли и их прибыли.
Я хорошо знаком с одной семьей — владельцами педиатрической семейной амбулатории городка Ляйнфельден-Эхтердинген, обслуживающей до 30 тыс. детей. Это заведение они унаследовали от отца, в настоящее время у них работают и наемные специалисты — регистратор, рентгенолог, лаборант, которые также получают приличную зарплату. Рабочий день с 8:00 до 17:00, но один из членов семьи остается на работе до 20:00. За день врачи обслуживают до сотни детей. В конце квартала владельцы считают расходы и прибыль, планируют, что нового приобрести из оборудования, материалов и тому подобное.
По-моему, именно так должна происходить приватизация первичного звена и в Украине. Государство на всех этапах должно сопровождать семейного врача, помогать ему — тогда процесс пойдет. Повысится мотивация врачей, они не будут посматривать на часы, а работать, пока не примут последнего пациента. И не станут заглядывать в карман к больному, ведь их плата напрямую будет зависеть от количества и качества работы. Основной бюджет семейной амбулатории составят средства страховой компании или бюджета общества.
Относительно заведений вторичного и третичного уровня: их приватизация недопустима! Ведь частный собственник специализированной клиники будет работать исключительно на свою прибыль. К тому же существует риск, что он «по-своему» может распорядиться такой соблазнительной собственностью: например, помещение больницы в центре города переоборудует в торговый центр.
Так же важно, какая модель страховой медицины будет введена в Украине. Считаю, что и здесь мы должны взять в качестве образца немецкую модель. На протяжении 23 лет я тщательным образом изучал опыт коллег из города Фильдера (земля Баден Вюртенберг). Немецкая страховая медицина берет свое начало даже не с 1881 года, как это отмечено официально, а с 1843-го, когда полицейские организации Германии организовали первую в Европе больничную кассу. Сегодня Фонд страховой медицины ФРГ, состоящий из средств населения и работодателей, полностью обеспечивает потребности в лечении всех гражданских слоев.
В 2003 году, следуя опыту немецких коллег, больничная касса была создана и на Полтавщине. Она была одной из первых в Украине и успешно работает до сих пор. Поэтому, я считаю, что опыт Полтавы, а также Житомира, Кировограда и других городов, которые создавали БК, должен положить основу построения страховой медицины в Украине. Логично было бы, чтобы МОЗ Украины первым шагом реформирования приняло решение о создании областных страховых фондов (по принципу больничных касс), куда все работающее население вносило бы по 50 грн ежемесячно. Это обеспечило бы бесплатное медикаментозное лечение больных. Пенсионерам должно помочь государство. Обратимся к примеру: в прошлом году бюджет нашей области на приобретение медикаментов составлял свыше 92 млн грн. А если задействовать предложенный мной вариант, то упомянутый бюджет составил бы 400 млн грн, то есть мы обеспечили бы медикаментами все население, а также предотвратили бы коррупцию в отрасли здравоохранения, что очень актуально в настоящее время.
Это был бы первый этап. На следующем позаботились бы о создании механизма заинтересованности врачей в работе в зависимости от качества лечения больных и их количества. Во-первых, таким способом мы уменьшили бы нагрузку на бюджет, во-вторых, улучшили бы качество медицинского обслуживания, в-третьих, вернули бы доверие населения к врачам. Отмечу также, что на начальных этапах ввода медицинского страхования государство должно заботиться о содержании и оснащении больниц.
Недавно мне в руки попал один архивный документ, датированный 28 июля 1921 года. В нем правление Полтавской областной больничной кассы обращается к руководству области с требованием отменить принудительное огосударствление этой организации, которая приведет «к потере в рабочих массах доверия и уважения к системе здравоохранения, значительно снизит качество медицинской и социальной помощи». Выходит, попытка создать объединенную солидарную систему медицинской помощи на Полтавщине уже была. И не только в нашей области, но и на Одесчине, Николаевщине и в других регионах. Не хотелось бы потерять этот шанс сейчас. И не нужно «резать по-живому», выдумывая новые модели реформирования отрасли. У нас уже определен собственный опыт, а также есть европейские образцы. И я считаю, что начинать реформирование нужно уже сегодня.
