Первичное звено приняло на себя «ударную волну» медицинских реформ первым. Как бы их ни называли, пилотными или экспериментальными, они изменили лицо первички — не так чтобы совсем до неузнаваемости, но чаще — до невосприятия.
ВЗ Каковы, по Вашему мнению, итоги первых реформ первички, поскольку официального их анализа мы, очевидно, так и не дождемся?
Лилия БАБИНЕЦ, заведующая кафедрой первичной медико-санитарной помощи и общей практики-семейной медицины ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского МОЗ Украины», профессорВ то же время не решен ряд проблем по организационно-методическому и нормативно-правовому обеспечению деятельности первички. В частности, не внесены изменения в программу преддипломной подготовки врачей, учитывая новые квалификационные характеристики врача общей практики-семейной медицины (ОПСМ); окончательно не определена доля средств Государственного бюджета на финансирование первички; слишком усложнен механизм экономического стимулирования семейного врача; неполностью урегулирована роль медсестер; значительная часть учреждений не оборудована в соответствии с табелем оснастки, кое-где остается низкой их территориальная доступность и транспортное обеспечение. В некоторых регионах идет борьба за лидерство и влияние на распределение бюджета между первичным и вторичным звеньями, а местные органы власти не всегда считают развитие первички приоритетным. К тому же в последнее время процесс формирования национальной модели первичной медицинской помощи (ПМП) приостановлен, а в некоторых областях происходят регрессивные процессы. Причиной этого является несформулированность государственной политики в сфере здравоохранения, хотя МОЗ, как и ранее, заявляет, что первичка — в приоритете.
ВЗ А почувствовали ли семейные врачи, что очутились в фарватере реформ?
— Безусловно, почувствовали, прежде всего по той нагрузке и ответственности, которые они в настоящее время несут. Расширился круг их обязанностей, они стали более независимыми. Пока больше ответственности, чем выгоды, но есть надежда, что мы на правильном пути. Государство должно еще много сделать, чтобы ответственность врача сочеталась с комфортными для него условиями работы. Например, если будут внесены изменения к ст. 49 Конституции Украины, государство должно четко определить бесплатный гарантированный минимум медицинской помощи для населения, установить стоимость каждой медицинской услуги. В целом же нужно увеличить ассигнование на здравоохранение до 7-10% ВВП, и 30-40% этих средств должно идти на первичное звено. В связи с административной реформой в стране усилится ответственность местных органов власти за обеспечение населения медицинской помощью. Ведь в их руках будут сосредоточены средства, к тому же они лучше знают особенности и потребности своего региона.
ВЗ В то же время обсуждаются новые модели финансирования первички. Какую из них поддерживают семейные врачи?
— По моему мнению, представления семейных врачей совпадают с государственнической позицией. Принимая во внимание нынешнюю экономическую ситуацию в стране и материальное положение наших сограждан, первичное звено, как и экстренная медпомощь, должны полностью обеспечиваться из Государственного бюджета. При этом не теряет актуальности и вариант «семейный врач — предприниматель». Он может существовать параллельно, если для этого будет создана четкая нормативная база. Государство, наконец, должно определиться с перспективами подушного финансирования и страховой медицины. Актуально и внедрение договорных отношений, которые повышают качество предоставления медико-санитарной помощи.
ВЗ Больше всего претензий к качеству подготовки семейных врачей «на быструю руку». Будут ли доверять им пациенты, даже если упомянутые изменения произойдут?
— Переучить врача за полгода, конечно, можно, особенно если он очень этого хочет; впрочем, я считаю, что основную ставку нужно делать на молодых специалистов, которые придут в семейную медицину после учебы в интернатуре по специальности «Общая практика-семейная медицина». Это будут хорошо подготовленные врачи, особенно если увеличить срок их учебы в интернатуре до 3-х лет (опыт цивилизованных стран мира). Однако, принимая во внимание экономическую нестабильность в государстве, такую новацию можно отсрочить на определенное время. Главное сейчас — создать философию семейного врача. Нужно, чтобы с первого курса специалист формировался как врач ОПСМ, воспитывать в нем уважение к этой специальности и осознание того, что именно семейный врач — центральная фигура в системе здравоохранения. Он — распорядитель подушных средств, маршрута пациента, специалист, который может лечить подавляющее большинство больных (например, в Нидерландах 93% всех случаев лечения начинаются и заканчиваются в первичном звене, а в Украине — около 50%, да и то лишь в сельской местности). Тогда у выпускников медицинских вузов не будет снобизма в отношении к первичке. Правда, для этого должны быть созданы и соответствующие условия: надлежащее материально-техническое обеспечение амбулатории там, куда направляют молодого врача, предоставление санитарного транспорта, жилья и повышенной зарплаты. Это привлечет выпускников.
ВЗ Но нынешняя система оплаты труда в медицине, напротив, оставляет молодого специалиста ни с чем.
— Кроме обязательного уровня заработной платы, на первичке должна действовать четкая система разных надбавок и поощрений. В пилотных регионах уже внедряли подобную систему. Однако были учтены не все индикаторы. Надбавки должны быть и за объемы выполненной работы, и за качество. Семейным врачам необходимо доплачивать за отдаленность участков от районных больниц (это усложняет условия работы) и т. п. То есть спектр индикаторов стоит расширить, он должен быть гибким и понятным. К тому же нельзя сваливать все на семейного врача, нужно четко прописать, за что он отвечает. Эти требования должны быть реальными. Например, может ли семейный врач справиться с больным за 12 минут приема, определенных для обслуживания одного человека? Да, если ему будут помогать две медицинские сестры — это доказано опытом других стран (например, в Великобритании вообще отводится 5 минут на прием одного пациента, и семейные врачи ежедневно обслуживают до 40 больных). Скажете, у них другие условия работы? Так и я об этом.
ВЗ Разграничение первички и вторички порой порождает вражду между этими звеньями. Этого можно избежать?
— Если первичное звено должным образом финансировать, создать нормальные условия труда, обеспечить квалифицированными кадрами, тогда оно сможет решить множество вопросов профилактики и лечения пациентов без помощи вторичного уровня. В настоящее время население по старинке самонаправляется к узким специалистам, а вторичное звено лоббирует этот процесс, потому что им выгодно иметь большое количество кроватей, не используемых рационально, и получать средства на содержание узких специалистов, которые не всегда загружены. И это серьезная проблема. К тому же многие представители первичного звена еще не готовы работать по-новому и выступают за то, чтобы узкие специалисты входили в состав центров ПМСП. Недавно мы проводили семинар-совещание руководителей учреждений семейной медицины, и они единодушно выступили за жесткое разграничение первичного и вторичного звеньев. Врач семейной медицины должен работать самостоятельно, по стандартам и протоколам, где четко прописано, когда он должен направить пациента во вторичное звено, а когда — принимать решения самостоятельно. Возможно, такой подход приведет к уменьшению специалистов во вторичном звене, но это должно поспособствовать повышению качества их работы — они будут работать со сложными случаями, с тяжелыми больными. И семейный врач станет самостоятельнее, а его работа — более эффективной. Нравится это кому-то или нет — по такому правилу работает весь мир.
ВЗ Новые требования распространяются и на руководителей учреждений семейной медицины?
— Безусловно, ведь от них во многом зависит успех реформ. Руководители учреждений ПМСП должны быть не только патриотами отрасли, но и эффективными менеджерами (к этому будут побуждать изменения в здравоохранении, которые рано или поздно, но непременно наступят). Лучший вариант, если такие руководители еще и работали в свое время на первичке, тогда им легче войти в курс дел, они понимают, что именно «болит» семейным врачам, и лоббируют их интересы. Правда, для этого еще нужно иметь активную гражданскую позицию и не бояться отстаивать интересы своих работников и пациентов. Современный руководитель не имеет права прятать голову в песок, замалчивать о проблемах, чтобы угодить начальству. Сегодня от личности многое зависит, даже при тех скромных ресурсах, которыми мы располагаем, ведь их перераспределение происходит на местном уровне. Поэтому нужно добиваться прозрачности этого процесса, привлечения инвестиций, выполнения государственных и разработки региональных медицинских программ, способствующих решению проблем разных категорий больных. В управлении современным медучреждением должны сочетаться классическое администрирование и демократические инструменты — тогда возможно движение вперед. В конечном итоге у руководителей будет всегда поддержка со стороны Ассоциации семейной медицины, и они это осознают: последние выборы Председателя Ассоциации подтвердили, что семейным врачам небезразлично, кто возглавит их профессиональную организацию, какие решения она будет принимать и в действительности ли станет защитником их интересов.
ВЗ Может ли Ассоциация реально влиять на решение актуальных для отрасли проблем при нынешней «демократии» в медицине?