Медицинская отрасль страны нуждается не в экспериментальных реформах, а в реанимации
Андрей Штаер, врач-кардиолог Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф г. КиеваЗато эксперты стратегической совещательной группы на круглом столе наперегонки декларировали тезисы о платных услугах в здравоохранении, «припудрив» свои аргументы «самоуправлением», «направлением средств исключительно на медицинские услуги» и тому подобным. А один из них заявил, что в настоящее время в Украине лучшие условия для проведения реформ. Это тогда, когда страна находится в состоянии войны, покупает электроэнергию во избежание энергетического коллапса, не имеет средств на самые неотложные потребности? Выходит, что бедное государство не может удерживать медицину, а граждане бедного государства могут? Больше всего возмущает то, что на круглом столе присутствовали правозащитники, которые «проглотили» изложенные «стратегами» идеи и особо не высказывались против.
Таким образом мне вспомнились события 2012 года, когда через Ассоциацию работников службы скорой медицинской помощи рьяные ребята из «Медицины катастроф» проталкивали проект Закона «Об экстренной медицинской помощи». Почти вся аудитория в зале, где происходило обсуждение проекта, была против него, но резолюция собрания оказалась противоположной: «Просить Верховную Раду как можно быстрее принять закон».
Чем тогда нынешние эксперты лучше тех, кто прислуживал режиму Януковича, игнорируя мнение граждан? А, возможно, когда преступный режим уже свален, и бояться некого, у прислужников другая тактика — отработка чьих-то денег и лоббирование чьих-то интересов? И это в самые тяжелые времена для молодой независимой Украины?
К сожалению, в городе Киеве также активно взялись за новое направление «реформ» здравоохранения. Заместитель председателя Киевской городской государственной администрации, который отвечает за медицинскую отрасль столицы, экс-президент ООО «Борис» Михаил Радуцкий только и мечтает о коммерциализации государственного сектора медицины и нахваливает систему здравоохранения США, где государственной медицины вообще не существует. Есть у него и собственное видение дальнейшей судьбы службы скорой помощи в Украине: как в США, где на вызовы приезжают парамедики. Неужели руководитель такого ранга не понимает, что американский вариант парамедичной скорой подходит для богатой страны с развитой и благополучной системой охраны здоровья? А если на фоне наших реформ еще и «урезать» догоспитальный этап предоставления медицинской помощи населению, оно будет вымирать еще быстрее. И вряд ли с такими реформаторами мы достигнем задекларированного в Стратегии устойчивого развития «Україна-2020» повышения средней продолжительности жизни украинцев.
Поэтому сторонникам перехода на парамедичную модель скорой посоветую сначала построить американское государство, медицину, а уже потом предлагать их копию скорой помощи. Да и выучить другой международный опыт не помешало бы. Почему не взять в качестве образца «смешанную» европейскую модель предоставления экстренной медпомощи на догоспитальном этапе, которая включает и реанимационные бригады (в том числе специализированные), и парамедичные, которые перевозят больного, когда ему уже оказана медицинская помощь? Почему реформы в Украине идут не тем путем, какой подходит обществу, а тем, каким видят его отдельные господа, куда-то поехавшие и что-то увидевшие? Лишь только тот свет, что в их окошке?
По моему глубокому убеждению, медицинская отрасль страны нуждается не в экспериментальных реформах, а в реанимации. И прежде чем «включать счетчик» на медицинские услуги населению, необходимо в обществе провести обсуждение, чтобы понять, как оно воспримет идею платной медицины или ее разгосударствления. Ведь это коснется каждого. К сожалению, стратеги новых реформ уже и забыли о Законе «Об экстренной медицинской помощи», который принимала бывшая власть. А общество хочет знать, на каких принципах будет предоставляться экстренная медицинская помощь в русле задуманной коммерциализации медицинской отрасли. Понять, какие реформы нужны в здравоохранении, невозможно без аудита и глубокого анализа (на государственном уровне) демографической ситуации в стране. Прежде чем начать реформы, стоит провести инвентаризацию учреждений здравоохранения, установить, каким кадровым потенциалом владеет медицинская отрасль. Относительно улучшения уровня образования этих кадров решать вопрос должен не узкий круг экспертов (почему-то на круглом столе за это дело взялись стоматологи, которые рассказывали, как они учились мастерству в заграничных клиниках), а специалисты ведущих медицинских университетов, НАМН Украины, представители разных врачебных ассоциаций.