— Во-первых, мы можем (и действительно это делаем) донести информацию о реальном состоянии дел в отрасли высшим уровням власти — там должны знать о жизни первички не только из официальных отчетов, но и из первых уст. Ассоциация занимается разработкой медицинских протоколов, пытается согласовать те нюансы, которые порой возникают вследствие принятия даже правильных решений. Например, право пациента самостоятельно выбирать семейного врача ограничивается «привязкой» его к определенной территории — этот вопрос нужно регулировать, как и многие другие, которые задекларированы, но в реальных ситуациях не работают. Мы обновили структуру Ассоциации, она имеет самостоятельные отделы — финансовый, научный, образовательный, юридический, работы с врачами-практиками, с медсестрами. И понятно, чем мы будем заниматься: устанавливать обратную связь с местными органами власти, ведь далеко не все вопросы решаются на государственном уровне, и с учеными, в частности, относительно определения валидности индикаторов качества работы семейного врача, разработки комплексных методик на уровне семейной медицины — чтобы обеспечить более эффективное предоставление помощи в первичном звене. Со временем Ассоциация должна взять на себя функции лицензирования и аттестации врачей, МОЗ не должно этим заниматься, потому что такого нет нигде в мире. Уже сейчас добиваемся того, чтобы наши представители вошли в состав аттестационных комиссий при МОЗ и департаментах. Также должны активно заботиться об образовании семейных врачей, в частности последипломном, чтобы курсы повышения квалификации проводились не для галочки. Все эти вопросы должны перейти к компетенции Ассоциации, в том числе и юридическая защита прав семейных врачей. Они этого хотят — что подтвердил и последний съезд семейных врачей Украины, на который, правда, не смог приехать нынешний Министр здравоохранения. Не прозвучали на съезде и программные основополагающие доклады от руководителей департаментов МОЗ, курирующих работу первичного звена. Впрочем, построение национальной модели здравоохранения на принципах ПМСП — неизбежная реальность. И мы будем способствовать ее быстрейшему приближению.
Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
Точки зрения
Николай ГАЙДУЧЕНКО, Председатель Херсонской областной организации профсоюза работников здравоохранения УкраиныЕсли быть совсем откровенным, в начале процесса разделения ЦРБ и центров ПМСП возникало определенное напряжение и даже некоторые недоразумения между главными врачами, но впоследствии все признали — так будет лучше. Центры приобрели статус юридических лиц, получили лицензии на медицинскую практику, оформили необходимую документацию и печати, утвердили штатные расписания, провели работу с населением относительно приоритетности развития первичного звена. В коллективах созданы новые профсоюзные организации со статусом юридических лиц, чтобы стоять на страже интересов работников вновь созданных учреждений. Как говорится, собирались жить и работать по-новому. Никто не думал, что это лишь начало потрясений. Недавно областной профсоюз работников здравоохранения получил обращение от работников центров ПМСП Белозерского и Каланчакского районов с просьбой защитить их трудовые права в случае реорганизации учреждений здравоохранения путем присоединения центров ПМСП к ЦРБ, а также сохранить сеть учреждений здравоохранения, предоставляющих ПМП, как отдельные юридические лица. Ведь на официальном сайте Белозерского районного совета уже обнародован проект решения о таком присоединении. Тогда как расценить ответственность депутатов местных советов перед общественностью, в марте 2013 г. голосовавших за создание Белозерского центра ПМСП, а в январе 2014 г. — за создание Каланчакского центра ПМСП?
Не говорю уже о том, что такие решения ломают судьбы людей, — то предупреждают их об увольнении, то сокращают, то переводят на другие должности. Местная власть аргументирует свое решение тем, что таким способом более рационально будут использованы средства районного бюджета. Однако мы понимаем, что означает это более «рационально»: объединив учреждения, сократив определенные должности, можно сэкономить средства, но будут распределять эти и другие ресурсы опять по старой схеме — все на вторичную помощь, первичному звену достанутся жалкие остатки. Вот это и есть основная причина возвращения в прошлое. Но почему-то никто не считает потраченные на реорганизацию первички бюджетные средства, которые оказались выброшенными на ветер, а также те, которые опять нужно будет выделить на новую реорганизацию. Вот такая выходит экономия! Во всем мире первичному звену уделяют все больше внимания, мы же никак не можем привыкнуть, что это самый выгодный вариант организации предоставления медицинской помощи. К тому же реформами предусмотрено создать в Херсонской области три госпитальных округа, планируются мероприятия по децентрализации медицинской помощи, чему никоим образом не способствуют подобные решения. Зачем опять превращать первичку в «бесплатное дополнение», вместо того чтобы развивать ее в каждом населенном пункте? Никто не считается с конституционным запретом сокращать юридические учреждения в медицинской отрасли (в том числе и путем их объединения). Мы обратились за помощью к МОЗ Украины, и Департамент здравоохранения ОГА поддержал нас в этом. Миновал почти месяц, но ответа мы так и не получили. Неужели новая — старая тенденция набирает силы? Ведь в последнее время мы не слышим никаких предложений относительно реформирования первичного звена — оно продолжается, приостановлено или проходит в другом русле? Или же «низы» не посвящают в такие государственные тайны? Казалось, будто все уже стало на свои места по новому курсу реформ. Почему теперь опять все «кроят» первичку на свое усмотрение, в том числе и на усмотрение местных советов, которые будут выстраивать здравоохранение в рамках полученных субвенций и собственного понимания экономической выгоды?
Валентина ГРИЩУК, заведующая отделом экспертизы Житомирского областного информационно-аналитического центра медицинской статистики, областной внештатный специалист по специальности «Организация и управление охраной здоровья»В настоящее время много дискутируют по вопросу целесообразности существования центров ПМСП и их статуса. Прежде чем начать этот процесс в Украине, изучали мировой опыт: единой структурной модели ПМСП в мире не существует. Среди разных вариантов распространенными являются центры ПМСП — во многих странах они называются поликлиниками ПМСП.
Этим путем пошли и в Украине, с целью разделить уровни предоставления медицинской помощи, в том числе в части финансирования, соответственно увеличив его для первичного звена. Наконец это удалось. Здесь и начались «дебаты» между главными врачами ЦРБ относительно того, какую часть выделить на первичку. По рекомендациям экспертов она должна была составить до 30%, в пилотных регионах достигла 22-24%, а в некоторых районах нашей области руководители центров ПМСП добились 35%! И это правильно. Сетование некоторых главврачей ЦРБ на то, что, мол, центры ПМСП «съедают» из районного бюджета много денег, мягко говоря, удивляют. Давайте будем откровенными: средств на здравоохранение не хватает в целом (и на первичное, и на вторичное звено) независимо от того, создан центр ПМСП или нет. Отрасль хронически недофинансируется. Поэтому руководителям нужно внимательно присмотреться — где и на чем экономить. И вместо того чтобы сетовать на центры ПМСП как на избыточную административную структуру — проанализировать структуру своих учреждений и не «раздувать» ее там, где нет безотлагательной потребности. С образованием центров ПМСП мы анализировали ситуацию с так называемым увеличением штатов. Например, раньше существовала должность заместителя главного врача ЦРБ по медицинскому обслуживанию населения, с образованием центра ПМСП ее нужно сократить, а эти обязанности будет выполнять главврач ЦРБ. В каждом конкретном районе стоит проанализировать штатные расписания. Меня, например, удивляет существование 0,5 ставки руководителя учреждения, заведующего отделением — это нонсенс! Если же власть малонаселенных районов не может финансово обеспечить медицину на своей территории, то им нужно объединяться и создавать общие центры ПМСП (к примеру, один на два района). Так или иначе, центры уже созданы, они получили лицензию на медицинскую практику, а кое-где и на использование наркотических средств, коллективы сформированы, и они работают. Более того, сегодня три центра ПМСП нашей области уже аккредитованы, и вывод экспертов об их работе позитивен. То есть снижения качества предоставления медицинской помощи не наблюдается. Напротив, начали ремонтировать помещения врачебных амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) и фельдшерских пунктов (ФП). В конечном итоге нужно спросить и врачей первички, и население: стало лучше или хуже?
Кстати, мы пытаемся максимально приспособить реформы к отечественным реалиям. В частности за рубежом в составе центров ПМСП нет ФАП. Мы же их оставили и не собираемся ликвидировать одним росчерком пера. Должна пройти их взвешенная и постепенная реорганизация, равно как и реорганизация специализированной медицинской помощи, ведь мы продолжаем сегодня содержать в районных больницах высокозатратные и малоэффективные отделения с незначительным потоком пациентов. То есть к любым переменам нужно подходить взвешенно. Возвращение же центров ПМСП в ЦРБ приведет к новым расходам — на изменение лицензии, перевод работников и т. п. Я считаю, что руководители, выступающие за такое возвращение, живут одним днем и не думают о том, что с 2016 г. вторичную сеть будет финансировать областной бюджет, а первичную — районный. То есть финансовые потоки все равно будут разделены. Зачем же ломать то, что уже построено? К тому же объективные выводы по эффективности работы центров ПМСП можно сделать, по меньшей мере, лет через пять. Несамостоятельность ПМСП привела к тому, что в настоящий момент фактически никто не отвечает за здоровье людей. А если первичка получит надлежащее финансирование, у семейного врача будет заработная плата, заинтересующая его прежде всего в здоровых пациентах, он станет работать на профилактику — и мы сэкономим значительные средства на специализированную медпомощь. Это и есть реальная экономия, а не обманная, когда в погоне за копейкой теряем миллионы.