Рихтовка не поможет — нужно разрушить старое и построить новое
Александр Логачов, врач высшей квалификационной категории по управлению и организации и специальности «Психиатрия», частный предпринимательУкраинские граждане давно и хорошо усвоили: медицинские услуги — это товар. Другой вопрос, в состоянии ли население взять на себя груз их оплаты? Бесспорно, нет! Но если все игроки на рынке медицинских услуг — государство (прежде всего), медицинское сообщество, население — заключат общее соглашение по этому вопросу, тогда все станет на свои места. Убежден, что новый Министр, с его опытом и «несовковым» мышлением, быстро разберется в алгоритме и последовательности реформирования отрасли: сначала нужно проанализировать сеть лечебных учреждений, какие функции она выполняет, насколько эффективно, имеет ли возможность самостоятельно зарабатывать средства, чтобы меньше брать их у государства, и только потом вести разговоры о страховой медицине.
А в отдельных направлениях «рихтовка» не поможет — нужно разрушить старое и создать новое. Например, это касается лицензирования в отрасли медицины. Полномочия по лицензированию коммунальных медицинских заведений и врачей — частных предпринимателей должны перейти на уровень местных департаментов здравоохранения, в которых целесообразно для этого создать специальные комиссии (по примеру комиссий по аккредитации медицинских учреждений). Ведь многочисленные поездки руководителей учреждений в столицу с целью лицензирования — это напрасно потраченные средства и рабочее время. Более того, органы местного самоуправления лучше знают потребности в медицинских услугах на местах, кого и когда проверять, тем более что в государстве взяли курс на децентрализацию власти.
Государство должно быть провайдером и стимулировать врачей к прозрачной предпринимательской деятельности. Лицензии должны выдаваться практически при первом обращении врача в медицинский департамент по месту жительства, если этот врач имеет стаж работы свыше 5-7 лет и квалификационную категорию по специальности. И чтобы для оформления лицензии достаточно было предоставить несколько справок, а не папку бумаг. Если же врач работает в лицензированном коммунальном заведении (на штатной должности), он уже автоматически получил у государства лицензию на работу, а наработав стаж более 5-7 лет, может получить лицензию на частную медицинскую практику по упрощенной процедуре: подав заявление в местный департамент охраны здоровья. Потому что все справки, которые в настоящее время требуют от врача для получения такой лицензии, — это коррупционная составляющая деятельности нашего родного Министерства, которая тормозит развитие медицинского бизнеса и реформирование отрасли в целом. Сегодня ни для кого не тайна, что украинские врачи по 5-7 раз обращаются за получением лицензии, не принимается во внимание то, что они имеют высшую категорию по специальности, стаж работы несколько десятков лет, значительный управленческий опыт и даже стаж предпринимательской деятельности. Но будем надеяться, что долгожданные изменения наступят и они будут к лучшему. В этом заинтересованы и врачи, и пациенты, и государство в целом. К примеру: семейный врач, отработав в центре ПМСД 6 часов на государство, дальше может работать в том же кабинете, но уже по лицензии на частную практику (уплатив единый налог государству и стоимость коммунальных услуг за свой кабинет лечебному заведению). Во-первых, это уменьшит нагрузку на государственный бюджет (платежеспособные граждане придут на частный прием семейного врача, бабушки, студенты, безработные — на бесплатный). Во-вторых, я уверен, что такой врач будет профессиональным, самодостаточным, будет уважать себя и пациентов, самостоятельно отремонтирует свой кабинет, и главный врач ЦПМСД будет благодарен ему за это. Кстати, об арендных отношениях между государством и врачом-предпринимателем. Недопустимо то, что местная власть устанавливает арендную плату, не учитывая специальности врача-предпринимателя. Ведь существует социальная медицина: фтизиатрия, психиатрия, семейная медицина — для врачей таких специальностей арендная плата должна быть символической (1 грн плюс коммунальные услуги и уплата единого налога). А вот пластические хирурги, стоматологи, дерматовенерологи должны платить по высшим тарифам.
